Анестезия и интенсивная терапия в амбулаторной хирургии (стоматологии, офтальмологии и др.) Проф., академик РАЕН И.П.Назаров Красноярский государственный медицинский университет 2010 г

Проведение хирургических вмешательств в амбулаторных условиях имеет ряд преимуществ: укорачивается время пребывания больного в лечебном учреждении, больной не подвергается воздействию госпитальной инфекции, уменьшаются расходы на лечение. Однако расширение показаний к амбулаторным операциям требует наличия анестезиологической службы, гарантии безопасности операции и анестезии, проведения специальных организационных мероприятий.

При создании центра амбулаторной хирургии необходимо определить: 1.Перечень хирургических вмешательств, выполняемых в данном учреждении; 2.Перечень обязательных предоперационных исследований; 3.Контенгент больных по степени хирургического и анестезиологического риска, допускаемый к амбулаторным операциям; 4.Перечень и образцы необходимой медицинской документации (амбулаторные и наркозные карты, листок опроса амбулаторного больного, инструкция для амбулаторного больного и др.).

Регламент работы определяется хирургами и анестезиологами, согласовывается с администрацией и закрепляется приказом руководителя центра амбулаторной хирургии.

В центре амбулаторной хирургии необходимо организовать отдельный операционный блок, в который включают: приемный кабинет, где больной переодевается, а медицинская сестра проверяет документацию и данные обследования;

анестезиологический кабинет, где анестезиолог проводит дооперационное обследование больного и делает окончательное заключение о возможности операции, её сроках; предоперационная и операционная с обычными функциями и оснащением, хирургической и анестезиологической аппаратурой и инструментарием; палату послеоперационного наблюдения, имеющую постоянный пост анестезиста, где больной остается после операции и анестезии не менее часа.

Отбор больных для хирургических операций в амбулаторных условиях и предоперационное обследование являются важнейшими условиями безопасности амбулаторной помощи. В амбулаторном центре хирургии выполняют операции, имеющие минимальный процент операционных и послеоперационных осложнений; операции, не связанные со вскрытием грудной и брюшной полостей; операции, не требующие длительного времени (не более 1 часа).

При отсутствии противопоказаний и допустимом объеме амбулаторной операции можно оперировать и анестезировать больных практически в любом возрасте. Конкретный перечень операций и методов обезболивания должен учитывать профиль учреждения, условия работы, квалификацию хирургов и анестезиологов.

При отборе больных обязательно учитывают противопоказания к общему обезболиванию в амбулаторных условиях. К ним относятся: состояние алкогольного опьянения; прием пищи менее чем за 12 часов до анестезии; наличие выраженных нарушений гемодинамики, газообмена, функции паренхиматозных органов, повышенного внутричерепного давления.

Наркоз противопоказан пациентам с пороками сердца, гипертонической болезнью П-Ш ст., ИБС и перенесенным инфарктом, с нарушениями сердечного ритма, острыми и хроническими воспалительными процессами дыхательных путей, бронхиальной астмой, миастенией, сахарным диабетом, тиреотоксикозом, феохромоцитомой, надпочечниковой недостаточностью, с заболеваниями нервной и психической сферы органического характера, с любыми проявлениями аллергии,

Анестезиолог обследует больного по общепринятым правилам, собирает подробный анамнез, заполняет листок опроса амбулаторного больного, проводит клиническое обследование. Пациент должен пройти обязательные исследования: анализ крови с подсчетом количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов; показатель гематокрита, время кровотечения и свертываемость крови, протромбиновый индекс, анализ мочи, рентгеноскопию или рентгенографию грудной клетки, ЭКГ. При необходимости проводятся дополнительные клинические и биохимические исследования, консультации узких специалистов.

Важно обеспечить инструктаж больного и его родственников о правилах поведения и мероприятиях в предоперационном и послеоперационном периодах, снабдить их печатной информацией (инструкция). Особое внимание следует обратить пациентов или родственников на симптомы, указанные в инструкции, при появлении которых следует немедленно обратиться к врачу или вызвать скорую помощь.

Сфера деятельности анестезиолога в амбулаторных условиях достаточно широка. Он проводит анестезии при многих видах стоматологических вмешательств; при всех травматичных и болезненных обследованиях и перевязках; в стоматологии, общей хирургии, офтальмологии, проктологии, травматологии, гинекологии, урологии, пластической хирургии, разнообразных диагностических эндоскопических исследованиях, биопсии, электрокоагуляции полипов и кандилом, диагностическом выскабливании и других манипуляциях..

Анестезиолог, работающий в амбулаторной практике, должен быть специалистом высокой квалификации, прошедший специализацию и имеющий стаж практической работы в различных разделах анестезиологии и реаниматологии. В амбулаторной практике анестезиолог не имеет права недооценивать опасность ургентной анестезии и пренебрегать комплексом необходимых обследований, необходимостью мониторного контроля, полной готовностью к немедленным действиям в случае возникновения осложнений

Нельзя осуществлять анестезию без необходимого современного оборудования, оснащения и медикаментов. Необходимо иметь: наркозный аппарат с приставкой для ручной или автоматической ИВЛ, монитор для наблюдения за работой сердца, центральной и периферической гемодинамикой, дефибрилятор, электроотсос, электрокардиостимулятор, тонометр для измерения артериального давления, аппарат для измерения ЦВД, балоны с кислородом, снабженные редукторами высокого давления, балоны с закисью азота, набор анестезиологического инструментария (ларингоскоп, маски, катетеры, воздуховоды и др.), стерильные шприцы, системы и препараты для инфузионной терапии, набор медикаментов для проведения анестезии, интенсивной терапии и реанимации, лечения возникших осложнений.

В набор экстренной помощи должны входить все препараты, предусмотренные для этих случаев в стационарах (глюкокортикоиды, адреномиметики, антигистаминные, ганглио- и адренолитики, холинолитики и др.). Необходимо предусмотреть методики и средства для дезинфекции наркозно- дыхательной аппаратуры, кварцевания помещения. Вне зависимости от сложности анестезиологического пособия обязательным является наличие врача- анестезиолога и сестры-анестезистки.

С целью премедикации нежелательно применять препараты, действующие дольше, чем пациент будет находиться в отделении амбулаторной хирургии. Эффект премедикации в определенной мере зависит от взаимопонимания, установившегося между больным и анестезиологом. Считается обязательным для премедикации использовать атропин в общепринятых дозах. При неспокойном поведении больного можно пользоваться небольшими дозами бензодиазепинов (седуксен или реланиум в дозе 5-10мг).

Наркотические анальгетики, антигистаминные, нейроплегические препараты в обычных дозах можно вводить при условии наблюдения за больным в посленаркозной палате в течение 2-4 часов. При определенных условиях, особенно у больных «повышенного риска», могут применяться и другие препараты для премедикации (адреноганглиолитики, клофелин, даларгин).

Большинство амбулаторных операций может быть выполнено под местной анестезией. Этот вид анестезии имеет ряд преимуществ: легкость и простота выполнения, отсутствие необходимости в тщательной подготовке больного и в сложной аппаратуре для наркоза, меньшая, чем при общей анестезии, опасность тяжелых и летальных осложнений, меньшая выраженность болевых ощущений после окончания операции, возможность выписки из амбулатории сразу после операции.

Однако местной анестезии свойственны и недостатки: длительность выполнения анестезии и травматичность для психики больного, малая эффективность метода в условиях гнойно- воспалительных процессов, возможность распространения инфекции, отсутствие мышечной релаксации, значительная частота аллергических реакций на местные анестетики и развития сердечно-сосудистого коллапса. Некоторые виды проводниковой анестезии (перидуральная, спиномозговая, пресакральная ) в амбулаторных условиях выполнять нельзя, ввиду опасности тяжелых интра- и послеоперационных осложнений.

Применение общего обезболивания в амбулаторной практике показано при операциях у детей, больных с повышенной возбудимостью нервной системы, при невозможности выполнения операции под местной анестезией из-за её травматичности или аллергических реакций на местные анестетики, наличии гнойно-воспалительного процесса в области операционного поля.

Обязательным условием общей анестезии в амбулаторных условиях является строжайшее соблюдение всех условий безопасности, указанных выше. В связи с важностью немедленного в/в введения лекарственных препаратов при развившихся осложнениях операции и анестезии, всегда необходимо перед началом обезболивания наладить внутривенную капельную инфузию или использовать иглу для многократных разовых инъекций.

БЕРЕГИТЕ ЖИЗНЬ БОЛЬНЫХ !