IAEA International Atomic Energy Agency Часть 6: События основных аварий связанных с оставленными без присмотра источниками лучевой терапии Учебный курс МАГАТЭ ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ АВАРИЙНОГО ОБЛУЧЕНИЯ В ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии2 Mодуль 6.1: Потеря контроля над источником (Бразилия) Mодуль 6.2: Потеря контроля над источником (Mексика) Mодуль 6.3: Потеря контроля над источником (Турция и Таиланд) Групповое упражнение G7 : Облучение населения Цели: Рассмотреть и проанализировать события основных аварий связанных с оставленными без присмотра источниками лучевой терапии Обзор / Цели

IAEA International Atomic Energy Agency Mодуль 6.1: Потеря контроля над источником (Бразилия) Учебный курс МАГАТЭ

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии4 Введение

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии5 Введение В 1985 году в частной клинике лучевой терапии Instituto Goiano de Radioterapia (IGR) были два аппарата для дистанционной терапии: Аппарат Co-60 Аппарат Cs-137

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии6 Клиника находилась в центральной Бразилии, в Гойании (Goiânia) с населением в ~1 миллион человек. Оба аппарата, 60 Кобальт и 137 Цезий, прошли официальную регистрацию в центре радиационной безопасности CNEN Rio de Janeiro Введение

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии7 CNEN – это регулирующий орган, который выдаёт лицензии лицам (сертифицирование обучения) и учереждениям (выдаёт лицензии на дейтельность). Федеральное Министерство Здравоохранения ответвенно за инспектирование медицинских учереждений. Это также было делегировано Государственному секретариату по Здоровью. Введение

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии8 Радиационная головка двигается вертикально и может крутиться вокруг двух осей Внутри головки находится вращающийся элемент с закрытым источником 137 Цз Описание аппарата Цз

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии9 Колесо источника представляет собой вращающийся затвор с источником Для получения пучка, затвор вращается электрически и источник распологается напротив аппертуры Описание аппарата Цз

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии10 Поперечное сечение международной стандартной капсулы Материал источника находится внутри двух стальных капсул Описание аппарата Цз

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии11 Материал источника: соль хлорида 137 Cs (высокорастворима) – 93 г Сентябрь, 1987 год: 50.9 TБк; 4.56 Гр/ч на 1 м Описание аппарата Цз

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии12 Описание случая

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии13 В конце 1985 года, IGR свернула свою деятельность на старом месте и недвижимость сменила хозяев Аппарат 60 Co был перенесён на новое место Начало

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии14 На имущество, оставленное на старом месте, возникли претензии 137 Cs aппарат был оставлен на старом месте CNEN не была уведомлена об этих изменениях Начало

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии15 Большая часть старого здания была разрушена Процедурные комнаты не были разрушены, но оказались заброшенными и стали служить прибежищем для бездомных Начало

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии16 Внимание! Первоначальная схема, сделанная во время обнаружения, отличается в деталях от описания события Хронология событий

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии сентября, 1987г. RA и WP отправились в старое здание IGR, где по слухам было брошено ценное оборудование, и попытались разобрать аппарат Цз с помощью подручных средств Им удалось достать вращающийся механизм в кожухе из нержавеющей стали. Хронология событий

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии сентября, 1987г. RA и WP отвезли на тележке вращающийся механизм в дом RA. {загрязнения в клинике не найдено – оболочка источника по-прежнему цела} {они потенциально могли быть подвергнуты облучению первичным пучком} Хронология событий

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии сентября, 1987г. WP и RA тошнило, что было списано на пищевое отравление У WP был жидкий стул, одна рука опухла, обратились за медицинской помощью На основании симптомов диагностировали – аллергическую реакцию вследствие пищевого отравления Хронология событий

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии сентября, 1987г. Вращающийся механизм был помещён в сад RA, недалеко от дома, снимаемого его матерью RA периодически пытался достать колесо источника Хронология событий

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии21 18 сентября, 1987г. RA удалось достать колесо источника Хронология событий

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии22 В процессе демонтажа колеса источника, отвёрткой была пробита 1 мм щель в капсуле источника и часть его содержимого высыпалась {остаточное загрязнение на 2 октября под манговым деревом составляло 1.1 Гр/ч на расстоянии 1м} Хронология событий 18 сентября, 1987г.

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии23 Части вращающегося механизма были проданы DF, мененджеру по скупке металлолома. Части были транспортированы работниками DF в гараж Ночью, DF заметил голубое свечение от капсулы источника. Он решил, что порошок может быть ценным Хронология событий 18 сентября, 1987г.

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии24 DF принёс капсулу домой. В течение последующих трёх дней соседи, родственники и знакомые были приглашены (ради любопытства) на просмотр капсулы Хронология событий сентября, 1987г.

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии25 DF и его жена MF1 тщательно изучали порошок {MF1 (Доза=5.7 Гр) впоследствии умирает. DF (доза=7.0 Гр) выживает, возможно благодаря фракционированному облучению, которое возникло вследствиe того, что он переодически покидал дом} Хронология событий сентября, 1987г.

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии26 EF1 навестил DF и извлёк фрагменты источника из капсулы. EF1 передал часть фрагментов своему брату EF2 и остальное отнёс к себе домой. DF также раздал фрагменты членам своей семьи. Некоторые люди нанесли порошок на кожу, как блёстки. Хронология событий 21 сентября, 1987г.

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии27 MF1 тошнило и был жидкий стул. После врачебного осмотра, MF1 отправили домой и её мать MA1 пришла на два дня поухаживать за ней MA1 возвращалась домой на автобусе, будучи загрязнённый {MA1 (Доза=4.3 Гр) выжила} Хронология событий сентября, 1987г.

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии28 Работники DF, IS и AS занимались вращающимся механизмом и открытым источником, чтобы достать свинец. Посетитель ZS, предложил разрезать ее на куски сваркой, но забыл выполнить обещание {IS (Доза=4.5 Гр) и AS (Доза=5.3 Гр) впоследствие умерли} Хронология событий сентября, 1987г.

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии29 IF, брат DF, взял фрагменты источника, принёс их домой и поставил на стол во время еды Его шестилетняя дочь, LF2, играла с ними во время обеда {LF2 (Доза=6.0 Гр) впоследствие умирает} Хронология событий 24 сентября, 1987г.

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии30 Части попали на две другие свалки металлолома К 28 сентября заболело значительное число людей Хронология событий сентября, 1987г.

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии31 MF1 была убеждена, что светящийся порошок вызывает заболевание Держатель источника принесли в мешке в маленькую клинику и оставили PM, который взволновался и решил пометить мешок в сад Связались с др. AM из Токсикологического Информационного Центра Хронология событий 28 сентября, 1987г.

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии32 Далее связались с др. JP из государственного департамента Окружающей Среды. Он предложил показать подозрительную предмет медицинскому физику Далее события стали разворачиваться с большей скоростью, поскольку пришло понимание серьёзности происшествия Хронология событий 28 сентября, 1987г.

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии33 Связались с медицинским физиком WF, который обнаружил (по показанию сцинциляционного детектора), что в больнице находится радиационный источник. Больница была эвакуированна. Полиция и пожарные перекрыли все входы в здание. Хронология событий 29 сентября, 1987г. 08:00-11:00

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии34 Дозиметр показал радиоактивное загрязнение в первом пункте приёма металлолома, который эвакуировали О происшествии и его существенности уведомили Государственного Секретаря по Здоровью для получения дальнейшой поддержки Связались с директором департамента по ядерным установкам CNEN (координатор ядерных аварий) Связались с сотрудниками IGR, которые предположили, что источник может быть их Хронология событий 29 сентября, 1987г. 12:00-15:00

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии35 Больницы были уведомлены о потенциальном радиационном облучении большого числа людей Силы гражданской обороны были уведомлены Известные места загрязнения были повторно исследованы и измерены Государственный Секретарь по Здоровью создал план по приёму пострадавших на городском стадионе Пресса проявила заинтересованность Дополнительные места существенного загрязнения были обнаружены Хронология событий 29 сентября, 1987г. 16:00-20:00

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии36 Физик WF измеряет загрязнение на стадионе Хронология событий

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии37 Масштаб аварии

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии38 112,000 человек измеренно У 249 из них обнаружено внутреннее / поверхностное загрязнение (до 7 Гр) У 129 из них имелось как внутреннее, так и внешнее загрязнение 49 человек было госпитализировано 20 человек из них нуждались в интенсивном лечении 10 человек из них были в критическом состоянии 4 из них умерло (в течении четырёх недель) и у одного пришлось ампутировать руку Масштаб аварии

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии39 Масштаб аварии

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии40 7 основных мест загрязнения в пределах 1 км 2 Мощность дозы до 2 Зв/ч на расстоянии 1 м от загрязнения 41 дом был эвакуирован Загрязнение было удалено из 45 общественных мест и обнаружено на 50 машинах Проливные дожди распространили хорошо растворимое соединение хлорида цезия по округе Масштаб аварии

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии41 Принятые меры

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии42 Помните основное правило радиационной безопасности: Сохранность источника является исключительно важной! Эта была Ситуация Аварийного Облучения (BSS). Связались с Регулирующим Органом CNEN Связались с Гражданской обороной (полиция, итд.) Вмешательства основывались на уровнях действия (например эвакуация, отчистка от загрязнения, вывоз почвы) Принятые меры

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии43 Для таких аварий действия можно разделить на две фазы: 1. Первоначальная фаза, в которой необходимы немедленные действия I. Определить потенциальные источники облучения II. Взять облучение под контроль 2. Фаза восстановления, когда немедленные действия больше не нужны и целью является вернуть ситуацию в обычное русло Принятые меры

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии44 Первоначальная фаза 1. Установление главных мест загрязнений 2. Эвакуация населения из мест с повышенным уровнем радиации 3. Контроль над местами посредством предотвращения доступа к ним 4. Установление людей, которые получили существенные дозы или загрязнены + И конечно же, Медицинская помощь! Принятые меры

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии45 Медицинская помощь Специалисты приехали в Гойанию Сильное внутреннее и внешнее загрязнение Сs-137 Отчистка от внешнего загрязнения была проведена Йодистый калий Берлинская лазурь был использован для очистки от внутреннего загрязнения Острая лучевая болезнь и местные лучевые повреждения были пролечены Принятые меры

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии46 Действия направленные на исправление ситуации 1. Отчистка от загрязнения собственности 2. Сбор загрязнённой одежды 3. Вывоз загрязнённой почвы 4. Ввод ограничений на пищевые продукты местного производства Принятые меры

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии47 Семь домов пришлось снести Подготовка к сносу дома EF2 около первого пункта приёма металлолома Принятые меры

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии48 Сбор загрязнённого материала Общий объём хранящегося загрязнённого материала составляет 3500 m 3 Это вместимость 275 грузовиков В связи с тем, что уровни действия были выбраны очень жёстко, в соотвествии с международными руководствами, объём собранного материала огромен и сама операция стала очень дорогостоящей Принятые меры

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии49 Извлечённые уроки и рекомендации

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии50 Исходное событие и сопутствующие факторы Событие возникло по причине Того, что источник остался без присмотра и охраны Сопутствующие факторы Расстворимость и лёгкость распространения хлорида цезия

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии51 Человек, ответственный за радиоактивный источник должен всегда содержать его под контролем Уведомить Регулирующий Орган о любых изменениях, связанных с источниками Физические и химические свойства источника должны быть приняты во внимание во время выдачи лицензии Уроки для предотвращения

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии52 Слишком жёсткие критерии уровней действий (согласно международным руководствам) могут привести к огромным неудобствам для населения и большому объёму работ по ликвидации последствий аварии Способность распознать радиационное повреждение зависит от образования работников здравохранения. Это поможеть ускорить диагноз и помощь пострадавшим Своевременные действия касаемые внутреннего загрязнения важны. Йодистый калий (Берлинская лазурь) в данном случае оказался эффективным. Уроки для действий

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии53 Потеря контроля над истоником Цз- 137 Многие потеряли свои дома 4 человека умерло Большинство радиологических аварий произошло за пределами ядерной индустрии Заключения по аварии в Гойании

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии54 Ссылка МАГАТЭ: Радиологическая авария в Гойании (1988)