Определение туберкулеза как научной и практической проблемы. История развития фтизиатрии. Эпидемиология туберкулеза. Характеристика возбудителя. ЛЕКЦИЯ Професор кафедры пропедевтики внутренней медицины и фтизиатрии д.м.н. Л.А. Грищук

В апреле 1993 года Всемирная организация здравоохранения (ВООЗ) впервые за свое существование провозгласила туберкулез глобальной опасностью и отметила, что, если правительства стран не будут считать туберкулез первоосновой своей политики и не будут финансировать туберкулезные мероприятия, то туберкулез не удастся преодолеть Одной из главных угроз для здоровья человечества среди инфекционных болезней в современный период есть туберкулез. Сегодня эта болезнь не ликвидирована в ни одной стране, потому послабление борьбы с ней во много экономически развитых странах было преждевременным и привело к выходу ситуации из-под контроля.

Эпидемическая ситуация является наихудшей в слаборазвитых странах Центральной и Южной Африки, где показатели заболеваемости достигают 400 на 100 тысяч населения. И наоборот, в странах Восточной и Центральной Европы наметилась тенденция к снижению уровня заболеваемости на туберкулез и показателей смертности от этой болезни.

Заболеваемость по туберкулезу в мире

ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР Туберкулез, как болезнь, известен исстари.

Главные клинические проявления туберкулеза описаны все еще Гиппократом, Галеном, Авиценной

Факт, что туберкулез заразен был подтвержден Фракасторо в 16-м столетии

В 1887 году Филипп в Эдинбурге (Шотландия) основал первый в мире антитуберкулезный диспансер. Это новое учреждение оказывало пациентам не только медицинскаую, но и социальнаую помощь. В 1882 в Италии Форланини предложил искусственный пневмоторакс для лечения туберкулеза легкого.

Однако только в 19-м столетии во Франции Байле, а затем Лаэнек доказали что бугорок и творожистый некроз, являются определенным морфологическим субстрактом основанием туберкулеза. В 1865 г. французский врач Вилемин экспериментально доказал инфекционную природу туберкулеза, однако он не мог объяснить патогенеза

В 1882 г. немецкий бактериолог Роберт Кох открыл возбудителя туберкулеза, который был названной бациллой Коха. Он был также первым, кто получил туберкулин с надеждой к успешному лечению пациентов туберкулеза. Эти ожидания ученого не осуществились, однако с целью диагностики туберкулин был успешно использован уже более 100 лет. Роберт КОХ ( )

Н.И. Пирогов изучал клинико- морфологические свойства туберкулеза различной локализации и впервые описал тифоподобные формы милиарного туберкулеза, гистологическую структуру туберкулезной гранулемы. Дальнейшее изучение патоморфологических изменений при туберкулезе легкого продолжали A.И. Абрикосов и A.И. Струков.

В 1895 г. Кондрат Рентген открыл Х- лучи, которые широко используются вплоть до сегодня. Фактически, это известно достаточно хорошо то X-лучи были обнаружены украинским ученым Иваном Пулюем ( ) на 17 лет раньше. Однако, он сделал свое объявление об открытии 7 дней после Рентгена, поэтому предпочтение было предоставлено Рентгену, который получил Нобелевскую Премию.

Важное достижение начала 20-го столетия было создание французскими учеными Кальмет и Герен (1919) противотуберкулезной вакцины БЦЖ (Bacilles Calmette, Guerin). Начиная с 1935 началась массовая вакцинация.

Заболеваемость на туберкулез и Вич- инфекцию в Украине (на 100 тысяч населения)

Заболеваемость на все формы активного туберкулеза в Украине за 2009 год (72,7 на 100 тысяч населения)

Начало нового тысячелетия сопровождается угрожающей ситуацией по туберкулезу, которая всегда была индикатором социального благополучия в обществе. Ежегодно в мире обнаруживают от 7 до 10 млн. больных туберкулезом, от которого умирает 2,5 – 3 млн. лиц. Общее количество больных этой болезнью достигает 50 – 60 миллионов. Во всем мире смертность от туберкулеза занимает первое место за рейтингом среди других инфекционных и паразитарных болезней и составляет свыше 80%. Выше отмеченные показатели свидетельствуют о том, что распространение туберкулеза приводит к сокращению продолжительности жизни, роста уровня смертности, временной и стойкой потери работоспособности, увеличения количества больных алкоголизмом, наркоманией, социального неравенства и дискриминации.

Туберкулез чаще всего развивается в результате заражения микобактериями человеческого вида, выделяемыми больным человеком. В ряде районов, неблагополучных по туберкулезу крупного рогатого скота, происходит заражение от животных, заболевание вызывается M. Bovis. Наиболее частый путь заражения – аэрогенный, но возможен алиментарный и весьма редко контактный, через поврежденную кожу или слизистые оболочки

Основные разновидности патоморфологических изменений в легких и других органах следующие: 1) очаги с преимущественно продуктивной тканевой реакцией, благоприятным течением и тенденцией к заживлению; 2) инфильтративно-пневмонические изменения с преимущественно экссудативной тканевой реакцией и возможностью либо развития казеозного некроза, либо рассасывания воспалительных изменений; 3) туберкулезная каверна – результат разжижения образовавшихся казеозных масс и их отторжения через дренажные бронхи с образованием полости распада.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА І. Тип туберкулезного процесса: Впервые диагностированный туберкулез – ВДТБ (дата диагностики) Рецидив туберкулеза – РТБ (дата диагностики) Хронический туберкулез – ХТБ (дата диагностики)

ІІ. Клинические формы туберкулёза А15.-А 16. – Туберкулез легких (ТБЛ) (с факультативным указанием формы поражения) А15.-А 16.- Первичный туберкулезный комплекс А19.- часть Диссеминированный туберкулез легких А15.-А 16.- Очаговый туберкулез легких А15.-А 16.- Инфильтративный туберкулез легких А15.-А 16.- Казеозная пневмония А15.-А 16.- Туберкулёма легких А15.-А 16.- Фиброзно-кавернозный туберкулез легких А15.-А 16.- Цирротический туберкулез легких А15.-А 16./J65Туберкулез легких, сочетанный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулёз)

ОСТРЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ ПОДОСТРЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ КОМПЛЕКС

ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

А15.-А18. – Внелегочный туберкулез (ВТБ) (с указанием локализации) А15.-А 16.-Туберкулез бронхов, трахеи, гортани и других верхних дыхательных путей А15.-А 16.-Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов А15.-А 16.-Туберкулезный плеврит (в т.ч. эмпиема) А17Туберкулез нервной системы и мозговых оболочек А18.0Туберкулез костей и суставов А18.1Туберкулез моче-половой системы А18.2Туберкулез периферических лимфатических узлов А18.3Туберкулез кишок, брюшины и брижжеечных лимфоузлов А18.4Туберкулез кожи и подкожной клетчатки А18.5Туберкулез глаза А18.6Туберкулез уха А18.Туберкулез надпочечников А188Туберкулез других уточненных органов и систем А18Туберкулез неустановленной локализации А19Милиарный туберкулез (МТБ)

ІІІ. Характеристика туберкулезного процесса 1. Локализация поражения Локализацию поражения в легких приводят за номером (названием) сегментов, названием доли легкого, а в других органах и системах – по анатомическим названием места поражения. 2. Наличие деструкции (Дестр +) имеющаяся деструкция (Дестр -) нет деструкции факультативно следует отметить фазу туберкулезного процесса: инфильтрация, распад (отвечает Дестр +), обсеменение; рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызыствление (кальцинация).

3. Этиологическое подтверждение диагноза туберкулеза (МБТ +) подтвержден по результатам бактериологического исследования (шифр А15), в таком случае уточнить: (М +) положительный результат исследования мазка на кислотостойкие бактерии (КСБ); (К0) культуральное исследование не проводили; (К-) отрицательный результат культурального исследования; (К +) положительный результат культуралього исследования; в таком случае уточнить: (Резист 0) резистентность МБТ к препаратам І ряда не исследовали; (Резист -) резистентность к препаратам ІІ ряда не установили; (Резист +) (аббревиатура противотуберкулезных препаратов ІІ ряда) установили резистентность МБТ к препаратам І ряда (в скобках приводится перечень всех препаратов І ряда, к которому установили резистентность). (Резист ІІ0) резистентность МБТ к препаратам ІІ ряда не исследовали; (Резист ІІ-) резистентность к препаратам ІІ ряда не установили; (Резист ІІ+) (аббревиатура противотуберкулезных препаратов ІІ ряда) установили резистентность МБТ к препаратам ІІ ряда (в скобках приводится перечень всех препаратов ІІ ряда, к которому установили резистентность). Примечание: в случае наличия ТВ неустановленной локализации и (МБТ+) следует приводить вид биологического материала, который исследовали, например, мокрота (МБТ +), моча (МБТ +). (МБТ-) не подтвержден по результатам бактериологического исследования (шифр А16), в таком случае уточнить: (М0) мазок не исследовали; (М-) негативный результат исследования мазка на кислотостоустойчивые бактерии (КСБ); (К0) культуральное исследование не проводили; (К-) негативный результат культурального исследования; (Гист0) гистологическое исследование не проводили; (Гист-) не подтвержден по результатам гистологического исследования (шифр А16); (Гист+) подтвержден по результатам гистологического исследования (шифр А15).

IV. Осложнение туберкулеза Необходимо перечислить осложнение и привести в скобках дату их диагностики. Осложнения туберкулеза легких (ТБЛ): кровохаркание, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочная недостаточность, хроническое легочное сердце, ателектаз, амилоидоз и тому подобное. Осложнения внелегочного туберкулеза (ВТБ): стеноз бронха, эмпиема плевры, свищ (бронхиальный, торакальный), почечная (надпочечниковая) недостаточность, бесплодие, спайки, анкилоз, амилоидоз и тому подобное.

V. Клиническая и диспансерная категория учета больного Категория 1 (Кат1) Впервые диагностированный туберкулез с бактериовыделением (ВДТБ МБТ+), а также другие тяжелые и распространенные (легочные или внелегочные) формы заболевания без бактериовыделения (ВДТБ МБТ -) Категория 2 (Кат2) Рецидив туберкулеза (РТБ МБТ +) и (РТБ МБТ -), впервые диагностированный туберкулез неэффективно леченный (ВДТБ НЛ МБТ +) до и лечение после перерыва, если больного лечили раньше более 1 месяца Категория 3 (Кат 3) Впервые диагностированный туберкулез с ограниченным процессом (менее 2 сегментов), без бактериовыделения (ВДТБ МБТ-), туберкулез неустановленной локализации у детей (туберкулёзная интоксикация), туберкулез внутригрудных лимфатических узлов или первичный туберкулезный комплекс в фазе кальцинации при сохранении активности процесса.

Категория 4 (Кат 4) Хронический туберкулез (ХТ) различных локализаций МБТ+ и МБТ -. Категория 5 (Кат 5) Группы риска заболевания на туберкулез или его реактивации Группа 5.1 остаточные изменения излеченного туберкулеза Группа 5.2 контактные лица Группа 5.3 взрослые с туберкулезными изменениями и неопределенной активностью процесса Группа 5.4 дети и подростки с латентной тубинфекцией, лица из групп риска, а также дети, которые не были привиты в период новорожденности и с послевакцинными осложнениями. Группа 5.5 дети и подростки, у которых нужно уточнить этиологию чувствительности к туберкулину, или характер изменений в легких с целью дифдиагностики.

VI. Эффективность лечения больных туберкулезом 1. Эффективное лечение: 1.1. Излечение 1.2. Прекращения бактериовыделення. 2. Завершенное лечение 3. Неэффективное (неудача) лечение Прерванное лечение Продолжается лечение Переведен/Выбыл Летальное следствие