РГМУ им. Н.И.Пирогова Кафедра госпитальной терапии 2 лечебного факультета ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА Выполнила: студентка 604 А гр. Мирошниченко Е.О.

Типичные Стафилококки: каогулазапозитивные (S.aureus) и коагулазанегативные стафилококки (S.epidermidis и другие). Стрептококки: стрептококки зеленящей группы (S.mitis, S.sanguis, S.oralis, S.salivaris, S.mutans, S.milleri, Gemella morbillorum), S.bovis, S.pneumoniae, S.pyogenes, Abiotrophia и другие стрептококки Энтерококки: E.faecalis и E.faecium. НАСЕК группа: - Грам-отрицательные бактерии Haemophilus, Aggregatibacter (ранее Actinobacillus) аctinomycetem-comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella Более редкие Другие Грам-отрицательные бактерии: грам-отрицательные аэробные бактерии - Salmonella, Enterobacter, E.coli, Proteus mirabilis, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas, Neisseria gonorrhoeae, условно патогенные нейссерии, Moraxella catarrhalis, менингококки Редкие Грибы: Candida и Aspergillus Bartonella, Chlamydia, Coxiella burnetii, Brucella, Legionella, Tropheryma whippleii, Nocardia и другие микроорганизмы. Возбудители современного ИЭ

Классификация ИЭ I.По клиническому течению Острый Подострый II.По клинико-морфологической форме Первичный (на интактных клапанах) Вторичный (при клапанных и сосудистых повреждениях): Ревматические пороки, атеросклеротические, волчаночные, сифилитические, травматические пороки, артериовенозные аневризмы, комиссуротомные. Искусственные сосудистые анастомозы, шунты при хр. гемодиализе, клапаны трансплантированного сердца.

Поражение почек: гломерулонефрит, инфаркт, ХПН. Инфаркт легкого, пневмония (особенно характерна для поражения трикуспидального клапана) Поражение сердца: эндокардит,миокардит Спленомегалия, инфаркт селезенки Остеомиелит, дисцит Поражение ЦНС: инсульт (ишемический или геморрагический), менингоэнцефалит, эмболический абсцесс мозга.

Модифицированные критерии Duke для диагностики ИЭ Большие критерии Положительная гемокультура, характерная для ИЭ Типичный для ИЭ микроорганизм, выделенный из двух раздельно взятых проб крови: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, бактерии группы НАСЕК, Staphylococcus aureus или внебольничные энтерококки при отсутствии первичного очага. Микроорганизмы, соответствующие ИЭ, полученные из стабильно положительной культуры крови: как минимум 2 положительных результата исследования проб крови, взятых с интервалом не менее 12 ч, или 3 положительных результата из 3, или 4 положительных результатов проб крови (интервал между взятием первой и последней пробы должен составлять как минимум 1 ч) Единичная положительная культура крови Coxiella burnetii или титр IgG-антител > 1:800 Доказательства поражения эндокарда Положительные ЭхоКГ-данные: свежие вегетации, абсцесс, новая частичная несостоятельность протезированного клапана Новая клапанная регургитация Малые критерии Предрасположенность: предрасполагающие сердечные состояния, использование инъецированных препаратов Лихорадка: температура тела > 38°С Сосудистые явления: эмболии крупных артерий, инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, геморрагии на переходной складке конъюнктивы, повреждения Джейнуэя Иммунологические явления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор Микробиологические данные: позитивная гемокультура, не удовлетворяющая большому критерию или серологическое подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем ИЭ.

Бактериологическая диагностика Кровь необходимо забирать до назначения антибиотиков. Необходимым минимумом являются 3 пробы из вен разных конечностей с интервалом 30 мин. Объем каждого образца крови должен быть не менее мл. Посев крови производить одновременно в два флакона для посева на аэробные и анаэробные среды.

Антибактериальная терапия ИЭ, вызванного оральными стрептококками и стрептококками группы D АнтибиотикДоза и способ введения ПродолжительностьКлассУровень Нормальная чувствительность к пенициллину (MПК < 0,125 мг /л) Стандартная терапия Пенициллин или 12 – 18 млн. ЕД/сут в/в 6 р/сут 4 неделиIB Амоксициллин или мг/кг/сут в/в 4-6 р/сут 4 неделиIB Цефтриаксон2г/сут в/в или в/м 1 р/сут 4 неделиIB Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis (2009) European Society of Cardiology

АнтибиотикДоза и способ введенияПродолжите - льность КлассУровень Нормальная чувствительность к пенициллину (MПК < 0,125 мг /л) Двухнедельная терапия Пенициллин Или 12 – 18 млн ЕД/сут в/в 6 р/сут 2 неделиIB Амоксициллин Или мг/кг/сут в/в 4-6 р/сут 2 неделиIB Цефтриаксон c 2г/сут в/в или в/м 1 р/сут 2 неделиIB Гентамицин или Нетилмицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м 1 р/сут 4-5 мг/кг/сут в/в 1 р/сут 2 недели IIII BBBB Аллергия на β-лактамные антибиотики Ванкомицин30 мг/кг/сут в/в 2 р/сут4 неделиIC Антибактериальная терапия ИЭ, вызванного оральными стрептококками и стрептококками группы D

АнтибиотикДоза и способ введенияПродолжите - льность КлассУровень Относительная резистентность к пенициллинам (MПК 0,125-2 мг/л) Стандартная терапия Пенициллин или Амоксициллин + Гентамицин 24 млн ЕД/сут в/в 6 р/сут 200 мг/кг/сут в/в 4-6 р/сут 3 мг/кг/сут в/в или в/м 1 р/сут 4 недели 2 недели IB Аллергия на β-лактамные антибиотики Ванкомицин + Гентамицин 30 мг/кг/сут в/в 2 р/сут 3 мг/кг/сут в/в или в/м однократно 4 недели 2 недели IC Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis (2009) European Society of Cardiology

Антибактериальная терапия ИЭ, вызванного Staphylococcus spp. Нативные клапаны АнтибиотикДоза и способ введения Продолжите - льность КлассУровень Нативные клапаны Метициллинчувствительные стафилококки (MSSA) (Флу)клоксациллин или Оксациллин + Гентамицин 12 г/сут в/в 4-6 р/сут 3 мг/кг/сут в/в или в/м 2-3 р/сут 4-6 недель 3-5 дней IB Аллергия на пенициллины или метициллинрезистентные стафилококки (MRSA) Ванкомицин + Гентамицин 30 мг/кг/сут в/в 2 р/сут 3 мг/кг/сут в/в или в/м 2-3 р/сут 4-6 недель 3-5 дней IB Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis (2009) European Society of Cardiology

АнтибиотикДоза и способ введения Продолжите - льность КлассУровень Протезированные клапаны Метициллинчувствительные стафилококки (MSSA) (Флу)клоксациллин или Оксациллин + Рифампицин и Гентамицин 12 г/сут в/в 4-6 р/сут 1200 мг/сут в/в или per os 2 р/сут 3 мг/кг/сут в/в или в/м 2–3 р/су т 6 недель 2 недели IB Аллергия на пенициллины или метициллинрезистентные стафилококки (MRSA) Ванкомицин + Рифампицин и Гентамицин 30 мг/кг/сут в/в 2 р/сут 1200 мг/сут в/в или per os 2 р/сут 3 мг/кг/сут в/в или в/м 2-3 р/сут 6 недель 2 недели IB Антибактериальная терапия ИЭ, вызванного Staphylococcus spp. Протезированные клапаны

Антибактериальная терапия ИЭ, вызванного Enterococcus spp. АнтибиотикДоза и способ введенияПродолжитель- ность КлассУровень β-лактам и гентамицин чувствительные штаммы Амоксициллин + Гентамицин 200 мг/кг/сут в/в 4-6 р/сут 3 мг/кг/сут в/в 2-3 р/сут 4-6 недельIB или Ампициллин + Гентамицин 200 мг/кг/сут в/в 4-6 р/сут 3 мг/кг/сут в/в 2-3 р/сут 4-6 недельIB или Ванкомицин + Гентамицин 30 мг/кг/сут в/в 2 р/сут 3 мг/кг/сут в/в или в/м 2-3 р/сут 6 недельIC Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis (2009) European Society of Cardiology

Антибактериальные режимы эмпирической терапии АнтибиотикДоза и способ введенияПродолжите - льность КлассУро- вень Нативные клапаны Ампициллин-сульбактам или Амоксициллина-клавуланат + Гентамицин 12 г/сут в/в 4 р/сут 3 мг/кг/сут в/в или в/м 2-3 р/сут 4-6 недель IIbC Ванкомицин + Гентамицин + Ципрофлоксацин 30 мг/кг/сут в/в 2 р/сут 3 мг/кг/сут в/в или в/м 2-3 р/сут 1000 мг/сут per os 2 р/сут 800 мг/сут в/в 2 р/сут 4-6 недель IIbC Протезированные клапаны (ранний ИЭПК, < 12 месяцев после операции) Ванкомицин + Гентамицин + Рифампицин 30 мг/кг/сут в/в 2 р/сут 3 мг/кг/сут в/в или в/м 2-3 р/сут 1200 мг/сут в/в или per os 2 р/сут 6 недель 2 недели IIbC Протезированные клапаны (поздний ИЭ, 12 месяцев после операции) Как при ИЭ нативных клапанов

Показание к хирургическому лечению ИЭ у больных с поражением естественных клапанов сердца: острая аортальная или митральная недостаточность с явлениями сердечной недостаточности; сохранение признаков активности инфекции через 7-10 дней адекватной антибактериальной терапии; развитие ИЭ в результате воздействия флоры, малочувствительной к антибактериальной терапии; подвижные вегетации размером более 10 мм, появившиеся до или во время первой недели антибактериальной терапии; рецидивирующий эмболический синдром, несмотря на адекватную антибактериальную терапию; наличие вегетаций, приводящих к обструктивным нарушениям гемодинамики.

Профилактика ИЭ Рекомендации по профилактике КлассУро- вень Профилактика антибиотиками показана только пациентам с высоким риском ИЭ: IIaC 1. Пациенты с клапанными протезами или протезными материалами, используемыми для клапанной коррекции. 2. Пациенты, перенесшие ИЭ 3. Пациенты с врожденными пороками сердца: А) цианотические ВПС без хирургической коррекции или с остаточными дефектами, паллиативными шунтами или проводниками; Б) ВПС с полной хирургической коррекцией с использованием искусственных материалов, установленных либо при операции либо при чрескожном вмешательстве, в течение 6 месяцев после вмешательства; В) с наличием резидуальных дефектов в месте имплантации протезов или внутрисердечных устройств после выполнения хирургических или подкожных вмешательств. Длительная антибиотикопрофилактика не рекомендуется при всех других формах клапанной и врожденной патологии сердца IIIC

Рекомендации по профилактике ИЭ у пациентов высокого риска в соответствии с видом медицинских вмешательств Рекомендации по профилактикеКлассУровень Профилактика антибиотиками обязательна при манипуляциях на деснах и периапикальной области зуба с повреждением слизистой оболочки. IIaC Профилактика антибиотиками не требуется при местной анестезии неинфицированных тканей, удалении швов, зубной рентгенодиагностике, установке или коррекции съемных протезов или брэкетов, выпадении (удалении) молочных зубов, травме губ и слизистой оболочки полости рта. IIIC Стоматологические процедуры Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis (2009) European Society of Cardiology

Рекомендации по профилактике ИЭ у пациентов высокого риска в соответствии с видом медицинских вмешательств Анибиотикопрофилактика не рекомендуется при: Рекомендации по профилактикеКлассУровень 1. Медицинские вмешательства на респираторном тракте (бронхоскопия, ларингоскопия, (без биопсии), трансназальная или эндотрахеальная интубацию) IIIC 2. Медицинские вмешательства на ЖКТ и мочеполовом тракте (гастроскопия, колоноскопия, цистоскопия, ЧПЭхоКГ) IIIC 3. Медицинские вмешательства на неинфицированной коже и мягких тканях IIIC Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis (2009) European Society of Cardiology

Антибиотики, рекомендуемые для профилактики ИЭ при стоматологических процедурах у больных с высоким риском ИЭ Однократная доза за минут до процедуры СитуацияАнтибиотикВзрослые Нет аллергии на пенициллины Амоксициллин или Ампициллин или Цефалексин или Цефтриаксон 2 г внутрь или в/в 2 г в/в 1 г в/в Аллергия на пенициллины Клиндамицин600 мг внутрь или в/в Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis (2009) European Society of Cardiology