профессор Демина Т.Н. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии профессор Демина Т.Н. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДОВ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ ПРИ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У БЕРЕМЕННЫХ

2 Синдром иммунологической репродуктивной недостаточности включает в себя ряд заболеваний с наличием аутоиммунных антител различного генеза в той или иной степени влияющих на фертильность и вынашивание плода. К ним относятся: 1.Антифосфолипидный синдром – 21-42% 2.Наличие антител к хорионическому гонадотропину – 10-15% 3.Наличие антиспермальных антител у женщин 4.Изоиммунизация по сиситеме АВ0 и Rh фактору 5.Хронические аутоиммунные заболевания: СКВ СКВ Аутоиммунный тиреоидит Аутоиммунный тиреоидит Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура Эти состояния в той или иной степени характеризуются тромбофилией и другими нарушениями показателей гемостаза.

3 ТРОМБОФИЛИИ Состояния, характеризующиеся наклонностью к развитию рецидивирующих тромбозов кровеносных сосудов (преимущественно вен) разной локализации вследствие нарушений состава и свойств крови Различают две основные группы гематогенных тромбофилий: 1) связанные преимущественно с изменениями реологических свойств и клеточного состава крови (приобретенные) 2) обусловленные первичными (врожденными) нарушениями в системе гемостаза

4 АФС – это аутоиммунное заболевание, описанное английским ученым Hughes с соавт. в 1986, которое характеризуется триадой: акушерская патология (привычное невынашивание, преждевременные роды, ЗВРП, внутриутробная гибель плода, тяжелые формы гестоза, ранняя неонатальная смерть и др.) тромбозы артерий вен любой локализации тромбоцитопения < 150 тыс.

акушерская патология тромбозы артерий вен любой локализации тромбоцитопения

Патогенез развития АФС в акушерской практике Причины развития АФС Гиперкоагуляция Тромбозы вен и артерий Иммунологические нарушения Изменение Т и В клеточного иммунитета Аутоиммунные нарушения – АФЛА Клинические проявления ПНБ СЗРП тромбозы артерий, вен плацентыв/у гибель ПЭН Нарушение репродуктивной функции Угнетение иммунной системы Гормональная дисфункция АФС Эндогенные: генетические факторы возраст пол беременность Экзогенные: антигенный стресс инфекционный тканевой

7 ПАТОГЕНЕЗ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА ПРИ ЦИРКУЛЯЦИИ В КРОВИ АФЛА (Я.З. Прудникова с соавт., 1989) Функционально- структурные компоненты гемостаза Патогенетическое действие АФЛА Проявление действия АФЛА Сосудисто- тромбоцитарный Взаимодействие с мембраной тромбоцита Усиление адгезии тромбоцитов к эндотелию Подавление выработки эндотелиальными клетками простациклина Агрегация тромбоцитов Тромбоцитопения Коагуляционный Торможение образования протромбинового комплекса [Ф+Va+Xa+Ca++] Блокирование действия протромбинового комплекса на протромбин Усиление способности тромбина образовывать сгусток Увеличение АЧТВ Увеличение РМФК Увеличение Д-димера Противосвертываю- щая система Снижение синтеза тромбомодулина Уменьшение активности протеина С Подавление активности антитромбина III АТ-III Реакция активир. протеина С Фибринолитическая система Снижение образования прекалликреина Снижение выделения активатора плазминогена Снижение концентрации плазмина и плазминогена

8 Группы АТ при АФС вырабатываются к ФЛ мембран тромбоцитов, эндотелия сосудов Методы определения ГемостазиологическийИммуноферментный АФЛА IgM+IgG к: фосфатидилсерину фосфатидилэтаноламину Фосфатидилинозитолу N 0-10 N 0-10 N – отрицательный (-) АКЛА IgM+IgG Волчаночный антикоагулянт АТ к β2 GPI

9 Формы АФС Первичный АФС без сопутствующей патологии – 50% Вторичный АФС на фоне СКВ, аутоиммунного тиреоидита, ревматоидного артрита и других заболеваний с невысокой активностью – 18% Серонегативный АФС – при наличии клиники и анамнеза – отрицательные иммунологические показатели – 30% «Катастрофический» АФС – острая диссеминированная коагулопатия / васкулопатия с острым мультиорганным тромбозом, напоминающим ДВС и тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру – 6,5% Септикологический АФС (поздняя послеродовая форма, 3-4 сут.) – плевропневмония, кардиомиопатия, тромбозы, «сепсис» без инфекционного возбудителя, диспноэ, тахипноэ, очаговые изменения на рентгенограмме по типу «снежной бури», нарушения мозгового кровообращения, сопор, инсульт, кома – 6%

10 Основные диагностически- значимые показатели Титр антифосфолипидных антител Изменения гемостаза по типу патологической гиперкоагуляции Состояние ФПК: Плод (ЗВУР): допплер КТГ биометрия плода Плацента (плацентарная дисфункция) : размеры качественные изменения

11 Тактика ведения беременности и родов у пациенток с АФС Нормальные показатели течения беременности и параметры жизнедеятельности плода Тактика ведения беременности Контроль показателей гемостазиограммы, иммунограммы (1 р/4 нед.), КТГ, УЗИ, Комплексное лечение ФПН в критические сроки гестации (10-12, 18-20, и нед.) Антиагреганты (аспирин) Иммунокоррекция Антикоагулянты по показаниям ПА по показаниям Метод родоразрешения и ведение послеродового периода Консервативное родоразрешение, оперативное по акушерским показаниям. Контроль гемостазиограммы на 4 и 11 день после родов

12 Тактика ведения беременности и родов у пациенток с АФС Наличие в анамнезе тромботических эпизодов, потери плода, наличие во время настоящей беременности ЗВРП, прогрессирующей преэклампсии, ВА, АКЛА, АФЛА, наличие признаков ДВС-синдрома Тактика ведения беременности Профилактика СДР плода Антиагрегантная Антикоагулянтная терапия Плазмаферез Иммунокоррекция (иммуноглобулин в/в) При неэффективности лечения – досрочное родоразрешение Метод родоразрешения и ведение послеродового периода Кесарево сечение Риск тромбоза высокий! Контроль гемостазиограммы: ежедневный до 7 дней ч/з день до 14 дней 1 р/нед. – до 1,5-2 мес. НМГ При необходимости ПА в послеоперационном периоде

13 Тактика ведения беременности и родов у пациенток с АФС Эпизоды тромбоза в анамнезе менее 6 мес. до настоящей беременности Развитие катастрофического АФС во время настоящей беременности Тактика ведения беременности Интенсивная антикоагулянтная и антиагрегантная терапия с включением ПА, в/в Ig При неэффективности – немедленное родоразрешение Метод родоразрешения и ведение послеродового периода Кесарево сечение Риск тромбоза высокий! Контроль гемостазиограммы: ежедневный до 7 дней ч/з день до 14 дней 1 р/нед. – до 1,5-2 мес. НМГ ПА, ПС – обязательны Трансфузия плазмы Иммуноглобулин в/в

14 Реабилитация пациенток с АФС на этапе планирования беременности 1. 1.Обследование для выявления наличия инфекции. Ассоциированная вирусно- бактериальная инфекция – высокий риск развития тромбоза во время беременности Гормональное обследование – вторичные изменения 3. 3.Выявление других аутоиммунных заболеваний – перевод в стадию ремиссии 1.Санация очагов инфекции. Адекватная инфекции антибиотикотерапия. 2.ПА + иммуноглобулин 3.Исследование уровня АФЛА 4.Исследование показателей гемостаза (АЧТВ, фибриноген, время свертывания, АТ III, активность протеина С, РМФК, ПДФ, ф-р V Лейден, ВА) 5.Планирование беременности при нормализации иммунологических (АФЛА, АКЛА, ВА – норма) и гемостазиологических показателей

15 Частота встречаемости АФС по данным ДРЦОМД Всего обследовано на АФС Выявлено положительных реакций – 400 (10,05%)

16 АФС, кожная форма (до лечения)

17 АФС, кожная форма (во время лечения)

18 АФС, кожная форма (после лечения)

19 Аутоантитела к хорионичесокму гонадотропину Наличие антител к хориональному гонадотропину (ХГЧ) как самостоятельная причина вызывает привычное невынашивание в 10-15% Метод диагностики – иммуноферментный с определением Ig класса G и M Метод лечения – только применение ПА дает положительный эффект: до наступления планируемой беременности проводится 3-5 сеансов ПА; до наступления планируемой беременности проводится 3-5 сеансов ПА; с наступлением беременности – 3 курса по триместрам беременности, состоящих из 3 сеансов с инфузией веноиммуна. с наступлением беременности – 3 курса по триместрам беременности, состоящих из 3 сеансов с инфузией веноиммуна. Контроль гемостазиологических параметров и АТ к ХГЧ. ПА проводится в сочетании с озонотерапией и АУФОК ПА проводится в сочетании с озонотерапией и АУФОК

20 Изосенсибилизация по системе АВ0 У женщин с наличием группы 0(I) встречается изосенсибилизация у плода даже при первой беременности. У женщин с наличием группы 0(I) встречается изосенсибилизация у плода даже при первой беременности. Лечение до наступления беременности, особенно при наличии перинатальных потерь 3-5 сеансов ПА с наступлением беременности 3 курса ПА по триместрам и в зависимости от титра антител: на курс до 3 сеансов в сочетании с веноиммуном, озонотерапией, АУФОК.

21 Лечение: Лечение: до наступления беременности при наличии титра АТ к Rh фактору проводятся сеансы ПА 3-5 до полного исчезновения титра с последующим планированием беременности. ПА сочетают с АУФОК,озонотерапией. до наступления беременности при наличии титра АТ к Rh фактору проводятся сеансы ПА 3-5 до полного исчезновения титра с последующим планированием беременности. ПА сочетают с АУФОК,озонотерапией. во время беременности: проводят курсы ПА, начиная с I триместра под контролем титра антител. Количество сеансов определяется уровнем и скоростью образования АТ:после курса из 3-5 сеансов, проводится регулярный ПА 1 раз в 7-10 дней до тех пор, пока удается контролировать титр до 1:64 при отсутствии ультрозвуковых признаков иммуного конфликта в сочетании с данными уровня биллирубина околоплодных вод. При отсутствии эффекта – досрочное родоразрешение. во время беременности: проводят курсы ПА, начиная с I триместра под контролем титра антител. Количество сеансов определяется уровнем и скоростью образования АТ:после курса из 3-5 сеансов, проводится регулярный ПА 1 раз в 7-10 дней до тех пор, пока удается контролировать титр до 1:64 при отсутствии ультрозвуковых признаков иммуного конфликта в сочетании с данными уровня биллирубина околоплодных вод. При отсутствии эффекта – досрочное родоразрешение. ПА сочетается с озонотерапией и АУФОК. ПА сочетается с озонотерапией и АУФОК. Изосенсибилизация по системе Rh фактору

22 Аутоиммунный тиреоидит – 20% Диагностика АИТ наличие АТ к тиреопероксидазе наличие АТ к тиреопероксидазе наличие АТ к тиреоглобулину наличие АТ к тиреоглобулину наличие АТ к рецепторам ТТГ наличие АТ к рецепторам ТТГ У матери возникают нарушения течения беременности потери плода различных сроков гестации потери плода различных сроков гестации плацентарная недостаточность плацентарная недостаточность ЗВУР плода ЗВУР плода врожденные аномалии развития плода врожденные аномалии развития плода гипо- или гипертиреоз (тиреотоксикоз) гипо- или гипертиреоз (тиреотоксикоз) Все виды антител проникают через плаценту и воздействуют по разному на ЩЖ плода : АТ ТПО и АТ к ТГ – врожденный гипотиреоз и зоб АТ ТПО и АТ к ТГ – врожденный гипотиреоз и зоб АТ ТТГ – врожденный тиреотоксикоз и тиреотоксический зоб у плода АТ ТТГ – врожденный тиреотоксикоз и тиреотоксический зоб у плода

23 Лечение В плане подготовки к беременности и с наступлением ее в комплексной медикаментозной и хирургической терапии применяется ПА для уменьшения фармакологической нагрузки на беременную женщину и плод. В плане подготовки к беременности и с наступлением ее в комплексной медикаментозной и хирургической терапии применяется ПА для уменьшения фармакологической нагрузки на беременную женщину и плод. до наступления беременности: до наступления беременности: проводится курс из 3-5 сеансов проводится курс из 3-5 сеансов во время беременности: во время беременности: 3 курса по триместрам, состоящих из 3-5 сеансов в сочетании с АУФОК и озонотерапией 3 курса по триместрам, состоящих из 3-5 сеансов в сочетании с АУФОК и озонотерапией Аутоиммунный тиреоидит – 20%

24 Аутоиммунные заболевания и беременность СКВ, ревматоидный артрит, аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура - представляют угрозу для течения беременности если они протекают в сочетании с АФС: помимо медикаментозного лечения (кортикостероидной терапии) назначаются экстракорпоральные методы гемокоррекции ПА, АУФОК, озонотерапия. помимо медикаментозного лечения (кортикостероидной терапии) назначаются экстракорпоральные методы гемокоррекции ПА, АУФОК, озонотерапия. контроль гемостазиологических показателей уровней АКЛА, АФЛА,ВА, фето- и контроль гемостазиологических показателей уровней АКЛА, АФЛА,ВА, фето- и допплерометрия плода допплерометрия плода Лечение вышеперечисленных заболеваний без АФС назначает соответствующий специалист и оно в основном медикаментозного характера, возможно назначение в комплексном лечении: озонотерапии, АУФОК.