Патология системы крови. Эритроцитозы. Анемии.

1. Этиология и патогенез эритроцитозов. 2. Классификация анемий по патогенетическому принципу. 3. Постгеморрагические анемии. Этиология, патогенез, гематологический синдром. Гемодинамические нарушения и компенсаторные явления при острой кровопотере. Роль эритропоэтина в регуляции эритропоэза. 4. Гемолитические анемии. Этиология, патогенез. Наследственные и приобретенные гемолитические анемии. 5. Дизэритропоэтические анемии. В12 и фолиеводефицитные анемии. Этиология, патогенез, гематологический синдром. 6 Апластические анемии. Этиология, патогенез, гематологический синдром. 7. Железодефицитные анемии. Этиология, патогенез, гематологический синдром.

Эритроцитоз Первичный (самостоятельные формы) Вторичный (симптомы других болезней) 1.Эритремия (истинная полицитемия болезнь Вакеза) 2. Наследственные 1.Абсолютные 2.Относительные: гемоконцентрационные (гиповолемические); перераспределительные

Причина образования эритропоэтина. Наиболее часто к этому приводят: Общая хроническая гипоксия любого генеза. Гипоксия стимулирует продукцию эритропоэтина эритроцитоз обязательный симптом экзогенной и эндогенной гипоксии. При гипоксии эритроцитоз носит адаптивный характер. Локальная ишемия почки (обеих почек), реже печени, селезенки (при кистах, отеке, стенозе артерии). Опухолевый рост, сопровождающийся продукцией эритропоэтина (новообразования почки, печени, селезенки). Проявления в периферической крови: числа эритроцитов и их предшественников ретикулоцитов. В отличие от эритремии, эритроцитозы обычно не сопровождаются тромбоцитозом и лейкоцитозом!!

Характеризуются увеличением количества эритроцитов в единице объема крови без активации их продукции в костном мозге и без повышения их абсолютного числа в крови. Наиболее частыми причинами развития являются: Снижение объема плазмы крови (гемоконцентрация) при потере организмом жидкости (диарея, рвота, плазморрагия) развитие полицитемической гиповолемии; Выброс в циркулирующую кровь эритроцитов из депо (при стресс-реакции, острой гипоксии, гиперкатехоламинемии) с развитием полицитемической гиперволемии.

Анемия уменьшение общего количества НЬ, что сопровождается снижением концентрации НЬ в единице объёма крови (за исключением острой кровопотери). Анемия всегда симптом какого-либо конкретного заболевания

КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИИ: Происхождение: первичные (наследственные) и вторичные (приобретённые). Патогенез: постгеморрагические, гемолитические и дизэритропоэтические. Тип кроветворения: нормобластные и мегалобластные. Регенераторная способность эритроидного ростка: регенераторные, гиперрегенераторные, гипорегенераторные, арегенераторные, апластические. Размер эритроцитов: нормоцитарные, микроцитарные, макроцитарные, мегалоцитарные. Острота развития: острые и хронические

I ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ АНЕМИИ - развиться в результате острого или хронического кровотечения. периоды 1.Рефлекторный Количество эритроцитов и Нв, цветной показатель, ретикулоциты близко к норме 2.Гидремический (1-2 суток) эритропения. цветной показатель и ретикулоциты около нормы с тенденцией к снижению 3. Регенераторный (костномозговой) 5-7 суток цветной показатель менее 1, Нв и эритроциты уменьшены. Полное востановление на сутки

Хронические постгеморрагические анемии Причины: длительные, повторяющиеся кровотечения в результате нарушения целостности стенок сосудов (например, при инфильтрации в них опухолевых клеток, экстрамедуллярном кроветворении, выраженной венозной гиперемии, язвенных процессах в ЖКТ, коже, слизистых оболочках), эндокринопатий и расстройств гемостаза (например, при нарушении сосудистого, тромбоцитарнорного или коагуляционного механизмов у пациентов с геморрагическими диатезами).

Поступление(красное мясо, бобы, фасоль, салаты, шпинат) Стабилизация Fe+++ желудочным соком Восстановление Fe+++ в Fe++ в двенадцатиперстной кишке(участвует В 3 интегрин, мобилферритин, параферритин) Перенос в энтероцит при помощи белка транспортера Кровь-Fe+++связывается с трансферрином. Железо запасов Ферритин(комплекс Fe+++ и белка апоферритина) Гемосидерин(фагоцитирующих макрофагах, паренхиматозных клетках)

Треть населения земли имеет дефицит железа 2 млрд- за счет недоедания Женщины чаще мужчин. Дети, подростки, чаще взрослых. Поступление и всасывание У мужчин-18мг с пищей, а всасывается 1-1,5мг. Женщины-12-15мг, а всасывается 1,3мг.

Этиология: Дефицит железа в пище(алиментарный фактор) Нарушение транспорта и всасывания железа Повышенная потребность организма в железе(подростки и беременные) Хронические кровопотери

1) Скрытый дефицит железа с повышенной абсорбцией в кишечнике при нормальной картине крови. 2) Латентный дефицит железа с уменьшением ферретипа крови,повышением протопорфирина в эритроцитах и снижение насыщения трансферрина железа. 3) Устоявшийся дефицит железа. Гипохромная микроцитарная анемия. 4) Выраженный дефицит железа. Гипорегенераторная анемия.

Снижение содержание железа в сыворотки крови, костном мозге, депо Снижается синтез гемоглобина Гипохромная анемия Трофические расстройства в тканях Сухость и вялость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, атрофия слизистой языка, извращение вкуса, мышечная слабость Картина крови Эритропения, сидеропения, гипохромия эритроцитов, пойкилоцитоз, анизоцитоз, лейкопения.

В зависимости от происхождения делят на две группы : Обусловленные нарушением эритропоэза в связи с преимущественным повреждением стволовых клеток: гипо- и апластические анемии. Обусловленные нарушением эритропоэза в связи с преимущественным повреждением клеток- предшественников миелопоэза и/ или эритропоэтинчувствительных клеток : - вследствие нарушения синтеза нуклеиновых кислот эритроплазмоцитов (мегалобластические): витамин В 12 и/или фолиево-дефицитные анемии (болезнь Аддисона–Бирмера); - в результате нарушения синтеза гема (железодефицитные анемии); - вследствие нарушения синтеза глобина: талассемии; серповидно- клеточная анемия.

Обмен витамина В 12 Поступление с пищей животного происхождения желудок-витамин в 12, связывается с R-протеином в двенадцатиперстной кишке расщепление трипсином витамин В 12 в щелочной среде, связывается с внутренним фактором Рецептор кубулин+комплекс кобаламин-внутренний фактор Всасывание витамина В 12 В крови связывается с транскобаламином

метилкобаламин Фолиева кислота в тетрагидрофолиевую Диоксиуридинмонофосфат в деокситимидинмонофосфат аденозонкобаламин «работает» на сукцинил-коэнзим А, являющегося протетической группой фермента метилмалонилкоэнзим А мутазы-децицит которого ведет к накоплению метилмалоната и пропионата избыток аномальных жирных кислот в липидах, входящих в состав нервных структур Предшественник ДНК Деструкция нервной ткани

I. Недостаточность витамина В12 Нарушение поступления витамина в организм (недостаток витамина в пище, суровая вегетарианская диета); Нарушение всасывания (дефицит-внутреннего фактора: пернициозная ане­мия, гастрэктомия, состояния малабсорбции, патология подвздошной кишки: лимфомы, системный склероз, илеиты и резекция); Избыточное поглощение витамина паразитами (дифиллоботриоз, избыточ­ное размножение бактерий в слепых петлях и дивертикулах толстого кишеч­ника); Повышенное потребление витамина при беременности, гипертироидизме и диссеминированном раке. Нарушение транспорта витамина В12, в силу наследственно-обусловленного отсутствия белка- транскобаламина. Нарушение усвоения витамина В12 костным мозгом (метастазы рака в кост­ный мозг, лейкозы, лучевая болезнь, нарушение усвоения витамина В12 эссенциальной природы). II. Недостаточность фолиевой кислоты Нарушение поступления фолатов в организм (алиментарного происхождения у детей, алкоголизм); Нарушение всасывания (состояния малабсорбции, заболевания тонкого ки­шечника, резекция тощей кишки, где всасываются фолаты, антиконвульсанты и оральные контрацептивы); Повышенная потребность (беременность, детский возраст, диссеминированный рак); Блок использования фолатов лекарственными антагонистами (антиметаболи­тами); Целиакия (спру, глютенова энтеропатия, опухоли тонкого кишечника, лимфоматоз кишечника, хронические энтероколиты, сопровождающиеся упор­ной диареей).

Мегалобластическая анемия Глоссит Хантера Фуникулярный миелоз Картина крови Макроцитарная, гиперхромная, гипорегенеративная, мегалобластическая, тельца Жолли, кольца Кебота, макроцитоз, базофильная пунтктация эритроцитов, лейкопения, гиперсегментированные нейтрофилы, тромбоцитопении Лечение Парентеральное введение витамина В 12

Аутоиммунное заболевание Антитела: 1тип-блокирующие, блокируют связанный витамин В 12 с внутренним фактором. 2тип-нарушают связывание комплекса витамина В 12- внутренний фактор с его специфическим рецептором. 3тип-против микроворсинок каналикулярной системы париетальных клеток.

Лабораторные признаки Гиперхромная, макро-мегалоцитарная, гипо-арегенераторная. Периферическая кровь Макроцитоз, мегалоцитоз, гиперхромия эритроцитов,специфические включения(телец Жолли, колец Кабо), пойколоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, гиперсегментированные нейтрофилы Костный мозг Появление очагов мегалобластическгого кроветворения «синий» костный мозг Спинной мозг Демиелинизация дорзального и латерального трактов, парезы, потеря чувствительности и парестезии.

Фолиева кислота содержится в продуктах животного и растительного происхождения. Всасывается в начальном отделе тощей кишки. Необходима в синтезе пиримидиновых оснований, глутаминовой кислоты. Этиология Недостаточное поступление с пищей(мало свежих овощей, фруктов) Нарушение всасывания в кишечнике(резекция тощей кишки, целикамия, синдром «слепой петли» Повышенное потребление(у беременных, у больных с гемолитическими анемиями)

Клиническая картина Слабость, головокружение, боли в языке почти не бывает, признаков фуникулярного миелоза не бывает Картина крови Характерна для дефицита витамина В 12, но эритроциты овальные Лечение Препараты фолиевой кислоты

Гипопластическая и апластическая анемии развивающиеся в следствии повреждения стволовых клеток и подавления функции костного мозга. Проявления: Костный мозг: уменьшение числа клеток миелоидного ряда, повышение содержания железа в эритрокариоцитах и вне их, увеличение числа лимфоидных клеток. Периферическая кровь: эритропения, снижение общей концентрации НЬ в крови (цветовой показатель в пределах нормы), тромбоцитопения, лейкопения, умеличение содержания железа в плазме крови, анизоцитоз(макроцитоз). Первичные Анемия Фанкони -аутосомно-рецессивное заболевание, нарушение репарации ДНК, аномалии скелета, мягких тканей, почек, сердца. Вторичные неясной этиологии, вызванные хим. агентами(лекарства), облучение, вирусная инфекция(гепатит). виды

Костно-мозговое кроветворение при гипо-апластических анемиях: недостаток клеток-эритроидных предшественников, сниженная чувствительность эритроцитарных клонов к эритропоэтину, отсутствие атипизма клеток костного мозга, угнетение всех трех ростков гемопопоэза, усиление апоптоза эрнтроидиых клеток. усиление неэффективного эритропоэза. Клетки костного мозга плохо утилизируют железо и слабо синтезируют ДНК. При этой патологии повышено сывороточное железо и нередким осложнением может стать гемосидероз органов. Особенности периферической крови. нормохромная, нормоцитарная и гипо - или арегенераторная. Принципы патогенетической терапии. 1. Пересадка костного мозга - наиболее эффективный метод. 2. Введение антилимфоцитарного глобулина и антитимического глобулина в сочетании с циклоспорином (при иммунозависимых формах). 3. Введение глюкокортикоидов и андрогенов (стимуляция гемопоэза). 4. Использование эритропоэтинов. 5. Применение колониестимулирующего фактора (лечение септических осложнений).

Аутосомно-доминантный тип наследования Нарушение в структуре белков спектрина и анкерина Отпочковывание участка мембраны с образованием пузырьков сфероцитоз Замедление кровотока в селезенке и разрушение макрофагами сфероцитов

Клиника Внутриклеточный гемолиз, желтуха, увеличение селезенки, анемия, камни в желчном пузыре, деформация скелета, особенно черепа. Картина крови Микросфероцитоз, ретикулоцитоз

-это группа болезней, обусловленных заменой одной или нескольких аминокислот в цепи глобина, отсутствием участка цепи или ее удлинением. Серповидноклеточная анемия - структурные нарушения глобина, в каждой бета-цепи в ее 6-ом положении глутаминовая аминокислота замещена на валин (точковая мутация). Гемоглобин А1,лишёный кислорода растворим вдвое меньше,чем гемоглобин А1,насышеный кислородом. Растворимость гемоглобина S при отдаче кислорода уменьшается в 100 раз - образуется гель. В условиях гипоксии этот гемоглобин кристаллизуется и выпадает в осадок в форме серпа - отсюда названии анемии «серповидноклеточная».Процесс образования геля и серповидных эритроцитов происходит не сразу,а с задержкой ; большенство эритроцитов получают кислород и не становятся серповидными.

Дрепаноциты, мишеневидные эритроциты, дакриоцит (дрепано-талассемия)

Наиболее часто обнаруживают следующие дефекты: дефекты активности ферментов гликолиза : пируваткиназы, гексокиназы, фосфофруктокиназы и др. В эритроцитах ведущим путем ресинтеза АТФ является гликолиз. Следовательно, недостаток энергии АТФ обусловливает нарушение трансмембранного переноса ионов. Развивается их дисбаланс гипергидратация и набухание эритроцитов; активности энзимов пентозофосфатного цикла. В ходе его реализации образуется восстановленная форма НАДФ, использующаяся для восстановления глютатиона. Восстановленный глютатион компонент антиоксидантной системы эритроцитов дефицит ферментов самой системы глютатиона (глютатионсинтетазы, глютатионредуктазы и т.д.). Последствия активация липоперекисных реакций в эритроцитах, нарушения целостности их мембраны. Пример: гемолитическая анемия, связанная с недостаточностью в эритроцитах Г-6-ФД. Гемолиз провоцируется приемом лекарственных препаратов (сульфаниламиды, антипиретики, анальгетики и др). При Г-6- ФД эритроциты быстро утрачивают минимум имеющегося восстановленного глутатиона и быстро стареют

- анемия в следствии недостатка фермента глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы, аутосомный-рецессивный тип наследования Прием лекарств взаимодействие с оксигемоглобином образование перекиси водорода восстановленный глютатион обезвреживает перекись окисляется, для восстановления получает водород от НАДФ участвует фермент глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа при его недостатке окисление гемоглобина, выпадение в осадок цепей глобина тельца Гейнца, селезенка освобождает эритроциты от телец Гейнца гибель эритроцитов гемолитический криз

Картина крови при кризе: нормохромная, нормоцитарная, регенераторная, в эритроцитах включения(телец Гейнца)

Благодарю за внимание!