1 ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ 2006 год

2 Определение Обострением ХОБЛ принято считать ухудшение состояния больного, в течение 2-х и более последовательных суток, возникающее остро и сопровождающееся усилением кашля, увеличением объёма отделяемой мокроты и/или изменением ее цвета, появлением/нарастанием одышки. Обострения заболевания могут начинаться постепенно, исподволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности. Синопальников А.И. и соавт. Инфекционное обострение ХОБЛ. Практические рекомендации. М., 2006

3 Все обострения с клинической точки зрения следует рассматривать, как фактор прогрессирования ХОБЛ

4 Критерии обострения ХОБЛ Anthonisen et al., 1987Критерии Anthonisen et al., 1987 Большие критерии: Появление или усиление одышки Увеличение объема отделяемой мокроты Усиление гнойности мокроты Малые критерии: Инфекция ВДП > T тела Усиление кашля Свистящее дыхание Критерии рабочей группы, 2000 Респираторные признаки: > ЧД Увеличение объема и «гнойности» мокроты Усиление кашля Частое поверхностное дыхание Системные проявления > T тела > ЧСС Нарушение сознания

5 ТИПЫ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ I тип обострения: 3 больших признака обострения; II тип обострения: 2 больших признака обострения; III тип обострения: 1 большой признак обострения. Anthonisen et al., 1987

6 Критерии обострения ХОБЛ 2 «больших» критерия или 1 «большой» критерий+1 «малый» критерий в течение 2-х последовательных дней и более. СинопальниковА.И. и соавт. Инфекционное обострение ХОБЛ. Практические рекомендации. М., 2006

7 Простое («неосложненное») обострение ХОБЛ Нечастое обострение ХОБЛ (менее 4-х в году), возникающее у больных в возрасте до 65 лет, без тяжелых сопутствующих заболеваний при ОФВ 1 > 50% от должного.

8 Осложненное обострение ХОБЛ Возраст 65 лет и/или ОФВ 1 < 50% от должного и/или наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, СН, хронические заболевания печени, почек с функциональными нарушениями) и/ или 4 и более обострения в течение года и/или Госпитализация по поводу обострения в предшествующие 12 мес. и/или Применение системных ГСК или АМП в предшествующие 3 мес.

9 Классификация тяжести обострения ХОБЛ (Burge, Wedzicha, 2003) Cтепень тяжести Легкая Средняя Тяжелая Крайне тяжелая Жизнеугрожающее Критерии Обострение требует лечения А/Б, но не СКС; если газы крови не определяются, то предполагается отсутствие ОДН Обострение требует лечения СКС и А/Б; если газы крови не определяются, то предполагается отсутствие ОДН ОДН I типа c гипоксемией, но без гиперкапнии: PaO 2 < 60мм рт.ст., РаСО 2 7,35 ОДН II типа, декомпенсированная, с гипоксемией и гиперкапнией и респираторным ацидозом: PaO 2 мм рт.ст. 45 мм рт.мт., рН

10 Клинические симптомы: Усиление одышки Усиление кашля Увеличение продукции мокроты Появление гнойной мокроты Лихорадка (>38C°) Появление новых изменений на Р-грамме грудной клетки, требующие изменения основной терапии Критерии обострения ХОБЛ ERS/ATS, 2004

11 Легкое обострение: 1-2 клинических симптома Среднетяжелое обострение: 3 клинических симптома и более, но нет критериев тяжелого обострения Тяжелое обострение: 1 клинический симптом и более + ОДН (3 из ниже перечисленных признака): РаО 2 < 60 мм рт.ст. (SatO 2 < 88%); РаСО 2 > 45 мм рт.ст.; pH < 7,35; ЧД >25 в мин.; Признаки дисфункции дыхательной мускулатуры (альтернирующий ритм дыхания, абдоминальный парадокс). Критерии обострения ХОБЛ

12 Рецидив обострения ХОБЛ Сохранение или усугубление симптомов ХОБЛ в течение 14 дней после его возникновения, несмотря на проводимую терапию.

13 1-я ступень (уровень): лечение в домашних условиях; 2-я ступень (уровень): госпитализация в стационар; 3-я ступень (уровень): необходима респираторная поддержка. Критерии обострения ХОБЛ. Рекомендации экспертов ERS/ATS, 2004

14 Клинические признаки и объем диагностического обследования при обострении ХОБЛ, ERS/ATS, 2004 Cтупень 1Cтупень 2Cтупень 3 Сопутствующая патология Частые обострения Степень тяжести Маловероятно Легкая/средняя Очень вероятно Средняя/тяжелая Очень вероятно Средняя/тяжелая Гемодинамика Участие дыхательной мускулатуры, тахипное Сохранение симптомов после проведения терапии Стабильная Нет Стабильная Вероятно Стабильная/нестабильная Очень вероятно Сатурация кислорода Газы крови R грудной клетки Анализы крови Определение конц. ЛС в сыворотке крови Окраска мокроты по Граму и бак. исс. мокроты ЭКГ Да Нет При необходимости Нет Нет Да При необходимости Да Да При необходимости Да Да

15 Как правило, в течение года больной переносит от одного до четырех и более обострений ХОБЛ Обострение ХОБЛ

16 Факторы риска развития обострения ХОБЛ (ERS/ATS, 2004) инфекция: вирусная (Rhinovirus spp., Influenza); бактериальная (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae spp., Pseudomonas spp.); Adams S.G. Respir. Infect. 2000; 15: Fagon J.Y. Respir. Infect. 1996; 11: вредные факторы окружающей среды; загрязненный воздух; загрязненный воздух; длительная кислородотерапия; длительная кислородотерапия; неэффективная легочная реанимация. неэффективная легочная реанимация.

17 Рецидивы обострения ХОБЛ возникают в % случаев ERS/ATS, 2004

18 Факторы риска рецидивирующих обострений ХОБЛ (Miravitles M. et al., Chest 2002; 121: ) низкие показатели ОФВ 1, увеличение потребности в бронхолитиках и ГКС, предыдущие обострения ХОБЛ (более 3-х в течении последних 2-х лет), ранее проводимая антибактериальная терапия (преимущественно ампициллином), наличие сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность, коронарная недостаточность, почечная или/ и печеночная недостаточность).

Взаимосвязь между частотой обострений и скоростью снижения ОФВ 1 у больных ХОБЛ Donaldson et al. Thorax 2002; 57: годы *p < 0.05 ОФВ 1 (л) нечастые обострения (< 3/ год) (n= 63) частые обострения (> 3/ год) (n= 16) ОФВ 1 = мл/год ОФВ 1 = мл/год *

Поступление 4 нед12 нед26 нед SQRQ общее число баллов Spencer S & Jones P Thorax 2003;58:589 Восстановление качества жизни после обострения ХОБЛ N= 133 N= обострение 2 и более обострений

21 Летальность при обострениях ХОБЛ Госпитальная летальность Летальность через 3 мес Летальность через 1 год Больные в стационаре (n= 171) 8% 16% 23% Groenewegen Chest 2003; 124 Больные с ОДН (n=208) 15% 29% 40% НИИ Пульмонологии 2003

22 Вирусы Поллютанты Отек Повышение продукции секрета Бронхоспазм Бактерии Воспаление дыхательных путей ?? ?? ?? Повышение ?? Дыхательная недостаточность РаО 22 РаСО 22 рН Патофизиология обострения ХОБЛ РЕЕРi Усиление V А /Q дисбаланса комплайенсаСнижение Повышение сопротивления

23 Вирусы Поллютанты Отек Повышение продукции секрета Бронхоспазм Бактерии Воспаление дыхательных путей ?? ?? ?? Повышение ?? Дыхательная недостаточность РаО 22 РаСО 22 рН Патофизиология обострения ХОБЛ и лекарственные препараты лекарственные препараты А/Б; Вакцины Антиоксиданты ГКС ГКСБронхолитики РЕЕРi Усиление V А /Q дисбаланса комплайенсаСнижение Повышение сопротивления

24 Обострение ХОБЛ При лечении больных с обострением ХОБЛ врачом обязательно должны быть оценены следующие обстоятельства: степень тяжести ХОБЛ, наличие сопутствующей патологии и тяжесть предыдущих обострений. Диагностика обострения ХОБЛ основывается на определенных клинических и диагностических критериях.

25 ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ: БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ Число изолятов Культура +, % % изолятов H.infl.M.catar.S.pneum. Всего ,6 Средние значения 68753,731,214,014,2 Вариа- бельность ,1- 88, Коммен- тарии 14 исследо- ваний Исследо- вания мокроты Miravitlles (ERS), 2003

26 «защищенная» браш-биопсия ( 10 3 КОЕ / мл) Обострение* (Anthonisen II-III) Cтабильное течение H.influenzae6 S.pneumoniae3 M.catarrhalis1 P.aeruginosa1 Aspergillus spp.1 H.influenzae10 S.pneumoniae3 P.aeruginosa2 M.catarrhalis2 Monso et al., 1995 ХОБЛ: ИНФЕКЦИЯ vs. КОЛОНИЗАЦИЯ

27 Лечение обострений ХОБЛ

28 Критерии оценки эффективности лечения Продолжительность лечения 2-4 недели. Оценка периодов ремиссии болезни и их длительность; Количество госпитализаций, Количество визитов к врачу, Число дней нетрудоспособности, Оценка качества жизни ERS/ATS, 2004

29 Лечение ХОБЛ - фаза обострения оценка эффективности (по уровню доказательности) Бронходилататоры - уровень А;Бронходилататоры - уровень А; Глюкокортикостероиды - уровень А;Глюкокортикостероиды - уровень А; Антибиотики - уровень В;Антибиотики - уровень В; Неинвазивная вентиляция легких - уровень АНеинвазивная вентиляция легких - уровень А GOLD 2003, Федеральная программа, 2004

30 Возможные механизмы дисфункции пресинаптических М 2 -рецепторов (по Питеру Барнсу, 1992 г.) Вирус гриппа или аденовирус посредством выделяющегося фермента нейраминазы выводят из строя сбалансированный М-холинергический механизм: нейраминаза селективно подавляет М2- рецепторы отрицательной обратной связи; в следствие чего не происходит саморегуля- ции выброса ацетилхолина, который мощ- ным потоком движется из синапса на постсинаптическую мембрану (М3-рецеп- торы клетки гладко-мышечной мускулатуры бронха), вызывая спазм или кашель; Цели медикаментозного воздействия: блокада М1, М2 и М3-рецепторов аэрозолем ипратропиума бромида; применение ипратропиума бромида для торможения накопления гистамина в клетке и нейтрализации эффекта поствирусной и бактериальной гиперреактивности

31 Обострения у больных ХОБЛ Обострения ХОБЛ имеют серьезные последствия: стойкие нарушения легочной функции, прогрессирование заболевания, снижение качества жизни, высокая летальность Доказан эффект некоторых препаратов, используемых в качестве поддерживающей терапии, в снижении частоты обострений и госпитализаций больных ХОБЛ Бронхорасширяющие препараты длительного действия (тиотропий) снижают число обострений ХОБЛ и увеличивают время до развития нового обострения ХОБЛ

32 (Evidence A)

33 Бронхолитическая терапия при обострении ХОБЛ в амбулаторных условиях п/ п Наименование препарата Разовая доза (ДАИ) Действие Крат- ность приме- нения начало, мин пик, мин длитель- ность, ч 1. МНН Сальбутамол Саламол ЭКО «Легкое дыхание» ® 100 мкг/доза, 2-4 дозы раз в сутки 2.2. МНН Фенотерол 100 мкг/доза, 2-4 дозы раз в сутки 3.МНН Ипратропия бромид 20 мкг/доза, 3-6 доз раз в сутки 4.Ипратропия бромид/фенотерол 50 мкг/20 мкг, 2-4 дозы раз в сутки

34 1. Ипратропия бромид 20 мкг по мкг (2 - 4 вдоха) «по требованию» (до 4 – 6 р/сут); 2. Сальбутамол (фенотерол) 100 мкг по мкг (2-4 дозы) «по требованию» (до 4 – 6 р/сут); 3. Ипратропия бромид 20 мгк +Фенотерол 50 мкг по дозы «по требованию» (до 4- 6 р/сут) Схемы лечения ХОБЛ (при легком и среднетяжелом обострении) Федеральная программа, М., 2004, ERS/ATS, 2004

35 СКС быстро улучшают показатели ФВД (Evidence A) СКС назначаются больным в дозе мг/ сут (по преднизолону) в течение дней (Evidence D) ХОБЛ: фармакотерапия обострений (продолжение) Дальнейшее продолжение лечения СКС не приводит к повышению эффективности и одновременно повышает риск развития нежелательных явлений (остеопороз) В исследованиях у больных со среднетяжелым и тяжелым течением ХОБЛ не удалось документировать (на клеточном и гуморальном уровне) противовоспалительную активность высоких доз СКС.

36 1. Образование больных. Необходимо проверить технику применения ингаляторов и спейсера. 2. Применение 2 -аг. к.д. и/или ИБ, или комбинации 2 - аг. к.д. и ИБ при помощи спейсера 2-4 дозы, или небулайзера 2 мл «по требованию»; Если больной не получал ранее, обсудить вопрос о назначении 2 -аг. д.д. 3. Кортикостероиды (доза может изменяться): преднизолон мг/сут внутрь в течение дней; обсудить возможность назначения иГКС (в зависимости от тяжести течения ХОБЛ (ингаляции небулизированной суспензии будесонида) 4. Антибиотики по показаниям ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ: Лечение на дому (1-я ступень) ERS/ATS, 2004

37 предыдущие вызовы СМП в течение 7 дней, количество доз небулизированных бронхолитиков, использование дома ингаляций кислорода, прием аминофиллина, прием ГКС, прием антибиотиков. К группе высокого риска для госпитализации относятся:

38 Б ольные с высоким риском и тяжелыми сопутствующими заболеваниями (пневмония, аритмия, сердечная недостаточность, сахарный диабет, почечная и/или печеночная недостаточность); Р езистентность к ранее проводимой амбулаторной терапии: У силение одышки; Н арушение сна из-за усиления симптомов; Г ипоксемия; Г иперкапния; Н арушение сознания; Н евозможность пациентом обслуживать себя; Н е уточненный диагноз. Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ

39 1. Бронходилататоры: 2 -аг. к.д. и/или ИБ, или комбинации 2 -аг. к.д. и ИБ при помощи спейсера 2-4 дозы, или небулайзера 2 мл «по требованию». 2. Ингаляции кислорода, если насыщение крови кислородом (SatO 2 ) менее 90%. 3. Кортикостероиды: преднизолон мг/сут внутрь в течение дней; при невозможности приема ГКС внутрь, назначается эквивалентная доза ГКС внутривенно до 14 дней; возможно назначение иГКС через дозированный ингалятор или небулайзер. 4. Антибиотики по показаниям ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ: ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ: Лечение в стационаре (2-я ступень) ERS/ATS, 2004

40 Показания для лечения больных в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Угроза развития острой дыхательной недостаточности или ее наличие; полиорганная дисфункция (шок, почечная, печеночная недостаточность, нарушение сознания); гемодинамические нарушения; прогрессирующее снижение РаО 2 (менее 55 мм рт.ст.), повышение РаСО 2 (более 45 мм рт.ст.), несмотря на О 2 - терапию.

41 1. Оксигенотерапия. 2. Вентиляционная поддержка (инвазивная или неинвазивная). 3. Бронходилататоры: 2 -аг. к.д. и/или ИБ, или комбинации 2 -аг. к.д. и ИБ при помощи спейсера 2-4 дозы, или через небулайзер 2 мл каждые 2-4 часа. 4. Возможно применение 2 -аг. д.д. 5. Кортикостероиды: преднизолон мг/сут внутрь в течение дней; при невозможности приема ГКС внутрь, назначается эквивалентная доза ГКС внутривенно до 14 дней; возможно назначение иГКС через дозированный ингалятор или небулайзер. 6. Антибиотики по показаниям. ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ: ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ: Лечение в ОРИТ (3-я ступень)

42 ИНФЕКЦИИ И ХОБЛ Бактерии/вирусы вызывают обострение ХОБЛ Бактерии индуцируют нейтрофильное воспаление, что, в частности, сопровождается прогрессированием вентиляционных нарушений

43 ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ: МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МОКРОТЫ Бактериоскопия и посев мокроты имеют ограниченную диагностическую ценность при обострении ХОБЛ (инфекция vs. Колонизация ?) Исследования показаны при частых повторных обострениях заболевания и хронической экспекторации гнойной мокроты (антибиотикоустойчивые или более вирулентные возбудители ?)

44 БАКТЕРИОСКОПИЯ МАЗКА ГНОЙНОЙ («КАЧЕСТВЕННОЙ») МОКРОТЫ

45 БАКТЕРИОСКОПИЯ МАЗКА «НЕКАЧЕСТВЕННОЙ» МОКРОТЫ (СЛЮНЫ?)

46 АНТИБИОТИКИ И ХОБЛ Вопрос о целесообразности назначения А/Б решается положительно только при неоспоримом доказательстве инфекционной природе обострения Гнойная мокрота – достаточный аргумент для начала А/Б терапии Выбор А/Б – эмпирический Эффективность А/Б уменьшается с годами, из-за формирования резистентных штаммов микроорганизмов

47 Антибактериальная терапия показана больным с обострением ХОБЛ, у которых имеется один из критериев: усиление одышки, увеличение объема мокроты и усиление гнойности мокроты (критерии Anthonisen) (Уровень доказательности В); более 4 обострений ХОБЛ в течение последнего года и/или сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания (критерии Ball); ОДН; тяжелая степень бронхиальной обструкции (ОФВ 1 < 35% от должного). (Уровень доказательности В)

48

49 Антибактериальная терапия эффективна только при усилении одышки и кашля, сопровождающемся увеличением продукции гнойной мокроты (Уровень В) При обострениях ХОБЛ с клиническими признаками бронхиальной инфекции (повышение количества и изменение цвета мокроты и/или лихорадка) пациентам показана антибактериальная терапия (Уровень В) Антибактериальная терапия GOLD 2003

% Haemophilus influenzae % H. parainfluenzae - при клинической симптоматике обострения ХОБЛ % Moraxella katarrhalis % (чаще в зимнее время года) % Stretococcus pneumoniae % S. aureus, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa - при обострении у больных с тяжелым ХОБЛ до 30% вирусная инфекция (вирусы гриппа А, риновирус, аденовирус, герпес) и - до 30% вирусная инфекция предрасполагающая к развитию бактериальной инфекции ЭТИОЛОГИЯ обострения ХОБЛ

51 Для Str. pneumoniae - возраст старше 65 лет, терапия -лактамами в течение последних 3-х мес., алкоголизм, иммуносупрессия (в т.ч. лечение СКС), наличие нескольких сопутствующих заболеваний; Для грам (-) энтеробактерий – проживание в доме престарелых, сопутствующие заб-ния ССС и легочной системы, недавняя А/Б терапия; P. aeruginosa - бронхоэктазия, лечение СКС (> 10 мг/сут), прием А/Б широкого спектра действия более 7 дней в последний месяц, недоеданиеДля P. aeruginosa - бронхоэктазия, лечение СКС (> 10 мг/сут), прием А/Б широкого спектра действия более 7 дней в последний месяц, недоедание Наиболее значимые факторы риска формирования резистентности микроорганизмов у больных с обострением ХОБЛ

52 H. influenzae, P. aeruginosa, снижение ОФВ 1 < 50% от должного - фактор высокого риска у больных с обострением ХОБЛ инфекции H. influenzae, P. aeruginosa, Klebsiella pn. P. aeruginosa > до 27% у больных с обострением ХОБЛ, находящихся на ИВЛ, частота P. aeruginosa > до 27% При постоянной гнойной мокроте – Enterobacteriaceae, P. aeruginosa При постоянной гнойной мокроте – Enterobacteriaceae, P. aeruginosa ЭТИОЛОГИЯ обострения ХОБЛ

53 И хотя выбор А/Б эмпирический, определенным ориентиром в выборе А/Б является тяжесть бронхиальной обструкции, что в значительной мере связано с характером микробной колонизации. А/Б при лечении обострения ХОБЛ

54 Факторы риска Pseudomonas aeruginosa у больных с обострением ХОБЛ Антибиотики широкого спектра ИВЛ Глюкокортикоиды и др. иммуносупрессоры

55 Частота выявления различных микроорганизмов при обострении ХОБЛ, в зависимости от тяжести заболевания % Антибактериальная терапия и ХОБЛ

56 Что такое адекватная эмпирическая антибактериальная терапия? Антимикробный спектр антибиотика охватывает всех потенциальных возбудителей Режим антибактериальной терапии учитывает современные тенденции антибиотикорезистентности и вероятность мультирезистентных возбудителей Режим антибактериальной терапии не способствует селекции резистентных штаммов

57 Продолжительность А/Б терапии – 7-10 дней. А/Б при лечении обострения ХОБЛ

58 Простое («неосложненное») обострение ХОБЛ Нечастое обострение ХОБЛ (менее 4-х в году), возникающее у больных в возрасте до 65 лет, без тяжелых сопутствующих заболеваний при ОФВ 1 > 50% от должного.

59 Осложненное обострение ХОБЛ Возраст 65 лет и/или ОФВ 1 < 50% от должного и/или наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, СН, хронические заболевания печени, почек с функциональными нарушениями) и/ или 4 и более обострения в течение года и/или Госпитализация по поводу обострения в предшествующие 12 мес. и/или Применение системных ГСК или АМП в предшествующие 3 мес.

60 Простое обострение ХОБЛ: 50% Осложненное обостр-е : 65 лет > 4 обострений/год Серьезные сопут. заболевания FEV 1 < 50% Осложненное обостр-е Риск P aeruginosa: Бронхоэктазы Постоянная терапия ГКС и частые курсы (>4/год) антибиотиков FEV 1

61 Определен ие Основные возбудители Антибактериальная терапия, в течение 7-10 дней препара- ты выбора альтернативные препараты (один из представленных) Простое (не осложненное) обострение ХОБЛ 50%, (возможна устойчивость к β-лактамным антибиотикам). Усиление одышки, увеличение объема и гнойности мокроты H. influenzae, S. pneumoniae M. catarrhalis Возможна резистент- ность к β- лактамам Внутрь: амокси- циллин 1,5-3,0/ сут; Кларитро мг/сут или азитро- 500 мг/сут (3-5 дней) Внутрь: Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 р/сут или 1000 мг два раза/сут; Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут, Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут (при неэффективности ß-лактамов и макролидов или аллергии на них). Обострение ХОБЛ: выбор антибиотика в амбулаторных условиях (ступень 1)

62 Осложненное обострение ХОБЛ с факторами риска при ОФВ % Усиление одышки, увеличение объема и гнойности мокроты. Частые обострения > 4/год Возраст 65 лет, ОФВ 1

63 Факторы риска неэффективности терапии при обострении ХОБЛ Частые обострения заболевания (4 и более в предшествующие 12 мес.); Тяжелые нарушения ФВД; Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (ЗСН, сахарный диабет, почечная и печеночная недостаточность); Возраст > 65 лет; Применение ГСК в предшествующие 3 мес.; Кислородотерапия в домашних условиях; Госпитализация по поводу обострения ХОБЛ в предшествующие 12 мес., Применение системных АМП в предшествующие 15 сут., Истощение.

64 Де-эскалационная терапия при ХОБЛ Показана у больных с осложненным обострением ХОБЛ и факторами риска Pseudomonas aeruginosa

65 Реализация де-эскалационной терапии Назначение на первом этапе эмпирической терапии антибиотика: –с максимально широким «охватом» всех потенциальных возбудителей –преодолевающего наиболее актуальные механизмы резистентности Возможная замена первоначального антибиотика на препарат с более узким спектром после получения результата микробиологического исследования

66 Осложненное тяжелое обострение ХОБЛ Подозрение на Ps. аeruginosa: Цефтазидим 2,0 г 2 –3 р/ сут Ципрофлоксацин 400 мг 2-3 р/ сут; Цефепим 2,0 два р/ сут

67 Обострение ХОБЛ: показания к госпитализации Прогрессирование и тяжесть симптомов (например, быстрое появление одышки в покое) Тяжелое течение ХОБЛ Появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки) Неэффективность амбулаторного лечения Тяжелые сопутствующие заболевания Появление сердечной аритмии (впервые) Диагностические сложности Преклонный возраст Невозможность адекватного лечения в домашних условиях GOLD, 2001

68 Стандарт лабораторного контроля и инструментального мониторинга Общий анализ крови Общий анализ мочи Общий анализ мокроты Окраска мазка мокроты по Граму Бактериологическое исследование мокроты Пульсоксиметрия Газы крови и КЩС ЭКГ Рентгенологическое исследование органов грудной клетки Электролиты крови Билирубин Сахар крови Мочевина ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С обострением ХОБЛ госпитальный этап

69 Уход на дому или в больнице за больными ХОБЛ? Риск смерти от обострения ХОБЛ тесно связан с развитием респираторного ацидоза, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, развитием нозокомиальных пневмоний и необходимости вентиляционной поддержки. У пациентов, не имеющих этих характеристик, нет высокого риска смерти, но больные с ХОБЛ тяжелого течения часто требуют госпитализации в любом случае.

70 Обострение ХОБЛ: ведение в условиях стационара (I) Оценка тяжести обострения (симптомы, газы крови, рентгенография) Контроль кислородотерапии – повторное определение газов крови через 30 мин Бронхолитики –Увеличение дозы и кратности введения –Комбинация 2 -агонистов и антихолинергиков –Использование спейсера или небулайзера Кортикостероиды – внутрь или внутривенно (предпочтительнее внутрь)

71 Обострение ХОБЛ: ведение в условиях стационара (II) Антибиотикотерапия – при наличии признаков бактериальной инфекции, - внутрь или, в отдельных случаях, внутривенно Добавить аминофиллин – внутривенно (при необходимости) Механическая вентиляция (при необходимости) В течение всего периода наблюдения: –мониторинг баланса жидкости, питания –гепарин – подкожно (при необходимости) –выявление и лечение сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность, аритмии)

72 Преимуществами ингаляций через небулайзер являются: отсутствие необходимости координации вдоха с ингаляцией простота выполнения техника ингаляции для пожилых и тяжелых больных возможность введения высокой дозы лекарственного вещества возможность включения небулайзера в контур подачи кислорода или контур ИВЛ отсутствие фреона и других пропелентов удобство применения

73 Преимущества комбинированной терапии 2 -агонистов и антихолинергических препаратов аддиктивное действие препаратов, действие на различные отделы бронхиального дерева, различная продолжительность действия, меньшая доза препаратов, снижение частоты побочных эффектов

74 "Режим больших доз лекарст- венных препаратов" способен принести существенный поло- жительный эффект при обо- стрении ХОБЛ, не вызывая побочных реакций (ATS Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995; 152: S77-S120)

75 Бактериальные возбудители при ОДН у больных ХОБЛ Haemophilus spp M catarrhalis Enterobacter spp S aureus Pseudomonas spp Acinetobacter spp Escherichia coli S pneumoniae Proteus spp S maltophilia Serratia spp Other GNEB K pneumoniae Больные, % Авдеев С.Н., 2003

76 Показания к госпитализации в ОРИТ 1.Угроза развития острой дыхательной недостаточности или ее наличие; 2. Полиорганная дисфункция (шок, почечная, печеночная недостаточность, нарушение сознания); 3. Гемодинамические нарушения; 4. Прогрессирующее снижение РаО 2 ( 45 мм рт. ст.) и/или респираторный ацидоз (рН < 7,3), несмотря на оксигенотерапию.

77 Оценка тяжести обострения ХОБЛ функциональные пробы легких (могут быть невозможны для выполнения тяжелыми больными): ПОС выд < 100 л/ мин. или ОФВ 1 < 1 л, измерение газов артериальной крови РаО 2 < 8,0 кРа (< 60 мм рт.ст.) и/ или SatO 2 < 88% - ОДН, РаО 2 9,3 кРа (> 70 мм рт.ст.) и рН < 7,30 свидетельствует об угрожающем для жизни состоянии, требующем постоянного мониторинга и лечения. рентгенологическое исследование легких: рентгенограммы легких в 2-х проекциях (пневмония и другие осложнения) ЭКГ: диагностика гипертрофии правых отделов сердца, аритмии и ишемии.

78 Обязательный объем терапии: 1. Оксигенотерапия 2-5 л/ мин, не менее 18 час/ сут и/ или ВИВЛ под контролем SatO 2. (при РаО 2 < 55 мм рт.ст., SatO 2 < 88 мм рт.ст., проводить до SatO 2 90%). 2. Ингаляции бронходилататоры растворов через небулайзер: беродуал 2 мл (40 капель) каждые 2-4 часа; или раствор ипратропиума бромида 0,5 мг (2 мл–40 капель) через небулайзер с кислородом через 6 часов в сочетании с растворами 2 -агонистов короткого действия: фенотерол 1,0 мг (1 мл-20 капель) или сальбутамол 2,5-5 мг (2,5-5 мл) каждые 2-4 часа. При использовании дозированных аэрозолей однократные дозы ипратропиума бромида от 0,08 (4 ингаляции) до 0,2 мг (10 ингаляций), 2 - агонистов короткого действия (2-4 дозы). Протокол ведения больных с ХОБЛ в ОРИТ

79 По показаниям: 1. Антибиотики (защищенные пенициллины, респираторные фторхинолоны). При подозрении на Pseudomonas spp и/или другие Enterobactereaces spp., рассматривается вопрос о назначении комбинированной антибиотикотерапии с активностью против Pseudomonas spp (ципрофлоксацин, цефтазидим). 2. Кортикостероиды: преднизолон мг/сут внутрь в течение дней; при невозможности приема ГКС внутрь, назначается эквивалентная доза ГКС внутривенно преднизолон до 3 мг/кг/сут до дней; возможно назначение иГКС через дозированный ингалятор или небулайзер (суспензия пульмикорта 2 мг (4 мл) через 8-12 часов).

80 Инфузионная терапия кристаллоидами до 1-1,5 л/ сут. ИВЛ при отсутствии эффекта от лечения При необходимости в лечение могут включены: мочегонные препараты; антагонисты кальция.

81 Показаниями для ИВЛ являются: 1. Неэффективность НИВЛ и не желание больного. 2. Остановка дыхания, выраженные нарушение сознания (сопор, кома). 3. Тяжелая одышка с участием вспомогательных мышц и парадоксальными движениями передней грудной стенки. 4. Частота дыхания >35/мин. 5.Тяжелая гипоксемия (РаО 2

82 Показания для неинвазивной искусственной вентиляции легких: 1.Тяжелая одышка с участием вспомогательных мышц и парадоксальными движениями передней грудной стенки, утомление дыхательных мышц. 2. Частота дыхания >25/мин. 3. Ацидоз (рН 7,3-7,35) и гиперкапния (РаСО мм рт.ст.).

83 Неинвазивная вентиляция легких Неинвазивная вентиляция с интермиттирующим положительным давлением улучшает газовый состав крови и рН, снижает госпитальную смертность, потребность в инвазивной вентиляции и интубации и продолжительность госпитального лечения (Уровень А) GOLD 2003

84 При формулировке диагноза ХОБЛ указывается тяжесть течения заболевания: легкое течение (I стадия), среднетяжелое течение (II стадия), тяжелое течение (III стадия) и крайне тяжелое течение (IV стадия); обострение или ремиссия заболевания, обострение гнойного бронхита (если имеется); наличие осложнений (легочное сердце, дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения), указать факторы риска, индекс курящего человека. Рекомендуется указывать при тяжелом течении заболевания клиническую форму ХОБЛ (эмфизематозная, бронхитическая)

85 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ И ТЕРПЕНИЕ!