КУЗОО КПТД Зав. 5 отделением Тараник И.Н. Диагностика внебольничной пневмонии в стационаре

Под внебольничной пневмонией следует понимать: 1. Острое заболевание возникшее во внебольничных условиях Вне стационара Не позднее 4 недель после выписки из стационара Диагностированное в первые 48 часов с момента госпитализации Развившееся у пациента не находившегося в домах сестринского ухода или отделениях длительного медицинского наблюдения 14 и более суток + 2. Сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками свежих очагово – инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного: Лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и\или боли в грудной клетке. Немотивированной слабости, утомляемости, сильного потоотделения по ночам.

Классические объективные признаки внебольничной пневмонии: Укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого Локально выслушиваемое бронхиальное дыхание Фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации Усиление бронхофонии и голосового дрожания

Показания к применению компьютерной томографии легких: У пациента с очевидной клинической симптоматикой пневмонии изменения в легких на рентгенологических снимках отсутствуют или имеют косвенный характер (например, изменения легочного рисунка). При рентгенологическом исследовании больного с предполагаемой по клиническим данным пневмонией выявлены нетипичные для этого заболевания изменения. Рецидивирующая пневмония, при которой инфильтративные изменения возникают в той же доле (сегменте), что и в предшествующем эпизоде заболевания. Затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает один месяц.

Рентгенологическая картина внебольничной пневмонии не коррелирует с этиологией пневмонии, степенью тяжести ее клинического течения и не позволяет определить прогноз заболевания. Частные особенности рентгеновской картины пневмонии не следует использовать для определения этиологии пневмонии.

Данные клинического анализа крови не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе внебольничной пневмонии. Однако: Лейкоцитоз более 10 9 – 12 х 10 9 /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции. Лейкопения ниже 3 х 10 9 /л или лейкоцитоз выше 25 х 10 9 /л являются неблагоприятными прогностическими признаками.

Гипоксемия со снижением уровня PO 2 ниже 60 мм. рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом) является: Прогностически неблагоприятным признаком Указанием на необходимость помещения больного в отделение интенсивной терапии Показанием к кислородотерапии.

Диагностический минимум должен включать исследования позволяющие установить диагноз внебольничной пневмонии и решить вопрос о тяжести течения и месте лечения пациента (терапевтическое отделение или отделение интенсивной терапии): Рентгенография грудной клетки в двух проекциях Общий анализ крови Биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты) Микробиологическая диагностика: Микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму Бактериологическое исследование мокроты для выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам Бактериологическое исследование крови (оптимально исследовать два образца венозной крови из разных вен). Исследование обязательно при тяжелой внебольничной пневмонии.

К ошибочной диагностике пневмонии вместо туберкулеза легких могут приводить: Нижнедолевая локализация инфильтрата Острое или подострое начало туберкулезного процесса по типу пневмонии Отрицательные результаты бактериоскопических методов выявления МБТ в мокроте Изменения на рентгенограммах, похожие на пневмоническую инфильтрацию.

К ошибочной диагностике туберкулеза легких у больных пневмонией могут приводить: Верхнедолевая локализация пневмонической инфильтрации Постепенное начало пневмонии Наличие гиперергической реакции у больного по данным туберкулинодиагностики Затяжное течение пневмоний Отсутствие четко выраженной пневмонической инфильтрации, изменения на рентгенограммах могут быть похожими на специфический процесс. Слабовыраженный интоксикационный синдром Наличие в мокроте примеси крови

Туберкулез легких с нижнедолевой локализацией может вызывать трудности в дифференциации, учитывая: Острый или подострый дебют туберкулезного процесса Неспецифические пневмонии и плевриты в анамнезе Преобладание экссудативных проявлений Преимущественную локализацию в S 6 со склонностью у части пациентов к деструкции