Современные возможности фармакотерапии при вторичной профилактике ИБС. Современные возможности фармакотерапии при вторичной профилактике ИБС. Появились ли у практического врача новые лекарственные препараты? (12 мин) Профессор Марцевич Сергей Юрьевич Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Секция рациональной фармакотерапии ВНОК 6 октября 2010 г Научная сессия Розовый зал

План доклада 1.ИБС – основная причина смертности. 2.Цели лечения ИБС. 3.Препараты с доказанным действием на прогноз ИБС. 4.Препараты с доказанным действием на ишемию миокарда. 5.Есть ли препараты, действующие и на то, и на другое – бета-блокаторы. 6.Никорандил. Исследование IONA. Рекомендации по РФТ.

Ишемическая болезнь сердца и смертность ИБС – самая частая причина смерти во всех развитых странах.ИБС – самая частая причина смерти во всех развитых странах.

4 традиционных фактора риска определяют более 80% случаев ИБС (данные 3 проспективных исследований с участием более больных, срок наблюдения лет) 1. Гиперлипидемия (общий холестерин более 240 мг/дл или более 6,3 ммоль/л); 1. Гиперлипидемия (общий холестерин более 240 мг/дл или более 6,3 ммоль/л); 2. Артериальная гипертония (АД более 140/90 мм рт.ст.); 2. Артериальная гипертония (АД более 140/90 мм рт.ст.); 3. Сахарный диабет; 3. Сахарный диабет; 4. Курение. 4. Курение. Chicago Heart Assoc Detect Project, MRFIT, Framingham Heart Study

Данные Фремингемского исследования Первые проявления ИБС у мужчин:Первые проявления ИБС у мужчин: инфаркт миокарда – 52,2%, стенокардия напряжения – 40,7%, смерть – 5,8%, острая коронарная недостаточность – 1,3%. Первые проявления ИБС у женщин:Первые проявления ИБС у женщин: инфаркт миокарда – 36,1%, стенокардия напряжения – 56,5%, смерть – 1,8%, острая коронарная недостаточность – 5,6%. DAgostino et al. Am Heart J 2000;139:

Цели медикаментозной терапии больного ИБС 1. Улучшить прогноз (снизить риск осложнений – внезапной смерти, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и т.п.), т.е. продлить жизнь больного.1. Улучшить прогноз (снизить риск осложнений – внезапной смерти, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и т.п.), т.е. продлить жизнь больного. 2. Устранить симптомы заболевания (приступы стенокардии).2. Устранить симптомы заболевания (приступы стенокардии). ESC Guidelines, 2006

Медикаментозная терапия, направленная на улучшение прогноза жизни больных ИБС со стенокардией (рекомендации ESC, 2006) Класс I 1. Аспирин 75 мг в день (при отсутствии противопоказаний).1. Аспирин 75 мг в день (при отсутствии противопоказаний). 2. Статины.2. Статины. 3. Ингибиторы АПФ (больным с сопутствующей АГ, сердечной недостаточностью, нарушенной функцией левого желудочка, перенесшим инфаркт миокарда, сахарным диабетом).3. Ингибиторы АПФ (больным с сопутствующей АГ, сердечной недостаточностью, нарушенной функцией левого желудочка, перенесшим инфаркт миокарда, сахарным диабетом). 4. Бета-адреноблокаторы (больным, перенесшим инфаркт миокарда, больным с сердечной недостаточностью).4. Бета-адреноблокаторы (больным, перенесшим инфаркт миокарда, больным с сердечной недостаточностью).

Медикаментозная терапия, направленная на устранение симптомов (ишемии миокарда) - рекомендации ESC, 2006 Класс I 1. Коротко действующие нитраты для быстрого снятия симптомов и ситуационной профилактики. 1. Коротко действующие нитраты для быстрого снятия симптомов и ситуационной профилактики. 2. Бета-1 блокатор. Титровать до максимальной дозы. 2. Бета-1 блокатор. Титровать до максимальной дозы. 3. При непереносимости бета-блокатора или его слабой эффективности – монотерапия антагонистом кальция, длительнодействующим нитратом или никорандилом. 3. При непереносимости бета-блокатора или его слабой эффективности – монотерапия антагонистом кальция, длительнодействующим нитратом или никорандилом. 4. При недостаточной эффективности бета-блокатора – добавить дигидропиридиновый антагонист кальция. 4. При недостаточной эффективности бета-блокатора – добавить дигидропиридиновый антагонист кальция. Класс IIa При непереносимости бета-блокаторов – ингибиторы синусового узла. При непереносимости бета-блокаторов – ингибиторы синусового узла. Класс IIb Можно добавлять к терапии метаболические препараты, когда это возможно, или в качестве монотерапии, когда обычные препараты плохо переносятся. Можно добавлять к терапии метаболические препараты, когда это возможно, или в качестве монотерапии, когда обычные препараты плохо переносятся. Eur.Heart J., 2006;27:

Может быть, коронарная ангиопластика со стентированием решит все проблемы лечения хронической ИБС ?

S.Yusuf, из выступления на конгрессе Американской Ассоциации Кардиологов, ноябрь 2007 г., Орландо Ангиопластика улучшает прогноз жизни лишь в двух случаях: при остром инфаркте миокарда, который сопровождается подъемом сегмента ST, и при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST у больных с высоким риском осложнений. Ангиопластика улучшает прогноз жизни лишь в двух случаях: при остром инфаркте миокарда, который сопровождается подъемом сегмента ST, и при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST у больных с высоким риском осложнений. Инфаркты миокарда возникают обычно в области не критических стенозов, а установка стента может дестабилизировать атеросклеротический процесс, в частности усилить выраженность эндотелиальной дисфункции. Инфаркты миокарда возникают обычно в области не критических стенозов, а установка стента может дестабилизировать атеросклеротический процесс, в частности усилить выраженность эндотелиальной дисфункции. Внимание должно быть сосредоточено на повышении качества медикаментозной терапии, как направленной на улучшение прогноза заболевания, так и на ликвидацию его симптомов. Ангиопластику надо делать лишь тогда, когда симптомы сохраняются на фоне максимальной медикаментозной терапии. Внимание должно быть сосредоточено на повышении качества медикаментозной терапии, как направленной на улучшение прогноза заболевания, так и на ликвидацию его симптомов. Ангиопластику надо делать лишь тогда, когда симптомы сохраняются на фоне максимальной медикаментозной терапии. «Мы нуждаемся в закрытии 50% инвазивных лабораторий и перепрофилировании интервенционных кардиологов в область использования лекарств и изменения образа жизни» … «Мы нуждаемся в закрытии 50% инвазивных лабораторий и перепрофилировании интервенционных кардиологов в область использования лекарств и изменения образа жизни» …

Исследование COURAGE Что такое агрессивная медикаментозная терапияЧто такое агрессивная медикаментозная терапия –Антиагреганты (аспирин мг в сутки или клопидогрель 75 мг в сутки); –Гиполипидемическая терапия (симвастатин ± эзетимиб или ниацин), целевой уровень ЛНП – 1,55-2,20 ммоль/л; –Антиишемические препараты (метопролол пролонгированного действия ± амлодипин ± изоосрбида мононитрат); –Назначение ингибитора АПФ (лизиноприл) или АРА (лозартан).

Появились ли в последнее время новые препараты, способные улучшить прогноз жизни больного хронической ИБС ?

Препараты, с помощью которых пытались повлиять на прогноз жизни больных со стабильной ИБС 1. Дигидропиридиновые антагонисты кальция (исследование ACTION). 1. Дигидропиридиновые антагонисты кальция (исследование ACTION). 2. Ингибиторы АПФ – квинаприл (QUIET), рамиприл (HOPE*), периндоприл (EUROPA), трандолаприл (PEACE). 2. Ингибиторы АПФ – квинаприл (QUIET), рамиприл (HOPE*), периндоприл (EUROPA), трандолаприл (PEACE). 3. АРА – телмисартан (ONTARGET*) 3. АРА – телмисартан (ONTARGET*) 4. Никорандил (IONA). 4. Никорандил (IONA). 5. Блокаторы If-рецепторов - ивабрадин (BEAUTIFUL**). 5. Блокаторы If-рецепторов - ивабрадин (BEAUTIFUL**). * Включались не только больные ИБС * * Включались больные с дисфункцией левого желудочка.

Исследование QUIET (QUinapril Ischemic Event Trial)

Результаты исследования PEACE (Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor)

Исследование BEAUTIFUL – влияние ивабрадина на первичную конечную точку Первичная конечная точка: вероятность сердечно-сосудистой смерти, острого инфаркта миокарда, поступления в стационар по поводу ухудшения течения сердечной недостаточности.

Основной результат снижение риска сердечно-сосудистой смертности, нефатального инфаркта миокарда и остановки сердца Периндоприл Плацебо p = Период наблюдения, годы % Lancet.2003;362:

Нитровазодилататоры Экзогенные: Нитроглицерин (глицерила тринитрат)Нитроглицерин (глицерила тринитрат) Изосорбида динитратИзосорбида динитрат Изосорбид-5-мононитратИзосорбид-5-мононитрат Нитропруссид натрияНитропруссид натрия МолсидоминМолсидомин Никорандил (является также активатором К + -каналов)Никорандил (является также активатором К + -каналов) Нитрозотиолы (в процессе изучения)Нитрозотиолы (в процессе изучения)Эндогенные: Эндотелиальный релаксирующий фактор (NO)Эндотелиальный релаксирующий фактор (NO) J.Abrams, 1996 } Органические нитраты

Влияние никорандила на коронарные события у больных со стабильной стенокардией – исследование IONA

Сопутствующая терапия в исследовании IONA

Влияние никорандила на вероятность сердечно-сосудистых событий – исследование IONA

Исследование IONA (The Impact of Nicorandil in Angina) Lancet 2002;359:

Рациональная фармакотерапия больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Российские рекомендации. ВНОК 2009 Назначение никорандила, активатора калиевых каналов (исследование IONA, более 5000 больных со стабильно протекающей ИБС), в дополнение к стандартной терапии таких больных, способствовало небольшому, но статистически значимому снижению вероятности смерти, нефатального инфаркта миокарда или госпитализации в связи с загрудинными болями. Назначение никорандила, активатора калиевых каналов (исследование IONA, более 5000 больных со стабильно протекающей ИБС), в дополнение к стандартной терапии таких больных, способствовало небольшому, но статистически значимому снижению вероятности смерти, нефатального инфаркта миокарда или госпитализации в связи с загрудинными болями. Исследование IONA является фактически единственным, в котором удалось доказать положительное влияние антиангинальной терапии на прогноз ИБС. Исследование IONA является фактически единственным, в котором удалось доказать положительное влияние антиангинальной терапии на прогноз ИБС.

Отечественный никорандил – Отечественный никорандил – – Препарат Коронель (компания Пик-фарма)

Заключение Современные лекарственные препараты с доказанным действием могут реально улучшить судьбу больного хронической ИБС, продлить его жизнь. Современные лекарственные препараты с доказанным действием могут реально улучшить судьбу больного хронической ИБС, продлить его жизнь. Однако, большинство больных ИБС получает лекарственную терапию, весьма далекую от современных клинических рекомендаций… Однако, большинство больных ИБС получает лекарственную терапию, весьма далекую от современных клинических рекомендаций…