ВИЧ - инфекция Доцент Цогоева Т.В.

Эпидемиология Эпидемия СПИДа длится более 20 лет В мире инфицированы ВИЧ инфекцией 60 млн человек Умерло 25 млн человек Находятся под наблюдением 430 тысяч детей, рожденных от ВИЧ матерей В России всего зарегистрировано 530 тысяч человек (однако реальное число составляет ~940 тыс [560 тыс 1,6 млн]).

Инфекция ВИЧ/СПИД 1983 г в двух лабораториях (Л. Монтанье и Р. Гало) параллельно открыли ВИЧ Ретровирус, лентивирус (медл.инф), РНК-содержащий Липидная мембрана, на которой рецепторы (гликопротеины - gp), обусловливающие «успех» вируса

Разновидности ВИЧ ВИЧ-1 первый представитель группы, открытый в 1983 г. Является наиболее распространенной формой. ВИЧ-2 идентифицирован в 1986 г. ВИЧ-2 менее патогенен и передается с меньшей вероятностью, чем ВИЧ-1. ВИЧ-3 редкая разновидность, об открытии которой было сообщено в 1988 г. (более известен как ВИЧ-1 подтип O) ВИЧ-4 редкая разновидность вируса, обнаруженная в 1986 г. Глобальная эпидемия ВИЧ-инфекции главным образом обусловлена распространением ВИЧ-1. В подавляющем большинстве случаев, если не оговорено иначе, под ВИЧ подразумевается ВИЧ-1 ВИЧ-2 распространен преимущественно в Западной Африке.Западной Африке ВИЧ-3 и ВИЧ-4 не играют заметной роли в распространении эпидемии.

Гликопротеины ВИЧ gp 120 – основополагающая характеристика ВИЧ gp 41 gp gp 41 = gp 160 – этот рецептор комплементарен СD 4 иммунодефицит характеризуется, прежде всего, резким, прогредиентным снижением СD 4 gp 120 gp 41

Нуклеокапсид (серцевина) 2 молекулы РНК 2 молекулы ревертазы (обратная транскриптаза) – переводит РНК в ДНК (встраивается в геном) Важные гены tat и nef – регуляторные гены, запускающие и тормозящие репликацию

Структурные белки вируса кодируются тремя генами ENV (envelope) – поверхностные и трансмембранные белки gp160 (140)*, gp120 (105), gp41 (36) GAG (group-specific Ag) – капсидные, нуклеокапсидные и матриксные белки р53 (56), р17 (18), р24 (26) POL (polimerase) – обратная транскриптаза, интеграза, эндонуклеаза р66 (68), р51 (52), р31 (34) * - ВИЧ1 (ВИЧ2)

Клетки-мишени Лимфоциты и макрофаги ЖКТ Микроглия мозга и нервов Клетки Лангерганса кожи

Процесс взаимодействия вируса с клеткой Связывание вируса с клеткой Освобождение его от оболочки Проникновение в цитоплазму Синтез ДНК по вирусной РНК Встраивание вирусной ДНК в геном клетки-хозяина

Корецепторы (хемокиновые CCR 5, CCR S) – закрепляют вирус на поверхности клетки. Вирус сбрасывает с себя gp 120 (уже нашел мишень). gp 41 – мост, по которому вирус проникает в клетку. ревертаза – переводит РНК вируса в ДНК провируса при помощи интегразы интегрируется в геном. протеаза – «отсекает» все лишнее от вируса в процессе репликации. Участвует в сборке вируса.

ВИЧ долго себя не проявляет, нужен «толчок» для репликации: все, что приводит к иммунодефициту - стресс профилактические прививки инфекционные заболевания использование биологически активных веществ, иммуностимуляторов алиментарный иммунодефицит

Основные механизмы гибели Т-х Т-хелперы погибают в результате цикла репликации вируса. К gp 120 образуются АТ, но без защитных св-в. CD 4+gp 120 гибнет под действием NK. После наработки CD 8 – еще большая гибель CD 4. CD 4 склеивается в синцитий «выбывает из игры». ВИЧ активирует апоптоз.

Пути инфицирования 1. Половой (ВИЧ содержится во всех биологических жидкостях, больше всего в крови и сперме) 2. Парентеральный – в/в наркоманы, все инвазивные манипуляции, реципиенты крови 3. Вертикальный – мать плод, плод мать (при кормлении грудью)

Клиника (классификация по Покровскому) 1. Стадия инкубации – с момента инфицирования до появления АТ и/или клиники. 2. Стадия первичных проявлений – есть АТ. - 2А – бессимптомная - 2Б – острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний (мононуклеозоподобный синдром, клиника ОРВИ, м.б. сыпь) - 2В – острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями (рецидивирующая герпетическая инфекция, грибковая и бактериальная, т.е. все, что является клиническим маркером ИД. Они определяют СПИД. Единой клиники нет. Часто умирают от Tbc). 3. Латентная стадия – лимфоаденопатия. М.б. слабые неспецифические проявления. Есть АТ.

Клиника (классификация по Покровскому) 4. Стадия вторичных заболеваний – СПИД. Начинается клиника. Субфебрилитет, диарея, инфекции, изменения психики. CD4 достигает предельных и критических цифр. - 4А (CD40, 35-0,5 ×10 /л) – есть клиника. Важно определение CD4. - 4Б (CD40, 2-0,35 ×10 /л) – все заболевания характеризуются длительным, затяжным течением. Растет количество и длительность рецидивов. - 4В (CD4

Диагностика ИФА – в основе диагностики. АТ нарабатываются не сразу – «темное» диагностическое окно (3-6 недель, до 6-12 месяцев) если «+» результат повторное исследование если 2 из 3-х раз «+» в скрининговую лабораторию иммуноблот: наличие 3-х «+» gp (2 поверхностных и 1 структурный) диагноз (диагноз говорит психолог в СПИД-центре)

Иммуноблот Блот - (Blot – «пятно») - иммунохимический анализ и идентификация фрагментов ДНК, РНК, белков, полипептидов Саузерн блот => ДНК Нозерн блот => РНК Вестерн блот => протеины Иммуноблот= Вестерн блот – идентификация электрофоретически различных АГ, фиксированных на фильтрах, с помощью меченых АТ

Этапы иммуноблоттинга 1. Антигены возбудителя разделяют с помощью электрофореза в полиакриламидном геле 2. Перенос из геля на нитроцеллюлозную мембрану 3. Обработка НЦМ блокирующим р-ром для насыщения участков неспецифической адсорбции белков => полоски с «блотами» АГ ИФА: Инкубация с сывороткой больного. Отмывка. Инкубация с ферментным конъюгатом (сыворотка против Ig человека, меченная ферментом). Образовавшийся на полоске комплекс [антиген + антитело больного + антитело против Ig человека] выявляют добавлением хромогенного субстрата, изменяющего окраску под действием фермента.

Критерии позитивности (+)(+/-)(-) ВОЗgp41+gp120 gp41+gp160 gp120+gp160 полосы к другим АГ отсутствие полос Рос. центр по профилактике и борьбе со СПИД gp41 gp120 gp160 или сочетание полосы к другим АГ отсутствие полос

(+/-) результаты Если присутствуют поверхностные белки – повторное исследование через 2 недели Если сердцевинные – через 3 месяца в течение 6-12 месяцев

ПЦР Это не основной метод диагностики. Скрининг донорской крови (за рубежом) Диагностика ВИЧ у детей, рожденных от инфицированных матерей Мониторинг терапии Прогнозирование течения Резистентность ВИЧ к терапии Генотипирование ВИЧ Определение вирусной (количество РНК, уровень виремии, кинетика репликации) и провирусной (выявление ДНК, встроенной в геном Л-та; отражает степень инфицированности Л-тов) нагрузки

Особенности лабораторной диагностики: у детей до 4-х месяцев АТ нет (при инфицировании интра- и постнатально). если внутриутробно – контроль, через 18 мес. АТ исчезнут, если они материнские. АТ нет в терминальной стадии. если подозрение на ВИЧ, а ИФА «-» – повтор через 3 месяца.

Диагностика ВИЧ не должна быть только серологической, она должна включать Эпиданамнез Клинику Оценку иммунного статуса: CD4, CD3, CD8, ИРИ, CD16, CD20 – поликлональная активация гуморального иммунитета, т.к. CD4 регуляторная клетка; Ig A, M, G (но нет защитных функций); ЦИК (выводят АТ); НСТ-тест – м.б. активация Резкое угнетение клеточного звена и активация гуморального

Лечение – только в специализированных центрах Показания к антивирусной терапии: CD копий/мл клиника (2Б, вся 4 стадия) Антиретровирусная терапия – ингибиция ключевых ферментов репликации - Ингибиторы обратной транскриптазы - Ингибиторы протеаз - Разрабатываются ингибиторы интеграз

Терапия очень токсична, многокомпонентна gp 120 – антиген высокого антигенного дрейфа (очень вариабилен, «ускользает» от ИС, нет вакцин, от монотерапии эффекта нет) Тетравирусная терапия (письменное информированное согласия пациента) Терапия антивирусная + посиндромная

Профилактика образ жизни (половые контакты, инвазивные мнипуляции) рассматривать каждого пациента, как потенциально инфицированного поиск и разработка вакцин осведомленность, пропаганда, просвещение