д. м. н., профессор Погожева А. В. ФГБУ « НИИ питания » РАМН, г. Москва

2 Причины модернизации нормативно - законодательной базы организации лечебного питания Приняты новые законодательные и нормативные документы : ФЗ РФ от 21 ноября 2011 г. N 323- ФЗ " Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации »; « Основы государственной политики в области здорового питания на период до 2020 года » ( Распоряжение Правительства Российской Федерации от р ); « Нормы физиологических потребностей организма в пищевых веществах и энергии для различных групп населения Российской Федерации » ( МР ); Указ Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. 598 « О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения »; Распоряжение Правительства Российской Федерации от 30 июня 2012 г р, утвердившего План мероприятий по реализации « Основ государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2020 года »

развитие производства диетических (лечебных и профилактических) пищевых продуктов и биологически активных добавок к пище Основы государственной политики РФ в области здорового питания населения на период до 2020 года мониторинг состояния питания населения УТВЕРЖДЕНЫ распоряжением Правительства Российской Федерации от 25 октября 2010 г р совершенствование диетического (лечебного и профилактического) питания в лечебно- профилактических учреждениях как неотъемлемой части лечебного процесса В области лечебного питания

Лечебное питание ст. 39 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»от г. N 323 Российской Федерации» от г. N 323 Лечебное питание - питание, обеспечивающее удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний и выполняющее профилактические и лечебные задачи. Лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий, включает в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке

ПРИКАЗ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ 474 н от г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «диетология» ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ 330 от г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» Лечебное питание Нормы лечебного питания Порядок организации лечебного питания

Приказ МЗСР РФ 474 от г. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «диетология»

1. Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи 2. Порядки оказания медицинской помощи медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 3. Порядок оказания медицинской помощи включает в себя: 1) этапы оказания медицинской помощи; 2) правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача); 3) стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений; 4) рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений; ст. 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»от г. N 323 Российской Федерации» от г. N 323

1.Медицинская помощь по профилю «диетология» оказывается медицинскими организациями 2. Виды медицинской помощи по профилю «диетология» : 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная 3. Условия оказания: - амбулаторно - в дневном стационаре - стационарно 4. Форма оказания - плановая ст. 32 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»от г. N 323 Российской Федерации» от г. N 323

Медицинская помощь Первичная медико- санитарная помощь Специализированная медицинская помощь Первичная специализированная диетологическая помощь врачи-диетологи Специализированная диетологическая помощь врачи специализированного отделения диетологии Первичная врачебная помощь врачи-терапевты, педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи по гигиене питания ст. 33 и 34 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»от г. N 323 в Российской Федерации» от г. N 323

Медицинская помощь Первичная медико- санитарная помощь Специализированная медицинская помощь дневной стационар стационар амбулаторно ст. 33 и 34 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»от г. N 323 в Российской Федерации» от г. N 323

11 Проект МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ П Р И К А З ____ от ____2012 г. Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю « диетология » ПРИЛОЖЕНИЯ : Приложение 1. Правила организации деятельности кабинета врача - диетолога Приложение 2. Рекомендуемые штатные нормативы кабинета врача - диетолога Приложение 3. Стандарт оснащения кабинета врача - диетолога Приложение 4. Правила организации деятельности отделения диетологии дневного стационара Приложение 5. Рекомендуемые штатные нормативы отделения диетологии дневного стационара Приложение 6. Стандарт оснащения отделения диетологии дневного стационара Приложение 7. Правила организации деятельности отделения диетологии Приложение 8. Рекомендуемые штатные нормативы отделения диетологии Приложение 9. Стандарт оснащения отделения диетологии Приложение 10. Правила организации деятельности кабинета « Школа для больных с алиментарно - зависимыми заболеваниями » Приложение 11. Стандарт оснащения кабинета « Школа для больных с алиментарно - зависимыми заболеваниями »

Наименование оборудования Требуемое количество, шт. 1 Фонендоскоп 1 2 Измеритель артериального давления манометрический мембранный 1 3 Весы медицинские 1 4 Ростомер 1 5 Лента сантиметровая 1 6 Калипер (для измерения толщины кожных складок) 1 7 Анализатор глюкозы в крови (глюкометр), экспресс- анализатор портативный 1 8 Анализатор биохимический ручной 1 9 Аппарат для исследования компонентного состава тела (биоимпедансометрии) 1 10 Персональный компьютер с программным обеспечением: - Программа оценки фактического питания; - Программа диагностического тестирования для выявления нарушений пищевого поведения; - Программа расчета индивидуальных рационов питания 1

п/п Наименование оборудования Требуемое количество, шт. 1 Весы медицинские 1 2 Ростомер 1 3 Калипер (для измерения толщины кожных складок) 1 4 Лента сантиметровая 1 5 Анализатор биохимический автоматический 1 6 Аппарат для исследования компонентного состава тела (биоимпедансометрии) 1 7 Персональный компьютер с программным обеспечением: - Программа оценки фактического питания; - Программа диагностического тестирования для выявления нарушений пищевого поведения; - Программа расчета индивидуальных рационов питания 1 8 Денситометр ультразвуковой 1 9 Аппарат для определения основного обмена 1 10 Аппарат для определения энерготрат 1

Порядок оказания медицинской пормощи по профилю «диетология» в стационарах ЛПУ Приказ Минздрава России 330 от с изменениями, внесенными приказами МЗСР РФ: 624 от г., 2 от г., 316 от г.

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно- профилактических учреждениях Российской Федерации»

Общая характеристика БелкиЖирыУглеводыКкалОВД Основной вариант стандартной диеты ЩД Вариант диеты с механическим и химическим щажением ВБД Вариант диеты с повышенным количеством белка НБД Вариант диеты с пониженным количеством белка НКД Вариант диеты с пониженной калорийностью ВБД (т) - ВКД Вариант диеты с повышенной калорийностью

Пищевые продукты, произведенные из продовольственного сырья, полученного по традиционной технологии или с использованием биотехнологии Концентраты природных и (или) идентичных природным биологически активных веществ (в т.ч. ПНЖК, пищевых волокон, витаминов, минеральных и биологически активных веществ), а также пробиотических микроорганизмов, предназначенных для употребления одновременно с пищей Продукты лечебного питания традиционные пищевые продукты БАД специализированные продукты Пищевые продукты с установленным химическим составом, энергетической ценностью и физическими свойствами, доказанным лечебным эффектом, которые оказывают специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма» (ст. 39 Федерального закона от г. N 323-ФЗ):

Продукты диетического (лечебного) питания – пищевые продукты, предназначенные для использования в составе лечебных диет, полученные путем технологической или химической модификации традиционных пищевых продуктов Специализированные продукты лечебного питания специализированные продукты, предназначенные для употребления их в качестве самостоятельных продуктов (блюд) взамен отдельного приема пищи или рациона в целом (в т.ч.смеси для энтерального питания, предназначенные для нутритивной поддержки) Пищевые ингредиенты: концентраты пищевых веществ (белка, ПНЖК, пищевых волокон, витаминов, минеральных веществ и др.) - смесей в сухом или жидком виде, применяемых в качестве компонента приготовления готовых блюд для диетического (лечебного и профилактического) питания - смеси белковые композитные сухие (ГОСТ Р ), которые включаются в рацион в количестве 20-50% от общего белка конкретной диеты и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИЕТИЧЕСКИХ ( ЛЕЧЕБНЫХ ) ПРОДУКТОВ 1. ПРОДУКТЫ С МОДИФИКАЦИЕЙ БЕЛКОВОГО КОМПОНЕНТА ( хр. почечные заболевания, хроническая почечная недостаточность, глютеновая энтеропатия, фенилкетонурия ) 2. ПРОДУКТЫ С МОДИФИКАЦИЕЙ ЖИРОВОГО КОМПОНЕНТА ( атеросклероз, ИБС, ГЛП, гипертоническая болезнь, ожирение, энтериты, панкреатит, хр. заболевания печени и желчевыводящих путей ) 3. ПРОДУКТЫ С МОДИФИКАЦИЕЙ УГЛЕВОДНОГО КОМПОНЕНТА. ( ожирение, сахарный диабет, ГЛП, дискинезия желчевыводящих путей и толстой кишки, панкреатит, демпинг-синдром ) 4. ПРОДУКТЫ С МОДИФИКАЦИЕЙ ВИТАМИННО - МИНЕРАЛЬНОГО КОМПОНЕНТА ( атеросклероз, ИБС, ГЛП, гипетоническая болезнь, заболевания желудочно-кишечного тракта, анемии, остеопороз, гипотиреоз, недостаточность витаминов ) 5. ПРОДУКТЫ, МОДИФИЦИРОВАННЫЕ ПО КАЛОРИЙНОСТИ ( ожирение, сахарный диабет, ГЛП) 6.ПРОДУКТЫ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ МЕХАНИЧЕСКОЕ И ХИМИЧЕСКОЕ ЩАЖЕНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ( обострения заболеваний желудка, тонкой и толстой кишки, состояния после резекции желудка и кишечника, алиментарные дистрофии ) 7. ПРОДУКТЫ, С ИСКЛЮЧЕНИЕМ НЕМЕТАБОЛИЗИРУЕМЫХ ПИЩЕВЫХ ВЕЩЕСТВ ( фенилаланина, глютена, лактозы и др.) И КОМПОНЕНТОВ ПИЩИ, ВЫЗЫВАЮЩИХ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ( фенилкетоурия, глютеновая энтеропатия - целиакия, лактазная недостаточность, аллергические заболевания )

Диеты БелкиЖирыУглеводыЭнергетическая ценность, ккал Основной вариант стандартной диеты Химический состав и энергет.ценность диеты (40- 45) (25-30) (30-40) Традиционные продукты питания Смеси белковые композитные сухие Вариант диеты с механическим и химическим щажением Химический состав и энергет. ценность диеты (40- 45) (25-30) (50-60) Традиционные продукты питания Смеси белковые композитные сухие Приказ МЗСР РФ 2 от «О внесении изменений в «Инструкцию по организации лечебного питания в лечебно- профилактических учреждениях», утвержденную приказом МЗРФ от 5 августа 2003 года 330»

Приказ МЗСРРФ 316 от « О внесении изменений в приказ Минздрава 330 от « О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно - профилактических учреждениях Российской Федерации » Замена продуктов по белкам и углеводам Наименование продукта К-во продуктов в нетто, г Химический состав Добавить к суточному рациону Замена молока (по белку) Белки,гЖиры,гУглеводы,г Молоко1002,93,24,7 смесь белковая композитная сухая72,81,42,1 Замена мяса (по белку) Говядина 1к.10018,616,0- смесь белковая композитная сухая4518,09,013,68

Смеси для энтерального питания Область применения 1Стандартные сбалансированные изокалорийные смеси Белково-энергетическая недостаточность Нервная анорексия Болезнь Крона (регионарный энтерит) Острый холецистит 2 Стандартные сбалансированные высококалорийные смеси Белково-энергетическая недостаточность Пред- и послеоперационный период Переход с зондового питания на диетическое питание Ортопедия, травматология, Гастроэнтерология Челюстно-лицевая и пластическая хирургия, Неврология 3 Полуэлементные смеси для зондового питания Ферментная недостаточность Раннее энтеральное питание для восстановления ЖКТ 4 Специализированные смеси для больных сахарным диабетом Сахарный диабет Метаболический синдром, Ожирение 5 Специализированные смеси для больных с почечной недостаточностью Терминальная стадия поражения почек (тХПН) Острая почечная недостаточность Состояния после трансплантации почки 6 Специализированные смеси для больных с дыхательной недостаточностью Острая дыхательная недостаточность, Пневмония, Туберкулез Искусственная вентиляция легких в условиях отделения интенсивной терапии, Сепсис, Острое повреждение легких 7 Специализированные смеси для больных с онкологическими заболеваниями Онкологические заболевания (предоперационная подготовка, питание в послеоперационном периоде) 8 Специализированные смеси для больных с печеночной недостаточностью Печеночная энцефалопатия Тяжелая печеночная недостаточность 9 Специализированные смеси для пожилыхСаркопения, возрастное атрофическое дегенеративное изменение скелетной мускулатуры, Выраженное истощение

БАД ФАКТИЧЕСКОЕ ПИТАНИЕ ПИЩЕВОЕ ПОВЕДЕНИЕ + СОПОСТАВЛЕНИЕ С ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОТРЕБНОСТЬЮ С УЧЕТОМ ПОЛА, ВОЗРАСТА, ПРОФЕССИИ, УРОВНЯ ЭНЕРГОТРАТ, КЛИМАТО-ГЕОГРАФИЧЕСКИХ УСЛОВИЙ ПРОЖИВАНИЯ, НАЦИОНАЛЬНЫХ И ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПИТАНИЯ ОПТИМАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ЗДОРОВЬЕМАЛАДАПТАЦИЯПРЕДБОЛЕЗНЬБОЛЕЗНЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ПИТАНИЕ ВОСПОЛНЕНИЕ ДЕФИЦИТА ПИЩЕВЫХ И БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ АДАПТАЦИЯ ХИМИЧЕСКОГО СОСТАВА И ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ ЦЕННОСТИ ДИЕТЫ К ОСОБЕН- НОСТЯМ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОРРЕКЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Стандартные диеты Рационы лечебного питания Специализированные диеты Персонифицированные диеты

Специальные нозологические диеты: при глютеновой энтеропатии, фенилкетонурии, пищевой аллергии, инфаркте миокарда, хирургические диеты (0-I; 0-II; 0-III; 0-IV; диета при язвенном кровотечении, диета при стенозе желудка) и др. Специализированные диеты лечебного питания Специальные метаболические диеты: вегетарианская, калиевая, магниевая, разгрузочные диеты (чайная, яблочная, кефирная, молочная, рисово-компотная, картофельная, творожная, соковая, мясная и др.), рационы разгрузочно- диетической терапии (лечебное голодание) и др.

26 Персонифицированные диеты Персонифицированные диеты назначаются : на основе оценки индивидуальной потребности больного в пищевых веществах и энергии, с учетом особенностей его метаболизма, характера заболевания, пищевых предпочтений, прогностических ( генетических ) рисков возможных нарушений метаболизма и развития заболеваний, при которых требуется исключение из рациона или введение в него отдельных пищевых продуктов, изменение технологии приготовления блюд и режима питания.

27 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 10 мая 2007 г. 323 « Об утверждении Порядка организации работ ( услуг ), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно - поликлинической ( в том числе первичной медико - санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи ), стационарной ( в том числе первичной медико - санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи ), скорой и скорой специализированной ( санитарно - авиационной ), высокотехнологичной, санаторно - курортной медицинской помощи » ( в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от н, от н ). Приказом отменен приказ Минздрава РФ от 26 июля 2002 г. 238 « Об организации лицензирования медицинской деятельности », в котором при осуществлении амбулаторно - поликлинической медицинской помощи был выделен раздел « Работы и услуги по специальности диетология ». Лицензия, включающая работы и услуги врача - диетолога при оказании амбулаторно - поликлинической помощи, полученная медицинским учреждением сроком на 5 лет до вступления в силу Постановления Правительства РФ от 22 января 2007 г. 30 ( см. Собрание законодательства населения с включением вопросов диетотерапии ).

28 ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 16 апреля 2012 г. N 291 « О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ( ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА " СКОЛКОВО ")» Приложение к Положению о лицензировании медицинской деятельности ( за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра " Сколково ") ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ ( УСЛУГ ), СОСТАВЛЯЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ Работы ( услуги ) по : ….. детской эндокринологии диабетологии диетологии забору гемопоэтических стволовых клеток …..

Штатный норматив

На сегодняшний день требуется подготовить еще не менее 4700 специалистов с высшим медицинским образованием и не менее 4000 медицинских сестер до диетологии.

В соответствии с пунктом Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 ( Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080), приказываю : В соответствии с пунктом Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 ( Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080), приказываю : Утвердить прилагаемую Номенклатуру специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации. Утвердить прилагаемую Номенклатуру специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации. Номенклатуру Министр Т. Голикова Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 марта 2008 г. Регистрационный N 11384

Специальность полученная в ВУЗЕ Основная специальностьСпециальность, требующая дополнительной подготовки Лечебное делоТерапия, Педиатрия Акушерство и гинекология Дерматовенерология Детская хирургия Инфекционные болезни Неврология, Онкология Общая врачебная практика Оториноларингология Офтальмология, Психиатрия Скорая медицинская помощь Травматология и ортопедия Фтизиатрия, Хирургия Эндокринология Диетология Медико-профилактическое делоДиетология ?

Спасибо за внимание