ХРОНИЧЕСКОЕ ОБСТРУКТИВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ЛЕГКИХ

Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) – относятся к самым распространенным заболеваниям в мире, они встречаются у 4-6 % взрослого населения, часто приводит к инвалидности и смертности.

ХОЗЛ – характеризуется не полностью обратимым ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с воспалительным ответом легких на вредные частицы или газы и, главным образом, связано с курением. Наряду с поражением легких, ХОЗЛ приводит к существенным внелегочным эффектам: кахексия с утратой жировой массы, утрата массы скелетной мускулатуры и ее слабость, остеопороз, депрессия, анемия, повышеный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Этиология Внешние факторы риска. Наиболее значимой причиной считают курение табака. На втором месте стоят профессиональные вредные факторы, связанные с работой с угольной кварцевой цементной пылью, продукты газо- и электросварки. Инфекционный фактор считается вторичным, который присоединяется позднее, когда появляются условия – на фоне хронического кашля с выделением мокроты, благоприятные для инфицирования бронхиального дерева. Большое значение имеют скученность, низкий социо- экономический уровень (недостаточное питание), вредные привычки.

Внутренние факторы. Наследственный дефицит α1-антитрипсина, гиперреактивность бронхов, связанная с курением (напомнить, что такое гиперрактивность), недоразвитие легких (гипоплазии – связаны с осложнениям и во время беременности), отягощающие обстоятельства развития в детском возрасте.

Патогенез - хроническое воспаление бронхов, паренхимы и легких - дисбаланса системы протеазы-антипротеазы - оксидантный стресс вследствие гиперплазии и метаплазии бокаловидных клеток, гипертрофии трахеобронхиальных желез, нарушения мукоцилиарного клиренса, изменения реологических свойств слизи, снижения фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов под воздействием курения и/или вредных факторов производства.

Все это способствует присоединению бактериального воспаления и развитию деформирующего бронхита. Хроническое воспаление, гиперсекреция слизи, дисфункция реснитчатого эпителия ведет к ограничению воздушного потока в бронхах, их чрезмерному вздутию, нарушению газообмена, легочной гипертензии и легочному сердцу.

КЛИНИКА ХОЗЛ Хронический кашель Выделение мокроты Одышка

ДИАГНОСТИКА При осмотре больного с ХОЗЛ тяжелого течения обнаруживается бочкообразная грудная клетка, участие в дыхании вспомогательных мышц, увеличение частоты дыхания (больше 20 в мин.), уменьшение глубины дыхания, удлиненный выдох (больные стараются выдохнуть через сомкнутые губы ( чтобы замедлить выдох и улучшить опорожнение легких). Грудная клетка ригидна при пальпации. При перкуссии перкуторный звук коробочного оттенка. Уменьшение сердечной тупости при перкуссии. При аускультации - ослабление дыхательных шумов, свистящие хрипы при спокойном дыхании, потрескивание (крепитация) на вдохе удлиненный выдох.

Физикальные признаки бронхиальной обструкции: Жесткое дыхание и удлиненный выдох Сухие хрипы, особенно на выдохе Положительная проба Вотчала-Тиффно (появление сухих хрипов после форсированного выдоха) При обострениях может наблюдаться тахикардия при нормальной или субфебрильной температуре тела, усиление одышки и сонливости, усиление кашля и потливости. Рентгенологические признаки ( легкое большого объема, низкое стояние диафрагмы)

При лабораторном исследовании у больных вне обострения заболевания изменений может не быть. При обострении отмечают уменьшение альбумин- глобулинового коэффициента, повышение содержания С- реактивного белка в крови, сиаловых кислот, серомукоида (так называемых острофазовых реакций – неспецифических маркеров воспаления). В случае гнойной мокроты проводится ее клиническое и микробиологическое исследование для выявления этиопатогенов инфекционных обострений ХОЗЛ. У молодых больных с ХОЗЛ определяется уровень α1-антитрипсина.

Рентгенологические признаки: - легкие большого объема, низкое стояние диафрагмы, узкая тень сердца, увеличение ретростернального воздушного пространства, иногда определяются эмфизематозные буллы. Исследование ФВД Спирометрия является обязательной при установлении диагноза ХОЗЛ, она нужна и для оценки степени тяжести заболевания, и для периодического мониторинга для оценки прогрессирования заболевания. Для пациентов с ХОЗЛ характерно постепенное уменьшение как ОФВ1, так и форсированной жизненной емкости легких – ФЖЕЛ. После приема бронхолитика значение ОФВ1 < 80% и ОФВ1 /ФЖЕЛ < 70% подтверждает наличие обструкции дыхательных путей, которые не полностью обратимы. Если нет возможности провести спирометрию, удлинение форсированного выдоха больше 6 сек является грубым, но информативным определением уменьшения соотношения ОФВ1 /ФЖЕЛ < 50%.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХОЗЛ Выделяется 4 стадии, которые определяют по результатам обследования больного в клинически стабильный период заболевания при отсутствии обострения. Учитываются выраженность клинических признаков болезни и функциональных характеристик бронхообструкции.

Оценка стадии (степени тяжести ХОЗЛ) Стадия и степень тяжести течения ХОЗЛ: - І, легкое - ОФВ1 /ФЖЕЛ 80% от должных. Обычно, но не всегда, хронический кашель, выделение мокроты - ІІ, умеренное ОФВ1 /ФЖЕЛ < 70%, 50 % < ОФВ1 < 80% от должных. Симптомы прогрессируют, появляется одышка при физическом напряжении и во время обострений - ІІІ, тяжелое ОФВ1 /ФЖЕЛ < 70% 30 % < ОФВ1 < 50% от должных Усиление одышки, повторные обострения, что ухудшает качество жизни больных - ІV, очень тяжелое ОФВ1 /ФЖЕЛ < 70%, ОФВ1 < 30% от должных, или ОФВ1 < 50% от должных с наличием хронической легочной недостаточности Дальнейшее прогрессирование симптомов, ухудшение качества жизни, обострения могут составлять угрозу для жизни

Дифференциальная диагностика Для дифференциальной диагностики ХОЗЛ с другими бронхолегочными заболеваниями используют бронхоскопию, при необходимости – биопсию. Главной причиной поздней диагностики ХОЗЛ является отсутствие возможности своевременного исследования ФВД. Но с появлением пикфлоуметров, с помощью которых можно наблюдать за состоянием бронхиальной проходимости утром и вечером в домашних условиях регистрируют ПОСвыд (норма больше 500 л/мин). При значениях определяют умеренное нарушение бронхиальной проходимости, при значениях л/мин. – средней тяжести нарушение БП, при < 200 л/ мин. – тяжелое нарушение БП.

Основные принципы терапии После установления диагноза ХОЗЛ любой стадии больной должен прекратить курение и направить все усилия на лечение обструктивного синдрома. Необходимо: - постепенно наращивать интенсивность лечения в зависимости от степени тяжести заболевания; - регулярно, постоянно проводить базисную терапию соответственно степени тяжести заболевания; - осуществлять внимательный и регулярный мониторинг клинико-функциональных признаков заболевания с учетом вариабельного индивидуального ответа на лечение;

Фармакотерапия Главное место в симптоматической терапии ХОЗЛ занимают бронхолитики. Они назначаются как регулярно в качестве базисной терапии, так и для снятия отдельных острых симптомов. Преимущество ингаляционные формы бронхолитиков. Выбор между β2- агонистами (сальбутамол, фенотерол), холинолитиками (ипратропия бромид) или их комбинацией зависит от степени тяжести заболевания, индивидуального ответа на них в плане уменьшения симптомов, возникновения побочных эффектов.

Бронхолитики ингаляционные (первого выбора) ПрепаратДоза (мкг)Длительность действия β2-агонисты короткого действия: сальбутамол (Вентолин), фенотерол (Беротек) Холинолитики короткого действия: Ипратропия бромид (Иправент) 20, β2-агонисты длительного действия: сальметерол (Серевент) формотерол (Зафирон) 25, 50 4, Холинолитик пролонгированного действия Тиотропия бромид (Спирива) 1824 Комбинированные препараты (β2-агонист короткого действия + холинолитик короткого действия: фенотерол + ипратропия бромид (Беродуал) сальбутамол + ипратропия бромид (Комбивент)

Теофиллины имеют менее выраженное бронхолитическое действие, потенциально токсичны, однако обладают в небольших дозах при пероральном приеме противовоспалительным эффектом, снимают утомление и повышают силу дыхательных мышц, повышают сниженную чувствительность к ГКС. Они являются бронхолитиками второго выбора и могут дополнять лечение бронхолитиками первого выбора при тяжелом течении ХОЗЛ или назначаться в качестве альтернативной терапии при невозможности проведения ингаляционной терапии. Глюкокортикостероиды назначаются в базисной терапии ХОЗЛ ингаляционные и по специфическим показаниям. Их роль существенно меньше, чем в лечении БА. ИГКС назначаются в длительной базисной терапии ХОЗЛ III и IV стадий, частых (3 и больше за последние 3 года) обострениях, ОФВ1

Схема фармакотерапии больных ХОЗЛ в зависимости от степени тяжести заболевания І стадия, легкое течение ІІ стадия, средней тяжести течение ІІІ стадия, тяжелое течение IV стадия, очень тяжелое течение Избегать факторов риска, прекратить курение, противогриппозная вакцинация, назначить бронхолитики короткого действия «по требованию» Добавить планово 1 или 2 бронхолитика пролонгированного действия + реабилитация Добавить ИГКС при частых обострениях При хронической легочной недостаточности (ХЛН) – добавить Длительную оксигенотерапию Рассмотреть вопрос о хирургическом лечении

Другие виды фармакотерапии - противовоспалительные средства нестероидного действия – ФЕНСПИРИД (эреспал) назначаются при нетяжелых обострениях и в составе базисной терапии на протяжении 2-5 мес. После обострения ХОЗЛ. -α1-антитрипсин-заместительная терапия назначается пациентам только молодого возраста при тяжелой недостаточности α1-антитрипсина и верифицированной эмфиземе легких. - противогриппозная вакцинация должна проводиться ежегодно 1 (осенью) или 2 (осенью и зимой) раза в год. - антиоксиданты (N-ацетилцистеин) уменьшает частоту обострений. - антибиотики показаны при доказанном инфекционном обострении. Для стимуляции отхождения мокроты используют муколитики (бромгексин, амброксол-Лазолван), отхаркивающие. В комплексной терапии применяются ЛФК, массаж грудной клетки, постуральный дренаж бронхов, санаторно-курортное лечение.

Ведение ОБОСТРЕНИЯ ХОЗЛ

Осложнения легочная недостаточность острая дыхательная недостаточность, обусловленная острым вирусным или бактериальным воспалением, спонтанный пневмоторакс, усиленной оксигенотерапией при гиперкапнии, что приводит к респираторному ацидозу. декомпенсация хронического легочного сердца тяжелые пневмонии, нарушения сердечного ритма.

Принципы антибиотикотерапии Предпочтение отдается пероральным антибиотикам: Аминопенициллину (амоксициллину), Макролиду (мидекамицин, рокситромицин, азитромицин) Респираторному фторхинолону (ципрофлоксацин, офлоксацин) у пациентов моложе 65 лет. У пациентов старше 65 лет: аминопенициллину, цефалоспорину ІІ поколения или фторхинолону

Легочная недостаточность. Термин «дыхательная недостаточность» является широким понятим и включаетв себя нарушения вентиляции, газообмена, транспорта кислорода, тканевого дыхания. Если в основе патогенеза ДН лежат преимущественно легочные механизмы, целесообразно использовать термин «легочная недостаточность»(ЛН). В основу классификации ЛН положены клинические критерии. ЛН имеет три степени тяжести: - при ЛН I степени тяжести больной ощущает появление одышки во время привычной физической нагрузки (уровень такой нагрузки индивидуален для каждого больного и зависит от физического развития); - при ЛН II степени одышка появляется во время незначительной физической нагрузки (например, при ходьбе по ровной поверхности); - при ЛН III степени одышка наблюдается в состоянии покоя.

Реабилитация Реабилитационные программы направлены на уменьшение симптомов, уменьшение утраты массы тела, мышечной слабости, социальной изоляции и улучшение качества жизни. Это индивидуально подобранная дыхательная гимнастика, диета с достаточным количеством витаминов и микроэлементов, что важно для сократительной способности и уменьшения утомления дыхательной мускулатуры.

Профилактика – прекрашением курения, – проведением противогриппозной вакцинации, – регулярным использованием ИГКС у пациентов с тяжелым ХОЗЛ и/или частыми обострениями заболевания, – внедрением реабилитационных программ, – учебой пациентов о природе заболевания, необходимости соблюдения терапии, для своевременного распознавания ранних признаков и симптомов обострения, – снижение частоты обострений.

Несмотря на то, что ХОЗЛ является прогрессирующим заболеванием, правильно подобранная и своевременно назначенная терапия и реабилитация может значительно замедлить прогрессирование бронхообструкции, уменьшить частоту и тяжесть обострений, предупредить развитие осложнений и улучшить качество жизни больных.

Примеры формулировки клинического диагноза ХОЗЛ, ІІ стадия, ф. обострения.Эмфизема легких. Пневмофиброз. ЛН І ст.