Рациональная антибиотикотерапия – проблемы сегодняшнего дня Профессор Батурин В.А. Ставропольская государственная медицинская академия

Проблемы сложившейся практики проведения антибиотикотерапии 1. Невыполнение рекомендованных стандартов АБ терапии. 2. Низкий уровень микробиологической диагностики (редкое проведение микробиологических исследований, отсутствие эпидемиологических данных и др.). 3. Слабое использование данных клинической микробиологии при лечении конкретного больного. 4. Отсутствие контроля эффективности АБ. 5. Неудовлетворительная результативность АБ терапии. 6. Перерасход ресурсов. 7. Неконтролируемое применение антибактериальных средств в амбулаторно-поликлинической практике, безрецептурный отпуск препаратов в аптеках

Структура фармацевтического рынка России

Причины неэффективности антибиотиков - ПРЕПАРАТ 1. Неправильный выбор. 2. Неадекватная доза. 3. Неправильный путь введения. 4. Плохое всасывание из места введения. 5. Увеличенная скорость элиминации. 6. Плохое проникновение в очаг поражения.

Причины неэффективности антибиотиков - БОЛЬНОЙ 1. Недостаточность механизмов защиты (лейкопения, СПИД, прием ГК и др.иммунодепрессантов). 2. Недренированный гнойный очаг. 3. Наличие инфицированного инородного тела, мертвая ткань (секвестр).

Причины неэффективности антибиотиков - ВОЗБУДИТЕЛЬ 1. Развитие лекарственной устойчивости. 2. Суперинфекция другим возбудителем. 3. Исходно двойная инфекция при выделении одного возбудителя и назначения соответствующего лечения. 4. Наличие биопленки ЛАБОРАТОРИЯ – ошибка в выделении возбудителя и определении его чувствительности к АБ.

Этапы проведения стандартизации антибактериальной терапии - Организация работы бактериологической службы по качественному выделению и определению чувствительности к АБ возбудителей инфекционных заболеваний - Обучение медицинских работников правилам забора, хранения и транспортировки биологического материала - Систематизация данных о возбудителях инфекций и уровне их резистентности к противомикробным средствам

Этапы проведения стандартизации антибактериальной терапии - Формирование стандартов выбора антимикробных средств с учетом формы патологии, типа течения, возраста больного и этапа оказания медицинской помощи - Совершенствование формуляра антибактериальных средств - Масштабное внедрение стандартов антибиотикотерапии и формуляра противомикробных средств - Ведомственный и вневедомственный контроль качества антибактериальной терапии

Стандартизация микробиологических исследований Стандартизация действий до бактериологической лаборатории (зачем проводится исследование, как взять и доставить биологический материал, предположение, что можно получить). Стандартизация самого бактериологического исследования (NCCLS, CLSI) Стандартные подходы к интерпретации результатов и действиям по выбору противомикробного средства

Развитие устойчивости микроорганизмов к противомикробным средствам – закономерный и обязательный процесс!

Нарастание резистентности микроорганизмов к антибактериальным средствам Масштабы потребления антибактериальных средств определяют увеличение числа резистентных штаммов микроорганизмов. Риск появления микроорганизмов с тотальной устойчивостью. Ограниченность возможностей создания новых, эффективных, малотоксичных и дешевых препаратов.

Резистентность Mycoplasma pneumoniae к антибиотикам Препарат 2005 год % 2007 год % 2010 год % Эритромицин 16,22530,5 Азитромицин 3,21027 Кларитромицин 3,21026 Доксициклин 10,355,6 Тетрациклин 6,5512,3 Офлоксацин 3,31014,6

Резистентность U. urealyticum к антибиотикам Препарат 2005 год % 2007 год % 2010 год % Эритромицин 13,113,122,216,4 Азитромицин 7,922,210 Кларитромицин 15,722,212,5 Доксициклин 2,614,80 Тетрациклин 1,213,50 Ципрофлоксацин 47,349,362,6

Возбудители нозокомиальных инфекций Стандартизация в каждом ЛПУ Staphylococcus aureus Enterococcus spp. - Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter Klebsiella pneumoniae Candida spp.

Структура возбудителей нозокомиальных пневмоний в ОРИТ Возбудители Б-цы 2,3 n-510 Б-ца 4 n-173 КДКБ n-409 КЦРБ n-23 Staphylococcus spp. 11,3%11,5%4,4%0%0% Enterococc. faecalis 15,3%22,4%4,4%4,3% Enterobacteriaceae 55,7%24%32,2%26,1% Pseudomonas spp. 17,7%42,1%59%59%69,6% КДКБ – краевая детская клиническая больница; КЦРБ – Красногвардейская ЦРБ

Состав возбудителей нозокомиальных пневмоний в ОРИТ Возбудители Пациенты без ИВЛ n-126 Пациенты на ИВЛ n-158 Staphylococcus spp. 9,5%5,1%5,1% Enterococc. faecalis 15,1%4,4%** Enterobacteriaceae spp. 32,5%29,8% Pseudomonas aeruginosa 35,7%51,9%** Асinetobacter spp. 4,8%7%7% ** - p

Структура возбудителей нозокомиальных пневмоний в ОРИТ КДКБ в зависимости от длительности ИВЛ (n-56) Возбудители 3-7 дней ИВЛ n дн ИВЛ n дн ИВЛ n-15 Enterococc. faecalis 3,5%0%0%6,7% Enterobacteriaceae 41,3%25%13,3%* Pseudomonas aeruginosa 55,2%67,9%60% Acinetobacter spp. 0%0%7,1%20%* * - p

Чувствительность штаммов Pseudomonas aeruginosa к АБП в различные годы исследования (% чувствительных штаммов) * - p

Наиболее неблагоприятной тенденцией, сохраняющейся и в настоящее время, является распространение метициллинрезистентных стафилококков (MRSA) и энтерококков, устойчивых к b- лактамам и аминогликозидам.

Доля MRSA при остром гематогенном остеомиелите у детей Краевая детская больница (DDD/100 койко/дней) Из них БЛА 85%82%84%85%82% % MRSA 10%12%10%15%17%18%

Доля MRSA при ожоговых поражениях Городская больница (DDD/100 койко/дней) Из них БЛА 65%72%70%75%67%67%69% % MRSA 25%25%28%40%45%50%60%

Чувствительность к АМС MRSA По данным литературы и нашим наблюдениям наиболее перспективны для воздействия на MRSA: Ванкомицин – чувствительность до 100% Линезолид– чувствительность до 100% Даптомицин - чувствительность до 100%

Проблемы требующие решения Расхождение результатов лабораторного анализа и клинической эффективности может быть обусловлено наличием биопленки.

Биопленка: связывает клетки, органические и неорганические субстраты повышает адгезию бактерий к эпителию снижает эффективность антибактериальной терапии

Наиболее известные микроорганизмы, образующие биопленки: Staphylococcus spp. Streptococcus spp. Haemophilus influenzae Мoraxella catharralis Pseudomonas aeruginosa Rodney M. Donlan Emerging Infectious Diseases Vol. 8, No. 9, September 2002

Стадии формирования биопленки

Чувствительность Грам-положительных микроорганизмов к антибиотикам в зависимости от вида существования

Медицинске ситуации, крайне часто сопровождающиеся образованием биопленок 1. Имплантированное медицинское оборудование (катетеры, трубки, стенты, протезы и др.) 2. Любые хронические инфекции (отит, синусит, тонзиллит, цистит, эндокардит и др.) JL del Pozo and R Patel Clinical pharmacology & therapeutics, Volume 82, Number 2, August 2007

Кларитромицин разрушает биопленки за счет воздействия на внеклеточный матрикс Бактерии лишаются защиты и становятся восприимчивыми к действию антибактериальных препаратов Masato Sano et al, J Infect Chemother (1999) 5:10–15

Классы антибактериальных препаратов, эффективность которых повышалась при добавлении кларитромицина, благодаря его способности разрушать биопленки: Фторхинолоны 1,7 (офлоксацин, левофлоксацин) Гликопептиды 2,3 (ванкомицин) Аминогликозиды 2,8 (гентамицин, тобрамицин) Цефалоспорины 3,4,6,9 (цефазолин, цефуроксим, цефотиам, цефтазидим) Карбапенемы 5 (имипенем/циластатин)

MRSA-экспериментальная инфекция изменение биопленки J Infect Chemother (1999) 5:10–15

MRSA-экспериментальная инфекция изменение биопленки

Фрагментацию биопленки обеспечивают Линезолид и Даптомицин, которые целесообразно использовать при недостаточной эффективности ванкомицина в ОРИТ

Что делать? Форум «Национальная лекарственная политика» Москва, декабрь Создание службы клинической микробиологии, доступной для пациентов и ЛПУ («шаговая доступность» и ускоренная диагностика). Решение кадровой проблемы в клинической бактериологии. Обучение медперсонала правильному забору, доставке, интерпретации полученных данных; Практическое использование данных клинической фармакологии антибиотиков и стандартов антибиотикотерапии. Рецептурный отпуск!

ММТ С Система мультимикротестов для биохимической идентификации стафилококков ММТ С

Система для идентификации энтеробактерий

ММТ Е1 Система мультимикротестов для биохимической идентификации энтеробактерий ММТ Е1

ММТ Е2 Система мультимикротестов для биохимической идентификации энтеробактерий ММТ Е2

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!