ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ НА ФОНЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО УРОВНЯ АНТИФОСФОЛИПИДНЫХ АНТИТЕЛ к.мед.н. Ельская С.Н. Донецкий региональный центр охраны материнства и детства

2 АКТУАЛЬНОСТЬ Частота преэклампсии 8-21% Частота преэклампсии 8-21% Материнская смертность 11,8%-14,8% Материнская смертность 11,8%-14,8% Перинатальная заболеваемость Перинатальная заболеваемость Перинатальная смертность 18,0-30 Перинатальная смертность 18,0-30

3 Цель: Повысить эффективность диагностики и лечения преэклампсии, снизить частоту перинатальной заболеваемости и смертности у беременных с преэклампсией на фоне патологического уровня антифосфолипидных антител путем разработки и внедрения научно- обоснованного комплекса лечебно- диагностических мероприятий Повысить эффективность диагностики и лечения преэклампсии, снизить частоту перинатальной заболеваемости и смертности у беременных с преэклампсией на фоне патологического уровня антифосфолипидных антител путем разработки и внедрения научно- обоснованного комплекса лечебно- диагностических мероприятий

4 упорная, прогрессирующая гипертензия гемостазиологические нарушения синдром потери плода тяжелая преэклампсия в предыдущих родах тяжелая экстрагенитальная патология неврологические расстройства и наличие тромбозов в анамнезе вирусные инфекции гениталий Критерии отбора

5 300 женщин с преэклампсией различной степени тяжести в сроки гестации нед. из группы высокого риска развития аутоиммунных расстройств КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА 30 здоровых женщин с физиологическим течением беременности 158 (52,67%) беременных с повышенным уровнем АФА и/или β2-ГП1 и/или положительной реакцией на ВА I ГРУППА 142 (47,33%) беременные с физиологическим уровнем АФА и/или β2-ГП1, отсутствием АТ и/или отрицательным тестом на ВА II ГРУППА Подгруппа I А – 81 беременная: комплексная интенсивная терапия по предлагаемой схеме Подгруппа I Б – 77 беременных: традиционная интенсивная терапия преэклампсии

6 Особенности клинического проявления и течения преэклампсии у беременных с АФА

7 Срок гестации при появлении признаков преэклампсии у пациенток сравниваемых групп

8 Степень тяжести преэклампсии у пациенток сравниваемых групп I группа, n=158 II группа, n=142

9 Частота встречаемости и спектр аутоантител у беременных с преэклампсией

10 Сочетание позитивности по ВА и антителам к фосфолипидам у беременных с преэклампсией

11 Уровни аутоантител у беременных с преэклампсией различной степени тяжести

12 Показатели гемостаза у беременных с преэклампсией относительно контрольной группы I триместр II триместр

13 Показатели гемостаза у беременных с преэклампсией в III триместре относительно контрольной группы Легкая степень Средняя степень Тяжелая преэклампсия

14 Показатели кардиотокограмм и допплерометрии у беременных с преэклампсией

15 Частота нарушений маточно-плацентарно- плодового кровотока у беременных с преэклампсией различного генеза

16 Пациентки с преэклампсией на фоне повышенного уровня аутоантител были распределены: 158 беременных с преэклампсией и повышенным уровнем АФА и/или β2-ГП1 и/или положительной реакцией на ВА Подгруппа I А – 81 беременная: комплексная интенсивная терапия по предлагаемой схеме Подгруппа I Б – 77 беременных: традиционная интенсивная терапия

17 Предлагаемая схема интенсивной терапии: Лечебно-охранительный режим Лечебно-охранительный режим Обязательная магнезиальная терапия Обязательная магнезиальная терапия Инфузионно-трансфузионная терапия Инфузионно-трансфузионная терапия Антигипертензивная терапия Антигипертензивная терапия Реокорригирующая терапия Реокорригирующая терапия Дезагрегантная терапия Дезагрегантная терапия Антикоагулянтная терапия Антикоагулянтная терапия Лечение ФПН Лечение ФПН Профилактика СДР плода Профилактика СДР плода Глюкокортикоидная терапия в малых дозах (дексаметазон 0, ,0005 /сут.) Глюкокортикоидная терапия в малых дозах (дексаметазон 0, ,0005 /сут.) Иммуномодулирующая терапия (иммуноглобулин человека нормальный) Иммуномодулирующая терапия (иммуноглобулин человека нормальный) ПЛАЗМАФЕРЕЗ ПЛАЗМАФЕРЕЗ

18 Уровень аутоантител у беременных с преэклампсией легкой степени аутоиммунного генеза до и после лечения относительно контрольной группы

19 IБ, n=24IА, n=27 ВА у пациенток с преэклампсией средней степени после лечения

20 Уровень аутоантител у беременных основной группы с преэклампсией тяжелой степени до и после лечения относительно контрольной группы

21 IА, n=12 ВА у пациенток с преэклампсией тяжелой степени после лечения IБ, n=9

22 Показатели гемостаза у беременных с преэклампсией до и после лечения относительно контрольной группы Средняя степень Легкая степень Тяжелая степень

23 Частота нарушений маточно-плацентарно- плодового кровотока у беременных с преэклампсией на фоне повышенного уровня АФА в процессе лечения

24 Исход беременности и метод родоразрешения в исследуемых группах Внутреннее кольцо – контрольная группа, n=30 среднее кольцо – подгруппа IA, n=81 внешнее кольцо – подгруппа IБ, n=77

25 Оценка состояния новорожденных в сравниваемых группах

26 Основные показатели новорожденных в сравниваемых группах относительно доношенных контрольной группы доношенныенедоношенные

27 Эффективность разработанного комплекса лечебно- диагностических мероприятий Рождение жизнеспособного плода – 98,77% Рождение жизнеспособного плода – 98,77% Снижение перинатальных потерь в 3,87 раза Снижение перинатальных потерь в 3,87 раза

28 ВЫВОДЫ 1. Факторы риска развития преэклампсии аутоиммунного генеза: прогрессирующая гипертензия, резистентная к гипотензивной терапии, прогрессирующая гипертензия, резистентная к гипотензивной терапии, ранние гемостазиологические нарушения при данной беременности; ранние гемостазиологические нарушения при данной беременности; синдром потери плода, синдром потери плода, тяжелая преэклампсия в предыдущих родах; тяжелая преэклампсия в предыдущих родах; тяжелая экстрагенитальная патология, тяжелая экстрагенитальная патология, неврологические расстройства, неврологические расстройства, наличие тромбозов в анамнезе, наличие тромбозов в анамнезе, хроническая вирусная инфекция хроническая вирусная инфекция 2. Выявлено, что у беременных с преэклампсией из группы высокого риска: ВА определяется в 45,57% наблюдений, причем только при преэклампсии средней и тяжелой степени; ВА определяется в 45,57% наблюдений, причем только при преэклампсии средней и тяжелой степени; антитела к кардиолипину – в 38,61%, антитела к кардиолипину – в 38,61%, к суммарным фосфолипидам – в 14,56%, к суммарным фосфолипидам – в 14,56%, к β2-гликопротеину I – в 29,75% случаев. к β2-гликопротеину I – в 29,75% случаев. Сочетание позитивности по АФА и/или ВА отмечено в 25,0% случаев, при этом у всех беременных наблюдалась тяжелая длительно протекающая преэклампсия. Сочетание позитивности по АФА и/или ВА отмечено в 25,0% случаев, при этом у всех беременных наблюдалась тяжелая длительно протекающая преэклампсия. Уровни АФА прогрессивно нарастают соответственно степени тяжести преэклампсии. Уровни АФА прогрессивно нарастают соответственно степени тяжести преэклампсии.

29 ВЫВОДЫ 3. Особенности клинических симптомов преэклампсии на фоне патологического уровня АФА и положительной реакции на ВА: ранее начало (до 30 недель - 74,04%); ранее начало (до 30 недель - 74,04%); наиболее ранний и частый симптом – гипертензия (78,48%); наиболее ранний и частый симптом – гипертензия (78,48%); развитие тяжелых форм (24,68%); развитие тяжелых форм (24,68%); многообразие клинических проявлений, зависящее от локализации сосудистых поражений (неврологические и сердечно-сосудистые нарушения), многообразие клинических проявлений, зависящее от локализации сосудистых поражений (неврологические и сердечно-сосудистые нарушения), резистентность к симптоматической терапии. резистентность к симптоматической терапии. 4. Подтверждено, что особенностью состояния системы гемостаза у беременных с преэклампсией на фоне патологического уровня АФА является патологическая гиперкоагуляция в сосудисто-тромбоцитарном и плазменном звеньях гемостаза: повышение агрегации тромбоцитов при снижении их количества; повышение агрегации тромбоцитов при снижении их количества; увеличение уровня фибриногена, увеличение уровня фибриногена, нарастание содержания маркеров ДВС-синдрома (РФМК и ПДФ), нарастание содержания маркеров ДВС-синдрома (РФМК и ПДФ), определение положительных паракоагуляционных тестов; определение положительных паракоагуляционных тестов; угнетение активности АТIII. угнетение активности АТIII. Эти изменения прогрессивно нарастают с течением беременности и соответствено степени тяжести преэклампсии. Эти изменения прогрессивно нарастают с течением беременности и соответствено степени тяжести преэклампсии.

30 ВЫВОДЫ 5. Применение плазмафереза на фоне подавления патологической продукции антифосфолипидных антител в комплексном лечении больных с преэклампсией аутоиммунного характера является патогенетически обоснованным, поскольку позволяет: при преэклампсии легкой степени снизить уровень АФА до нормы, при преэклампсии легкой степени снизить уровень АФА до нормы, при преэклампсии средней степени тяжести – удалить ВА в 78% случаев, а уровень суммарных АФА уменьшить в 1,5 раза, при преэклампсии средней степени тяжести – удалить ВА в 78% случаев, а уровень суммарных АФА уменьшить в 1,5 раза, при тяжелой преэклампсии вывести ВА в 50% случаев, а АФА – на 30%. при тяжелой преэклампсии вывести ВА в 50% случаев, а АФА – на 30%. 6. Установлено положительное влияние комплексной терапии преэклампсии с включением препаратов для коррекции аутоиммунных нарушений и лечебного ПА на коагуляционный потенциал крови и восстановление активности антикоагуляционной и фибринолитической системы. 7. Включение плазмафереза, кортикостероидов и иммуноглобулина в комплексную терапию преэклампсии аутоиммунного генеза позволяет: при преэклампсии легкой степени снизить медикаментозную нагрузку, избежать полипрагмазии и пролонгировать беременность до срока родов; при преэклампсии легкой степени снизить медикаментозную нагрузку, избежать полипрагмазии и пролонгировать беременность до срока родов; при преэклампсии средней степени тяжести – стабилизировать гемодинамические и гемостазиологические показатели и пролонгировать беременность до срока жизнеспособного плода; при преэклампсии средней степени тяжести – стабилизировать гемодинамические и гемостазиологические показатели и пролонгировать беременность до срока жизнеспособного плода; при тяжелой преэклампсии – уменьшить тяжесть гемостазиологических и иммунологических расстройств и подготовить мать и плод к родоразрешению. при тяжелой преэклампсии – уменьшить тяжесть гемостазиологических и иммунологических расстройств и подготовить мать и плод к родоразрешению.

31 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При первой явке в женскую консультацию беременных с отягощенным репродуктивным анамнезом (синдром потери плода, тяжелые формы преэклампсии, перинатальные потери), с сердечно-сосудистой и неврологической патологией, тромбозами различной локализации в анамнезе, экстрагенитальной и генитальной инфекциями необходимо обследовать на наличие антифосфолипидных антител и волчаночного антикоагулянта. 2. При выявлении повышенного уровня АФА или ВА беременных следует включить в группу высокого риска развития преэклампсии. 3. В целях ранней диагностики и своевременной оценки степени тяжести преэклампсии для выбора рациональной тактики ведения беременности женщинам из группы высокого риска после 20 недели рекомендуется определять уровни аутоантител в динамике 1 раз в 4 недели. 4. В комплекс лечебных мероприятий у беременных с преэклампсией на фоне патологического уровня АФА необходимо включать глюкокортикоиды, иммуноглобулин, а также эфферентные методы, в частности, плазмаферез 2-3 курса по 3 сеанса. 5. Использовать в стационарах родовспомогательных учреждений предлагаемую тактику ведения беременности и методов родоразрешения пациенток с преэклампсией на фоне патологического уровня АФА.

32