Диетологическая служба Российской Федерации: вопросы стандартизации и персонализации лечебного питания В.А.Тутельян Профильная комиссия по диетологии Экспертного Совета в сфере здравоохранения Минздрава России Москва, 22 ноября 2012г.

ПРИОРИТЕТ – профилактика!

Парламентские слушанья: «Законодательное обеспечение государственной политики в области детского, лечебного и профилактического питания «Законодательное обеспечение государственной политики в области детского, лечебного и профилактического питания» Комитет государственной думы по охране здоровья 15 ноября 2012

ожирения Питание избыточное по калорийности и дефицитное по витаминам и микроэлементам приводит к росту ожирения среди взрослых (до 23%) и детей (до 7%) и снижению адаптационного потенциала большинства населения России гг Нарушения в питании населения России, гг. (результаты ежегодных обследования человек) жирожирениевитамин С

Основные нарушения в питании населения России - превышение калорийности рациона уровня энерготрат, избыточная масса тела и ожирения среди детского (до 20%) и взрослого (более 55%) населения; - избыточное потребление жира – более 35% калорийности; - избыточное потребление добавленного сахара – более 13%; - избыточное потребление поваренной соли – около 70% взрослого населения потребляют более 8 г поваренной соли - недостаточное потребление фруктов (менее 100 г в день без учета соков и нектаров) и овощей ( около 200г в день) для населения в целом; - недостаточная распространенность грудного вскармливания (около 50% детей до 6 месяцев) - недостаточное потребление минеральных веществ: дефицит йода (у 70% населения), железа (у 20-30% женщин детородного возраста); кальция и др. - недостаточное потребление большинства витаминов группы В (33- 70% взрослых и 60% детей; витамина С - у 12% взрослых и 8% детей, витамина Е у 10% взрослых и 30% детей; каратиноидов у большинства детей и взрослых (74-90%)

Сердечно-сосудистые Ожирение Сахарный диабет Остеопороз Подагра Онкологические образ жизни Здоровый Здоровый образ жизни Болезни Нарушения питания 30-50% причин заболеваний Здоровье

Распространенность ожирения в различных регионах России

Взаимосвязь потребления жира (г/день на человека) и смертности (на населения) от болезней системы кровообращения в субъектах Российской Федерации Взаимосвязь потребления жира (г/день на человека) и смертности (на населения) от новообразований в субъектах Российской Федерации

Медицина ХХI века – 4 П П П рофилактическая П П редсказательная П П ерсонализированная П П ри участии пациента

Нутриом – необходимые химические вещества – >170 Пищевые продукты и блюда (бесконечность)

2000 ккал/сут К концу ХХ столетия энерготраты человека снизились до уровня 2000 ккал/сут. Это привело к уменьшению роли пищи как источника энергии

3000 ккал/сут Объем пищи, обеспечивающий энерготраты на уровне 3000 ккал/сут и более позволял обеспечивать физиологические потребности человека в пищевых в-вах и БАВ. Необходимость потребления более низких объемов пищи приводит к все возрастающему дефициту микронутриентов и минорных БАВ

Выход из дилеммы - ПИЩА XXI ВЕКА

Более чем в 100 городах России открыты и функционируют 502 Центра здоровья для взрослых и более 193 Центров здоровья для детей В центрах здоровья любой гражданин России может бесплатно получить рекомендации по поводу здорового образа жизни и отказу от вредных привычек, ему помогут подобрать диету, узнать, как правильно двигаться или бросить курить. Многопрофильные специалисты ответят на вопросы, проведут тестирование и дадут рекомендации.

Трансляция инновационных технологий в области нутрициологии и диетологии ФГБУ «НИИ питания» РАМН Федеральный КДЦ «Здоровое питание» Профильная комиссия по диетологии ЭС Минздрава России Минздрав России РАМН КДЦ «Здоровое питание» СЗФО КДЦ «Здоровое питание» ЮФО КДЦ «Здоровое питание» ПФО КДЦ «Здоровое питание» УФО КДЦ «Здоровое питание» СКФО КДЦ «Здоровое питание» СФО КДЦ «Здоровое питание» ДВФО Центры здоровья для взрослых 83 субъекта федерации Главные диетологи 83 субъектов федерации Главный диетолог СЗФО Главный диетолог ЮФО Главный диетолог ПФО Главный диетолог ДВФО Главный диетолог УФО Главный диетолог СКФО Главный диетолог СФО Центры здоровья для детей Интернет порталЦентр телемедицины Потоки информации информация, консультации, обучение отчетность Протокол обследования и наблюдения Алгоритм корректировки нарушений питания

Ген FTO (fat mass and obesity associated – Fatso) ассоциирует с жировой массой тела и ожирением Экспрессия проявляется в тканях плода и взрослого человека Особенно высока экспрессия в гипоталамусе и поджелудочной железе Обеспечивает синтез фермента осуществляющего окислительное деметилирование ДНК Рекомбинантный FTO-белок катализирует деметилирование 3-метилтимедина Обратная корреляция с экспрессий галанина – пептида, стимулирующего потребление пищи Предсказание рисков

Исследования полиморфизма FTO в европейских странах - более человек Масса тела обследованных: Гетерозиготный аллель - + 1,2 кг Гомозиготный аллель (16% популяции) кг, распространенность ожирения в 1,67 раза выше чем в популяции без мутаций

Изучение полиморфизма Изучение полиморфизма rs гена метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR, rs Хромосома: 1; локус: 1p36.3 Метод- ПЦР рестрикция , 3, 5 - С/С; 2, 4- С/Т. 33 Обследовано – 33 ребенка с избыточной массой тела Генотипы : 13 Исходный С/С – Гетерозиготный С/Т - 20 Гомозиготный Т/Т аллель не выявлен. И.Я.Конь, Е.Ю,Сорокина, А.К.Батурин, 2009

Полиморфизм генов метилтетрагидрофалатредуктазы и метилтетрагидрофалатдегидрогеназы связан с: увеличением риска формирования дефекта нервной трубки, уровня гомоцистеина (риск развиятия сердечно-сосудисты х заболевани й) риска развити я остеопороза снижением снижением Риска развития рака толстой кишки Хорошее питание «скрывает» генетические мутации

Персонализированная диетология 3-уровневая диагностика нарушений пищевого статуса 702 Используется в 702 центрах здоровья Минздрава России Профиль потребления пищевых продуктов Персонализированная коррекция питания Профиль потребления пищевых веществ хлебопродуктыкартофельовощифруктысахармясорыбамолокояйцожир живжир раст Рекомендуемый уровень потребность норма Белок Белок животный Жир Нас жир ПНЖК N_3 N_6 Углеводы Пищ волокна Ca Fe K B1 B2 B6 C PP Метаболом сыворотки крови До После диетической коррекции 30

Персонализация стандартной диетотерапии ЦЕЛИСРЕДСТВА СтандартизацияСтандартные диеты: алиментарное шунтирование за счет изменения химического состава рациона и способа кулинарной обработки продуктов Персонализация Диетические продукты Смеси энтерального питания БАД

Стандарты медицинской помощи Стандарты лечебного питания - разрабатываются с целью оптимизации лечебного и профилактического питания - определяют гарантированный перечень диетологических мероприятий, подлежащих выполнению в ЛПУ Региональные стандарты лечебного питания

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно- профилактических учреждениях Российской Федерации»

Стандартные диеты Общая характеристика БелкиЖиры Углевод ы Ккал ОВД Основной вариант стандартной диеты ЩД Вариант диеты с механическим и химическим щажением ВБД Вариант диеты с повышенным количеством белка НБД Вариант диеты с пониженным количеством белка НКД Вариант диеты с пониженной калорийностью ВБД (т) Вариант высокобелковой диеты с повышенной калорийностью

пищевые ингредиенты, применяемые в качестве компонента приготовления готовых блюд для диетического (лечебного и профилактического) питания ( в т.ч. смеси белковые композитные сухие, ГОСТ Р , составляющие 20-50% белка диеты и др.) продукты диетического ( лечебного) питания, полученные путем модификации традиционных пищевых продуктов специализированные продукты, употребляемые взамен отдельного приема пищи или рациона в целом (в т.ч.смеси энтерального питания ) Арсенал продуктов лечебного питания традиционные пищевые продукты специализированные продукты БАД

Медицинские организации профилактического направления Диагностика алиментарно- зависимых заболеваний Предсказательно- прогностическое обследование + функциональные продукты + витамино-минеральные комплексы, про- и пребиотики, ПНЖК n3, ПВ, БАВ + функциональные продукты + продукты диетического (лечебного) питания + витамино-минеральные комплексы, про- и пребиотики, ПНЖК n3, ПВ, БАВ + витамино-минеральные комплексы + про- и пребиотики Поликлиники, Центры здоровья Кабинет врача-диетолога, врачи центров здоровья Специальная диета Приказ МЗ РФ 330 от г. Персонифицированная диета Образовательные программы по лечебному питанию Врачи-терапевты, педиатры, общей практики (семейные врачи) Стандартная диета Приказ МЗ РФ 330 от г. Диагностика нарушений пищевого статуса Центры диетологии Консультативно- диагностические отделения

Стационар терапевтического профиля Диагностика ЛечениеВосстановительный период Поступление + витамино- минеральные комплексы + пищевые ингредиенты + продукты диетического (лечебного) питания + энтеральное питание + витамино-минеральные комплексы, про- и пребиотики + продукты диетического (лечебного) питания + витамино- минеральные комплексы, про- и пребиотики, ПНЖК n3, ПВ, БАВ + витамино- минеральные комплексы, + про- и пребиотики фармакотерапия химиотерапия Стандартная диета Приказ МЗ РФ 330 от г. Поликлиника, санаторий и др. Специализированное отделение Приемное отделение физиотерапия, ЛФК симптоматическая фармакотерапия Специальная диета Приказ МЗ РФ 330 от г. Персонифицированная диета Образовательные программы по лечебному питанию

Стационар хирургического профиля Предоперационный период Послеоперационный период Восстановительный период Поступление + витамино- минеральные комплексы + парентеральное питание + энтеральное питание + пищевые ингредиенты + витамино-минеральные комплексы + про- и пребиотики + продукты диетического (лечебного) питания + витамино-минеральные комплексы, про- и пре- биотики, ПНЖК n3, ПВ, БАВ + энтеральное питание + витамино- минеральные комплексы, + про- и пребиотики фармакотерапия, физиотерапия, ЛФК Оперативное вмешательство симптоматическая фармакотерапия Стандартная диета Приказ МЗ РФ 330 от г. Специальная диета Приказ МЗ РФ 330 от г. Персональная диета Образовательные программы по лечебному питанию

Неотложные меры по совершенствованию организации лечебного питания на уровне Минздрава РФ -предусмотреть включение в стандарты оказания медицинской помощи при различных заболеваниях и патологических состояниях применение специализированных пищевых продуктов диетического (лечебного и профилактического) питания, в том числе смесей композитных белковых сухих, продуктов энтерального питания, БАД к пище, витаминно- минеральных комплексов. - предусмотреть внедрение в учреждениях здравоохранения РФ автоматизированных программ по организации лечебного питания - обеспечить адекватное финансирование лечебного питания в условиях стандартизации медицинской помощи

Неотложные меры по совершенствованию подготовки кадров в области лечебного питания (Министерство образования и науки РФ) Необходимо внести изменения в государственный образовательный стандарт, касающийся: совершенствования подготовки врачей- диетологов; создания кафедр нутрициологии и диетологии в медицинских ВУЗах РФ; введения и расширения учебных часов по диетологии на 3-6 курсах лечебных, педиатрических, стоматологических, медико- профилактических факультетов.

Неотложные меры по совершенствованию продовольственной базы (Минсельхоз России, РАСХН) Совершенствовать работу по созданию и разработке: традиционных пищевых продуктов, произведенных из продовольственного сырья, полученного с использованием биотехнологии; продуктов функционального назначения, обеспечивающих восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений; продуктов диетического (лечебного и профилактического) питания, полученных путем технологической или химической модификации традиционных пищевых продуктов

Минздрав России Федеральный научный центр (НИИ питания РАМН) Региональный центр лечебного и профилактическ ого питания Специализиро ванные диетологическ ие стационары Кабинет врача- диетолога Поликлиника (Врач общей практики) ФАП, медпункты предприятий (фельдшер, м/с) Центральн ый ФО Северо- западный ФО Южный ФО Приволжский ФО Уральский ФО Сибирский ФО Дальне- восточный ФО Нутритест-ИП 1 Нутритест-ИП 2 Нутритест-ИП 3 Нутрикор-ИП 1 Нутрикор-ИП 2 Нутрикор-ИП 3 РЦЛПП ЦФО РЦЛПП СЗФО РЦЛПП ЮФО РЦЛПП ПФО РЦЛПП УФО РЦЛПП СФО РЦЛПП ДФО Поликлиники областных больниц Поликлиники районные ФАП, медпункты Поликлиники областных больниц Поликлиники районные ФАП, медпункты Поликлиники областных больниц Поликлиники районные ФАП, медпункты Поликлиники областных больниц Поликлиники районные ФАП, медпункты Поликлиники областных больниц Поликлиники районные ФАП, медпункты Поликлиники областных больниц Поликлиники районные ФАП, медпункты Поликлиники областных больниц Поликлиники районные ФАП, медпункты ПМГМУ, РГМУ Санкт- Петербург. ГМУ Ростовский ГМУ Нижегородская ГМА Тюменская ГМА Новосибирская ГМУ Дальневост. ГМУ Высокотехнол огичная Доврачебная Федеральный научный центр Северо- Кавказский ФО ВГМУ РЦЛПП ЦФО Поликлиники областных больниц Поликлиники районные ФАП, медпункты ПМГМУ, РГМУВГМУ Санкт- Петербург. ГМУ ПМГМУ, РГМУВГМУ Ростовский ГМУ Санкт- Петербург. ГМУ ПМГМУ, РГМУВГМУ Нижегородская ГМА Ростовский ГМУ Санкт- Петербург. ГМУ ПМГМУ, РГМУВГМУ Тюменская ГМА Нижегородская ГМА Ростовский ГМУ Санкт- Петербург. ГМУ ПМГМУ, РГМУВГМУ Новосибирская ГМУ Тюменская ГМА Нижегородская ГМА Ростовский ГМУ Санкт- Петербург. ГМУ ПМГМУ, РГМУВГМУ Дальневост. ГМУ Новосибирская ГМУ Тюменская ГМА Нижегородская ГМА Ростовский ГМУ Санкт- Петербург. ГМУ ПМГМУ, РГМУВГМУ Дальневост ГМУ Новосибирская ГМУ Тюменская ГМА Нижегородская ГМА Ростовский ГМУ Санкт- Петербург. ГМУ ПМГМУ, РГМУВГМУ РЦЛПП ЦФО РЦЛПП ЦФО РЦЛПП СЗФО РЦЛПП ЦФО РЦЛПП ЦФО РЦЛПП ЮФО РЦЛПП СЗФО РЦЛПП ЦФО РЦЛПП ЦФО РЦЛПП ПФО РЦЛПП ЮФО РЦЛПП СЗФО РЦЛПП ЦФО РЦЛПП ЦФО РЦЛПП УФО РЦЛПП ПФО РЦЛПП ЮФО РЦЛПП СЗФО РЦЛПП ЦФО РЦЛПП ЦФО РЦЛПП СФО РЦЛПП УФО РЦЛПП ПФО РЦЛПП ЮФО РЦЛПП СЗФО РЦЛПП ЦФО РЦЛПП ЦФО РЦЛПП ДФО РЦЛПП СФО РЦЛПП УФО РЦЛПП ПФО РЦЛПП ЮФО РЦЛПП СЗФО РЦЛПП ЦФО РЦЛПП ЦФО Поликлиники областных больниц Поликлиники районные ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты

Спасибо за внимание