Ставропольская Государственная Медицинская Академия Методы диагностики туберкулеза легких.

Порядок и сроки медицинских осмотров населения РФ (включая граждан РФ, иностранных граждан и лиц без гражданства) в целях выявления туберкулеза установлены Постановлением Правительства РФ от г. 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ».

В соответствии с этим постановлением и Концепцией Национальной программы противотуберкулезной помощи населению России, выявление туберкулеза проводят в массовом, групповом и индивидуальном порядке в ЛПУ по месту жительства, работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях.

Выявление больных туберкулезом аААкаААк Активное выявление (в ходе обследований проводимых независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) Выявление при обращении за медицинской помощью

Основные методы выявления туберкулеза: Бактериологическая диагностика; Лучевая диагностика; Туберкулинодиагностика.

В современных условиях приоритетным признано активное выявление туберкулеза среди 3-х групп повышенного риска заболевания: - социальная, - медицинская, - контакты.

Кратность обследования: Здоровое население – 1 раз в 2 года, Социальная группа риска – 1 раз в год, Медицинская группа – 1 раз в год, Контактная группа – 2 раза в год.

Социальная группа: военнослужащие; работники родильных домов (отделений); лица, освобожденные из следственных изоляторов и ИТУ в течении первых 2-х лет; заключенные; ВИЧ - инфецированные; проживающие в домах престарелых; в психоневрологических и наркологических диспансерах; в домах-интернатах; лица без определенного места жительства; беженцы, мигранты.

Медицинская группа: Болеющие хроническими неспецифическими заболеваниями; Пациенты с профессиональными пылевыми заболеваниями легких; Переболевшие туберкулезом и имеющие остаточные изменения; Лица имеющие хронические системные заболевания (ревматизм, РА), которые длительно получают гормонотерапию; Лица с СД (по статистике болеют туберкулезом в 5 раз чаще); Лица страдающие ЯБ, гастритом, оперированные на желудке; В возрасте старше 45 лет; Лица страдающие алкоголизмом, наркоманией.

Контактная группа: Проживающие с больными туберкулезом (семейный контакт); Производственный контакт. Выделяют так же декретированную группу (обязательный контингент): -лица имеющие санитарную книжку, -проходящие профосмотры,

Внеочередным медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза подлежат: Лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными; Граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту; Лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекция установлен впервые.

Выявление больных туберкулезом при обращении за медицинской помощью. Обследованию подлежат пациенты: - С симптомами воспалительного бронхо - легочного заболевания (респираторная симптоматика); -С наличием продолжительного кашля (более 2-3 недель) с выделением мокроты; -С кровохарканьем и легочным кровотечением; -С болями в грудной клетке, связанными с дыханием; -С сохраняющимися более 2-3 недель интоксикационными симптомами (повышение температуры, слабость, повышенная потливость, особенно ночная, потеря веса).

Флюорографическое исследование: Это фотографирование изображения с рентгеновского экрана на фотопленку. Размеры кадров 70*70мм или 100*100мм. Современное флюорографическое исследование проводится на цифровых флюорографических аппаратах. Плюсами данного метода является высокая производительность, меньшая доза облучения, меньшие экономические затраты. Минус в недостаточно четком изображении образований небольших размеров. Как метод массовой диагностики проводится с 15- летнего возраста.

Лучевое исследование должно определить локализацию и протяженность туберкулезного процесса в пораженном органе, наличие деструктивных изменений и выявить осложнения заболевания, имеющие значение для тактики ведения больного. Обязательным является проведение рентгенографии органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, и томография легочной ткани и средостения.

Компьютерная томография: применяется для уточнения (определения) клинической формы туберкулеза и ее вариантов; уточнения или выявления признаков активности туберкулезного процесса; выявления неясного источника бактериовыделения; как метод наблюдения при лекарственно-негативном туберкулезе; для определения распространенности туберкулезного процесса и метатуберкулезных изменений в легких; определение состояния бронхов, целесообразность и необходимость бронхоскопии при туберкулезе и других заболеваниях;

определение изменений в легких при экссудативном плеврите; проведение дифференциальной диагностики между туберкулезом и другими заболеваниями легких; проведение диагностической пункционной биопсии под контролем КТ; уточнение показаний к оперативному лечению и объема хирургического вмешательства.

Методы обнаружения МБТ: Простая микроскопия; Флотация (обогащение); Люминисцентная микроскопия; Посев (бактериологический метод); Применение автоматизированного комплекса ВАСТЕС МGIТ- 960; Биологический метод; Молекулярно-биологический метод.

Исследование мокроты. При первом обращении пациента к врачу с симптомами, подозрительными на туберкулез, необходимо в течении 2-3-х дней исследовать не менее 3-х порций мокроты. 1-я – при первом посещении сдается под наблюдением медицинского персонала, при этом больной получает стерильный флакон для сбора мокроты на следующий день (2-я проба собирается на следующее утро самостоятельно). 3-я – на 2-й день под контролем медицинского персонала.

Правила сбора мокроты. Мокроту следует собирать в специально оборудованном хорошо проветриваемом помещении или на улице, в специально отведенном изолированном месте. Мед.работник, контролирующий сбор мокроты, должен быть в защитной маске и стоять сбоку от больного или наблюдать за процессом через стеклянную дверь комнаты для сбора мокроты. Поток воздуха должен быть направлен от мед.работника к больному. Нельзя стоять перед кашляющим больным. Для получения мокроты больной должен сделать несколько глубоких вдохов и выдохов, задержать дыхание и резко выдохнуть.

Если у больного в данный момент нет мокроты, нужно повторить попытку через некоторое время. Контейнер для сбора мокроты стерилен и открывать его можно только при сплевывании мокроты. После того как мокрота попала в контейнер, его нужно плотно закрыть крышкой. Номер образца пишется на боковой стенке контейнера (нельзя писать на крышке). Хранить контейнер с мокротой надо в специально отведенном, желательно прохладном месте, а перевозить в специальных плотно закрытых биксах. Если вместо мокроты собрана слюна, сбор мокроты следует повторить. Накануне вечером, перед сбором утреннего образца мокроты, необходимо почистить зубы. Собирать до утреннего туалета и приема пищи.

Для аэрозольных ингаляций используют портативные или аэрозольные ингаляторы. В течении мин ингалируют 30-60мл смеси 9 на 1мл стерильной дестиллированной воды 15 г хлорида натрия и 10 г соды), подогревают до 42-52ºС. Сразу после ингаляции усиливается саливация, поэтому больной должен в первые минуты сплюнуть слюну в лоток с 5% раствором хлорамина и только после этого собирать материал для исследования. В направлении при этом следует указать, что материал получен после ингаляции.

При отсутствии мокроты и невозможности проведения аэрозольной ингаляции или ее безуспешности для исследования МБ берут промывные воды бронхов. (ЛОР врач) или промывные воды желудка (преимущественно у детей младшего возраста, которые плохо откашливают мокроту). Материал можно хранить в холодильнике без добавления консервирующих веществ 48-72ч.

Простая микроскопия. Мазок материала окрашивается по Циль-Нильсену, при этом МБТ выглядят как голубые палочки на красном фоне. Пределы метода – содержание КУМ и более в 1мл мокроты, что характерно для больных с прогрессирующими формами заболевания. Больные с малыми формами заболевания без деструкции легочной ткани выделяют значительно меньшее количество МБТ. При положительных или сомнительных результатах исследования, а также при отрицательных, но с наличием клинико-рентгенологических симптомов, пациент направляется в противотуберкулезное учреждение.

Показания к микроскопии мокроты: лицам, обратившимся за медицинской помощью с респираторными жалобами; с симптомами интоксикации. Характерными для туберкулеза; лица с изменениями, выявленными лучевыми методами; при активном обследовании лиц, входящих в группы риска по заболеванию туберкулезом. При положительных или сомнительных результатах,а также при отрицательных, но с наличием клинико-рентгенологических симптомов, пациент направляется в ПТУ.

Флотация (обогащение). Больной собирает мокроту за 1 сутки, добавляется керосин, вверху появляется пленка, которую снимают, центрифугируют и из осадка делают мазок по Циль-Нильсену.

Люминесцентная микроскопия. Мазок мокроты такой же, но окрашивается люминесцентной краской, при этом МБТ светится зеленым цветом. МБТ удается выявить при содержании около 1000 микробных тел в 1мл исследуемого материала.

Посев материала на питательные среды. Материал сеют на жидкие и твердые питательные среды. Международной является питательная среда Левенштейна-Йенсена. Рост МБТ происходит на дни от момента посева.

Получение чистой культуры МБТ позволяет посредством биохимических методик отличить МБТ от других микобактерий, определить их жизнеспособность, вирулентность и чувствительность к лекарственным препаратам. Можно также оценить бактериовыделение: скудное – до 10 колоний на среде; умеренное - от 10 до 50; обильное – более 50 колоний.

Культуральное исследование показано: при диагностике заболевания у больных с клиническими и рентгенологическими симптомами, подозрительными на туберкулез, при повторно отрицательных результатах бактериологического исследования; при диагностике внелегочных форм туберкулеза у взрослых; при диагностике легочных и внелегочных форм туберкулеза у детей;

при обследовании контингентов групп повышенного риска, имеющих подозрительные на туберкулез симптомы, например, лабораторных работников или мед.работников, осуществляющих уход за больными туберкулезом, больных с иммунодефицитом; для подтверждения абациллирования больного по окончанию курса лечения.

Применение автоматизированного комплекса BACTEC MGIT – 960. Регистрирует рост МБТ и определяет чувствительность к ХП на основе флюоресценции. В аппаратах такого типа жидкая питательная среда содержит меченную 14С пальмитиновую кислоту. Специальный сенсор улавливает признак роста МБТ по выделению 14С уже через дней или раньше. Другой принцип основан на поглощении кислорода в процессе роста МБТ. Уменьшение концентрации кислорода в закрытой камере активирует флюоресцентный индикатор, который начинает светится в ультрафиолетовых лучах.

Исследованию данным методом подлежит следующий патологический материал: -мокрота; -спинномозговая жидкость; -экссудаты; -операционный материал. Не исследуются кровь и моча. Вначале проводится исследование патологического материала на наличие МБТ люминисцентным методом, затем, в случае положительного результата, проводится анализ с использованием жидких питательных сред и прибора BACTEC MGIT- 960.

Группы пациентов, которым показан данный вид исследования: впервые выявленные больные туберкулезом (однократно до начала химиотерапии); больные с рецидивом туберкулеза (однократно до начала химиотерапии); больные с менингитом (однократно до начала химиотерапии); больные с распространенным и остро прогрессирующим процессом (однократно до начала химиотерапии); дифференциально-диагностические больные (если необходимо, однократно); контроль химиотерапии.

Автоматизированная система позволяет получить результаты уже на 5-12-е сутки от момента посева диагностического материала. Однако, этот способ, будучи самым быстрым, одновременно является и наиболее дорогостоящим. Прямой метод определения ЛУ с использованием среды Попеску позволяет получить результат в среднем на й день от момента посева в отличие от х дней, необходимых для получения результата при использовании традиционного метода абсолютных концентраций.

Биологический метод. Заражение животного полученным от больного материалом. Обычно используют морских свинок, которые высокочувствительны к МБТ. Примерно через 1 месяц у животного развивается туберкулез. Метод является высокочувствительным (менее 5 микробных тел в 1мл материала).

Молекулярно-биологический метод: ПЦР; ДНК-гибридизация; Изотермальная амплификация последовательностей мишени; Лигазная цепная реакция. ПЦР – высокочувствительный и быстрый метод. Идентифицирует МБТ при наличии 1-10 клеток в образце за 5-6ч. Исследуют: мокроту, спинномозговую жидкость, промывные воды бронхов, мочу.