Заболевания вен нижних конечностей Кафедра факультетской хирургии 2 Первого Московского Государственного Медицинского Университета Лекция Доцент Н.В.Антропова

Заболевания вен нижних конечностей Варикозное расширение поверхностных вен; Варикозное расширение поверхностных вен; Тромбоз поверхностных и глубоких вен; Тромбоз поверхностных и глубоких вен; Посттромбофлебитическая болезнь. Посттромбофлебитическая болезнь.

Анатомия вен нижних конечностей

Устройство 2-х створчатых клапанов; Устройство 2-х створчатых клапанов; Функция мышц нижних конечностей (голени, бедра), спины; Функция мышц нижних конечностей (голени, бедра), спины; Работа сердца, диафрагмы, мышц брюшной стенки; Работа сердца, диафрагмы, мышц брюшной стенки; Микроциркуляция. Микроциркуляция. Физиология венозной систолы нижних конечностей

Устройство 2-х створчатых клапанов

Функция мышц нижних конечностей

Работа сердца, диафрагмы

Микроциркуляция

Варикозное расширение поверхностных вен Классификация СЕАР (1995) Эта классификация учитывает клинические проявления (С), этиологию (Е), локализацию поражения (А) и патогенетические особенности (Р) заболевания. Класс 0: Отсутствие признаков ХВН при физикальном исследовании. Класс 1: Телеангиэктазии и сетчатый венозный рисунок. Класс 2: Варикозные вены. Класс 3: Отеки. Класс 4: Изменения кожи гиперпигментация, венозная экзема, липодерматосклероз. Класс 5: Кожные изменения (класс 4) и зажившие венозные язвы. Класс 6: Кожные изменения (класс 4) и открытые венозные язвы.

Классификация СЕАР

Осложнения варикозной болезни ОсложнениеИсход Тромбоз Тромбоэмболия лёгочной артерии КровотечениеАнемия Трофические язвы Инвалидизация

Этиология варикозной болезни Варикоз – врождённое заболевание; Варикоз – врождённое заболевание; Факторы риска: Факторы риска: длительный ортостаз длительный ортостаз гормональные нарушения гормональные нарушения физические нагрузки физические нагрузки ожирение ожирение гиподинамия гиподинамия

Патогенез варикозной болезни Врождённая слабость мышечного слоя стенки вены, недоразвитие клапанов поверхностных вен Ортостатические влияния, беременность, гормональные нарушения, физические нагрузки Расширение просвета вен Функциональная несостоятельность клапанов Венозная гипертензия в поверхностных венах Расширение перфорантных вен Недостаточность клапанов перфорантных вен Рефлюкс крови из глубокой венозной системы в поверхностную, усугубление венозной гипертензии Нарушения микроциркуляции ОтёкиПигментация Трофическая язва

Патогенез варикозной болезни

Патогенез венозной недостаточности

Жалобы пациентов при заболевании вен

Диагностика варикозного расширения вен 1. Клинический осмотр (стоя); 2. Ультразвуковое исследование вен (дуплексное ангиосканирование вен); 3. Ренгеноконтрастное исследование (флебография); 4. Радиоизотопная флебография; 5. Функциональные пробы.

Клинический осмотр

Дуплексное ангиосканирование

Функциональные пробы

Дифференциальный диагноз варикозной болезни Облитерирующий атеросклероз; Облитерирующий атеросклероз; Посттромботическая болезнь (вторичный варикоз); Посттромботическая болезнь (вторичный варикоз); Неврит; Неврит; Остеохондроз позвоночника; Остеохондроз позвоночника; Заболевания суставов; Заболевания суставов; Плоскостопие; Плоскостопие; Врождённые ангиодисплазии; Врождённые ангиодисплазии; Лимфостаз. Лимфостаз.

Лечение варикозной болезни Соблюдение рекомендаций; Соблюдение рекомендаций; Эластическая компрессия нижних конечностей; Эластическая компрессия нижних конечностей; Медикаментозная терапия; Медикаментозная терапия; Флебосклерозирование; Флебосклерозирование; Хирургическое лечение. Хирургическое лечение.

Рекомендации больным с варикозным расширением вен НЕКОТОРЫЕ ПОЛЕЗНЫЕ СОВЕТЫ не сидите «нога на ногу»; при длительном сидении, например за столом, кладите ноги на маленькую скамеечку; на период ночного или дневного отдыха подкладывайте подушку под ноги, чтобы стопы и голени оказались немного выше уровня сердца; при вынужденном длительном пребывании в положении стоя переминайтесь с ноги на ногу, а при вынужденном длительном сидении (в поезде, самолете или автомобиле) притопывайте стопами с фиксированными к полу пятками; не принимайте горячих ванн, не посещайте баню и сауну; избегайте перегрева ног и солнечных ожогов; не носите тесную обувь и обтягивающую одежду.

Эластическая компрессия Медицинский компрессионный трикотаж Компрессия класс Давление мм. Hg Показания I 18,4-21,2 Синдром тяжёлых ног, ретикулярный варикоз, телеангиоэктазии; II25,1-32,1 Варикозная болезнь при беременности, профилактика тромбозов, тромбофлебит; III36,1-46,5 Варикозная болезнь с трофическими нарушениями, ПТФС, лимфовенозная недостаточность, тромбоз глубоких вен; IV более 59 Лимфэдема, врождённые аномалии вен.

Флеботропные средства

Флебосклерозирование

Хирургическое лечение варикозной болезни Цель: Цель: 1. Удаление варикозно расширенных поверхностных вен (зонд, электрокоагуляция, лазер, радиочастотная облитерация, склерозирование); 2. Блокировать несостоятельные коммуникантные вены (операции Кокетта, Линтона, эндоскопические методы). Девиз: Косметичность и радикализм Девиз: Косметичность и радикализм

Характер типичных оперативных вмешательств при различных формах варикозной болезни Форма заболевания Объем операции Внутрикожный и сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса Операция не производится Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам Кроссэктомия, операция Бебкокка или интраоперационная стволовая склерооблитерация, минифлебэктомия Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам Кроссэктомия, операция Бебкокка, микрофлебэктомия, эндоскопическая диссекция перфорантных вен по показаниям Варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам Кроссэктомия, операция Бебкокка, минифлебэктомия, эндоскопическая диссекция перфорантных вен по показаниям, коррекция клапанов глубоких вен (?)

Тромбофлебит поверхностных вен Причины: Варикозное расширение вен; Варикозное расширение вен; Замедление кровотока; Замедление кровотока; Гиперкоагуляция крови; Гиперкоагуляция крови; Травмы; Травмы; Злокачественные образования. Злокачественные образования.Диагностика: Клинический осмотр; Клинический осмотр; Ультразвуковое исследование (локализация Ультразвуковое исследование (локализация тромба, верхний уровень тромба, флотация тромба). Дифференциальный диагноз: Лимфангит; Лимфангит; Рожистое воспаление; Рожистое воспаление; Дерматит; Дерматит; Флегмона; Флегмона; Ущемлённая бедренная грыжа. Ущемлённая бедренная грыжа.

Лечение тромбофлебита поверхностных вен Хирургическое: Кроссэктомия (операция Троянова- Трейделенбурга); Тромбэктомия.Консервативное: Эластическая компрессия; Флеботропные препараты (детралекс, гинкор форте, троксевазин); НПВП (вольтарен, диклофенак, ортофен); Дезагреганты (ТромбоАСС, аспирин); Гепариновая мазь местно.

Тромбоз глубоких вен Причины: Травмы; Травмы; Чрезмерные нагрузки; Чрезмерные нагрузки; Длительный постельный режим; Длительный постельный режим; Послеоперационный период; Послеоперационный период; Приём пероральных контрацептивов; Приём пероральных контрацептивов; Беременность, роды; Беременность, роды; Онкозаболевания; Онкозаболевания; Заболевания крови; Заболевания крови; Гиповолемия; Гиповолемия; Гиперкоагуляция крови. Гиперкоагуляция крови. Диагностика тромбоза: Клинический осмотр (отёк, симптомы Хоманса, Мозеса); Клинический осмотр (отёк, симптомы Хоманса, Мозеса); Ультразвуковое исследование. Ультразвуковое исследование.

Дифференциальный диагноз тромбоза глубоких вен 1. Сердечная недостаточность; 2. Лимфостаз; 3. Посттромботическая болезнь; 4. Рожистое воспаление; 5. Миозит; 6. Гематома; 7. Неврит; 8. Артрозы, артриты; 9. Флегмона; 10. Артериальный тромбоз; 11. Синдром раздавливания.

Лечение тромбоза глубоких вен Задачи: Остановить распространение тромба; Остановить распространение тромба; Предотвратить ТЭЛА; Предотвратить ТЭЛА; Улучшить венозный отток; Улучшить венозный отток; Восстановить проходимость вен; Восстановить проходимость вен; Предупредить рецидив тромбоза. Предупредить рецидив тромбоза.Лечение: 1. Эластическая компрессия (3 класс); 2. Прямые антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан); 3. Тромболитическая терапия (стрептокиназа, урокиназа), регионарный тромболизис; 4. Улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин, трентал, никотиновая кислота, курантил, тиклид, ТромбоАсс); 5. Спазмолитики (но-шпа, никотиновая кислота); 6. Флеботропные средства (детралекс, троксевазин, гинкор форте); 7. НПВП (диклофенак, кетопрофен).

Хирургическое лечение тромбоза глубоких вен 1. Тромбоэктомия: - Эндоваскулярная; - Открытая. 2. Перевязка поверхностной бедренной вены; 3. Имплантация кавафильтра; 4. Кавапликация.

Открытая тромбэктомия

Эндоваскулярная тромбэктомия

Имплантация кавафильтра

Комплексная реабилитационная программа при тромбозе глубоких вен Надёжная профилактика ретромбоза; Надёжная профилактика ретромбоза; Лечение хронической венозной недостаточности; Лечение хронической венозной недостаточности; Социальная адаптация пациента. Социальная адаптация пациента.

Посттромбофлебитическая болезнь (хроническая венозная недостаточность) Организация тромба Фиброз клапанов, стенок вен Венозная гипертензия в системе глубоких вен Расширение коммуникантных вен Рефлюкс крови из глубоких вен в поверхностные вены Венозная гипертензия (поверхностный и глубоких вен) ГиперпигментацияИндурацияОтёки Трофическийязвы Трофический язвы

Клинические формы ПТБ Отёчная; Отёчная; Отёчно-варикозная; Отёчно-варикозная; Варикозно-трофическая; Варикозно-трофическая; Трофическая. Трофическая. Стадии ХВН: I. Усталость, тяжесть в ногах, периодические отёки; II. Постоянные отёки, гиперпигментация; III. Индуративный целлюлит, трофическая язва. Диагностика ПТБ: 1. Данные анамнеза; 2. Клинический осмотр; 3. Ультразвуковые исследования; 4. Радиоизотопная флебосцинтиграфия.

Лечение ПТБ Эластическая компрессия (2-3 класс); Эластическая компрессия (2-3 класс); Соблюдение режима; Соблюдение режима; Флеботропные средства (детралекс, троксевазин и др.); Флеботропные средства (детралекс, троксевазин и др.); Дезагреганты (ТромбоАСС, пентоксифилин); Дезагреганты (ТромбоАСС, пентоксифилин); Хирургическое лечение: Хирургическое лечение: - Удаление поверхностных варикозных вен; - Блокирование коммуникантных вен; - Резекция заднеберцовых вен; - Создание искусственных клапанов; - Шунтирующие операции.