Выявление и диагностика туберкулеза на современном этапе д.м.н. Русакова Л.И., Центральный НИИ Туберкулеза РАМН, Москва

Залогом успешного лечения больных туберкулезом являются: Своевременное выявление ТБ с наименее коротким этапом диагностики и верификации диагноза Использование ускоренных методов определения ЛЧ МБТ к ПТП Назначение адекватной схемы ХТ в соответствии с ЛЧ МБТ к ПТП 2

Нормативная база Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров населения по выявлению ТБ (Постановление Правительства РФ от О реализации Федерального закона О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации) Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров населения по выявлению ТБ (Постановление Правительства РФ от О реализации Федерального закона О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации) 3

Приказ Минздравсоцразвития России от г «Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации», Приложение 1, пункт 9 Обследованию на туберкулез подлежат следующие лица: дети и подростки, у которых методом туберкулинодиагностики выявлены изменения, характерные для различных проявлений туберкулезной инфекции; дети и подростки, у которых методом туберкулинодиагностики выявлены изменения, характерные для различных проявлений туберкулезной инфекции; лица, у которых при обследовании обнаруживаются очаговые образования в различных органах (тканях); лица, у которых при обследовании обнаруживаются очаговые образования в различных органах (тканях); лица, у которых при обследовании обнаруживаются выпоты неясной этиологии в плевральной полости, в случае обнаружения выпота в других серозных полостях – после исключения опухолевой природы выпота; лица, у которых при обследовании обнаруживаются выпоты неясной этиологии в плевральной полости, в случае обнаружения выпота в других серозных полостях – после исключения опухолевой природы выпота; лица с симптомами общей интоксикации (лихорадка, потливость, потеря массы тела, потеря аппетита, быстрая утомляемость), продолжающейся 2 недели и более; лица с симптомами общей интоксикации (лихорадка, потливость, потеря массы тела, потеря аппетита, быстрая утомляемость), продолжающейся 2 недели и более; лица, у которых кашель продолжается более 3-х недель, а также лица с кровохарканьем, болью в груди, одышкой; лица, у которых кашель продолжается более 3-х недель, а также лица с кровохарканьем, болью в груди, одышкой; лица, с хроническими воспалительными заболеваниями различных органов, у которых наблюдаются частые (более 2-х раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях), на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3-х недель; лица, с хроническими воспалительными заболеваниями различных органов, у которых наблюдаются частые (более 2-х раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях), на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3-х недель; лица, при проведении диагностических исследований которых возникают сомнения в правильности установленного диагноза, или лица, которым однозначный диагноз установить не удается. лица, при проведении диагностических исследований которых возникают сомнения в правильности установленного диагноза, или лица, которым однозначный диагноз установить не удается. 4

5 Снижение заболеваемости происходит за счет выявления туберкулеза при обращении за медицинской помощью и заболеваемости деструктивными формами туберкулеза легких. Нет оснований говорить о существенном недовыявлении туберкулеза

6 Рост охвата населения профилактическим и осмотрами на туберкулез произошел за счет флюорографии органов грудной клетки. Население в возрасте 15 лет и старше в 2005 году было осмотрено на 49,0%, в 2011 году – на 56,3%. При этом сократилось число выявленных больных ТБ на 1000 осмотренных с 0,82 до 0,66. Осматриваются одни и те же контингенты (работающие и т.д.)

Доля впервые выявленных больных туберкулезом легких КУМ+ в территориях курируемых ЦНИИТ РАМН гг. (%) 7

Диагностика БТ культуральными методами 8

9 Среди постоянного населения России растут показатели по множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к ПТП. В 2011 году распространенность МЛУ выросла на 7,6%. Причины: 1) улучшение бактериологической диагностики; 2) недостаточное развитие контролируемого лечения; 3) задержка больных в группе МЛУ:

10 Евробюро ВОЗ разработало комплексный план действий для предотвращение ТБ с М/ШЛУ и борьбы с этими формами заболевания гг. Евробюро ВОЗ разработало комплексный план действий для предотвращение ТБ с М/ШЛУ и борьбы с этими формами заболевания гг. К 2012 году внедрение быстрых молекулярно-генетических методов диагностики ТБ и ЛУ к препаратам 1 и 2 ряда всех больных МБТ+ К 2012 году внедрение быстрых молекулярно-генетических методов диагностики ТБ и ЛУ к препаратам 1 и 2 ряда всех больных МБТ+ К 2015 году добиться всеобщего доступа к диагностике и лечению М/ШЛУ ТБ и диагностировать не менее 75% больных МЛУ ТБ К 2015 году добиться всеобщего доступа к диагностике и лечению М/ШЛУ ТБ и диагностировать не менее 75% больных МЛУ ТБ К 2013 году все страны обеспечат бесперебойные поставки качественных препаратов 1 и 2 ряда К 2013 году все страны обеспечат бесперебойные поставки качественных препаратов 1 и 2 ряда

11 T-spot test (c 2001г.) диагностический тест, основанный на стимуляции Т-клеток пептидами моделирования ESAT-6 и CFP-10 антигенов., которые отсутствуют во всех штаммах БЦЖ и большинства не бактерий туберкулеза, кроме М. kansasii, М. szulgai и М. Marinum. QuantiFERON-TB Gold ( с 2005г.) основан на количественном определении интерферона INF-γ, высвобождаемого сенсибилизированными Т-клетками, стимулированными in vitro специфическими АГ (ESAT-6, CFP-10, RD11) M.tuberculosis Введен в обязательный комплекс фтизиатрического обследования в 78 странах мира Diaskintest® (с 2009г.) снован на реакции гиперчувствительности замедленного типа к аллергену, представляющему собой два белка, соединенных вместе (ESAT6/CFP10),синтез которых кодируется в уникальной (отличной от других микобактерий) части генома m. Tuberculosis. аллерген туберкулезный рекомбинантный основан на реакции гиперчувствительности замедленного типа к аллергену, представляющему собой два белка, соединенных вместе (ESAT6/CFP10),синтез которых кодируется в уникальной (отличной от других микобактерий) части генома m. Tuberculosis. Современные иммунологические методы

Диаскинтест® – инновационный внутрикожный диагностический тест, в основе которого лежит комбинация из двух рекомбинантных белков (ESAT6/CFP10), которые отсутствуют у M. bovis, BCG и большинства НЕТУБЕРКУЛЕЗНЫХ микобактерий, за счет чего тест обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Техника постановки и учета Результатов идентичны пробе Манту, что делает его использование удобным для медперсонала лечебных учреждений. 12

В связи с тем, что препарат не вызывает реакцию гиперчувствительности замедленного типа, связанную с вакцинацией БЦЖ, проба с препаратом ДИАСКИНТЕСТ ® не может быть использована вместо туберкулинового теста для отбора лиц на первичную вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ. 13

Пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ ® проводят: лицам, направленным в ПТД для дополнительного обследования на наличие ТБ; лицам, относящимся к группам высокого риска по заболеванию ТБ с учетом эпидемиологических, медицинских и социальных факторов риска; лицам, направленным к фтизиатру по результатам массовой туберкулинодиагностики. 14

Побочное действие Общие реакции: в отдельных случаях кратковременно - недомогание, головная боль, повышение температуры тела. Противопоказания к применению препарата ДИАСКИНТЕСТ ® острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания, за исключением случаев подозрительных на туберкулез; соматические и другие заболевания в период обострения; распространенные кожные заболевания; аллергические состояния. 15

Препарат производится фармацевтической компанией «Лекко», Россия. В 3 мл флакона содержится 30 доз по 0,2 мкг рекомбинантного белка ESAT6-CFP10. Упаковки по 1, 5, 10 флаконов. Техника постановки кожного теста с препаратом «Диаскинтест» аналогична постановке пробы Манту. 16

17 Диаскинтест® в группах наблюдения (n=176) Показатели информативности ДИАСКИНТЕСТа® Показатели информативности ДИАСКИНТЕСТа® Чувствительность - 77,5; специфичность - 81,8; Диагностическая эффективность – 79,7; р

Квантифероновый тест- золотой стандарт в диагностике латентного туберкулеза. В настоящее время квантифероновый тест внесен в национальные рекомендации 17 крупнейших стран мира. Метод основан на определении интерферона IFN- γ (цитокин ФНО- γ), высвобождаемого сенсибилизированными Т-клетками, стимулированными in vitro специфическими антигенами М.tuberculosis. 18

У неинфицированных или прошедших БЦЖ-вакцинацию ответ будет отрицательным. Тест лишен недостатков кожных тестов (реакция Манту) и превосходит их по чувствительности (89% против 76%) и специфичности (99,2% против 65,9%). У пациентов с ВИЧ-инфекцией квантифероновый тест также отличается более высокой чувствительностью (77-85%) по сравнению с кожными пробами (15- 46%). 19

Использование квантиферонового теста рекомендуется для: диагностики латентной туберкулезной инфекции, особенно у детей и лиц со сниженным иммунитетом (при которых реакция Манту, как правило, отрицательная); подтверждения сомнительных результатов кожных тестов, т.к. он в 6 раз точнее реакции Манту; диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных; отбора пациентов на иммуносупрессивную терапию (обязателен перед назначением антицитокиновых препаратов (инфликсимаб и ремикейд, этанерцепт, адалимумаб); диагностики активного туберкулеза, в том числе внелегочного (но только в совокупности с рентгенологическим и другими клиническими и лабораторными исследованиями). 20

В 2011 году проводилось исследование у взрослых больных активным туберкулёзом лёгких с МБТ(+) ПМ в мокроте. Всего обследовано 106 человек, из них: Положительный результат – 65 чел.(61,3%) Отрицательный результат –30 чел. (28,3%) Сомнительный результат – 11 чел. (10,4%) 21

22 Сравнение информативности ДСТ, ТД и КФ- теста в группах наблюдения ДСТ (n=165) КФ- тест (n=102) ТД (n=270) Квантифероновый тест - ДЧ – 70,0; ДС – 95,2; ДЭ- 82,6 ДИАСКИНТЕСТ® ДИАСКИНТЕСТ® ДЧ – 76,7; ДС- 80,9; ДЭ – 78,9; Туберкулинодиагностика ДЧ – 82,5; ДС-17,2; ДЭ – 49,9;

Появились новые методы диагностики, позволяющие с наибольшей достоверностью выявлять латентную туберкулёзную инфекцию, а именно Диаскинтест и QuantiFERON-TB Gold IT 23

Ускоренные методы выявления возбудителя Культуральные Молекулярно- генетические Bactec MGIT дней Культивирование на жидких питательных средах с автоматической регистрацией роста культуры Выявление ДНК возбудителя в диагностическом материале ПЦР 1-2 дня 24

Современные методы определения лекарственной чувствительности микобактерий НТМ МТК КультуральныеМолекулярно- генетические (1-3 дня) Культуральные Bactec MGIT 960 ПТП 1-го и 2-го ряда 6-13 дней (после получения культуры) ТБ-биочип, ТБ-биочип-2 RIF, INH, Fq ДНК-стрипы (Hain-test) - GenoType® MTBDRplus - GenoType® MTBDRplus RIF, INH - GenoType® MTBDRsl - GenoType® MTBDRsl фторхинолоны аминогликозиды/циклические пептиды этамбутол Мультиплексная ПЦР RIF, INH, Fq Секвенирование гена pncA PZA Sensititre TREK Diag (Magellan Biosciences) 25

Ala90->Val Asp94->Gly Ser315->ThrSer531->Leu Устойчивость к R и H Устойчивость к Fq Ser95->Thr Технология биологических микрочипов ТБ-биочипТБ-биочип-2 26

Технология GeneXpert позволяет одновременно выявлять МБТ определять чувствительность к рифампицину 27 2 часа после поступления диагностического материала

Преимущества системы GeneXpert Выделение ДНК и амплификация производится в картридже, предобработка диагностического материала сводится к минимальным манипуляциям Возможность контаминации резко сокращается Не требуется зонирования помещений 28

Алгоритм диагностики туберкулеза в лабораториях с комплексом бактериологических и ПЦР исследований 29 Диагностика туберкулеза Бактериоскопия Культуральные методы Мол-ген методы Световая Люминесцентная LED - микроскопия ПЦР ДНК-стрипы Биочипы GeneXpert Секвенирование На плотных средах Bactec MGIT 960 ID – тест Посев на кровяной агар Выявление Определение ЛУ к ПТП I и II ряда Дифференциация МТК от НТМ Видовая идентификация микобактерий Определение ЛУ НТМ Sensititre TREK Diag

" Все, кто дышит воздухом от Уолл-Стрит до Великой Китайской Стены, должны побеспокоится об этом. Однажды утратив контроль над полирезистентными микобактериями, мы уже не сможем их остановить. Мы стоим перед лицом смертельной инфекции, которая распространяется с воздухом и может стать такой же неизлечимой, как СПИД или вирус Эбола. Эту страшную перспективу нужно избежать любой ценой. Эпидемия туберкулёза должна быть остановлена!...» 30

31 БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!