ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ГЕМОКОРРЕКЦИИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ Профессор Демина Т.Н. кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФИПО, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького Профессор, чл.корр АМНУ Чайка В.К. Зав.кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии ФИПО, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Актуальность проблемы В структуре материнской смертности ведущими являются: Акушерские кровотечения %: во время беременности (ПОНРП, разрывы матки) послеродовые (гипотонические кровотечения, травмы родовых путей) Преэклампсии и эклампсии (типичные и атипичные формы) % Гнойные воспалительные заболевания 26-31% сепсис бактериально-токсический шок перитонит Экстрагенитальная патология – 18-24% (панкреонекроз, кишечная непроходимость, анафилактический шок, отек Квинке, сердечно-сосудистая недостаточность).

3 Структура заболеваемости, вызвавшая неотложные состояния у беременных и родильниц ДРЦОМД Количество больных, пролеченных в отделении интенсивной терапии за гг , из них с болезнью критических состояний (КС) - 15,4 % Кровотечения (геморрагический шок) Сепсис (септический, инфекционно-токсический шок) Перитониты, кишечная непроходимость Преэклампсии и эклампсии Экстрагенитальная патология (аллергический и анафилактический шок, отек Квинке, тромбозы и тромбоэмболии аутоиммунного генеза и околоплодными водами, панкреонекроз, пиелонефриты с ОПН и сепсисом)

4 Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии Массивные кровопотери и массивные трансфузии Преэклампсия и эклампсия Гнойно-септические осложнения Аллергические и анафилактические реакции Тромбоэмболические заболевания Синдром гиперстимуляции яичников в программе ЭКО Экстрагенитальная патология Эндогенная интоксикация Вторичный иммунодефицит Полиорганная недостаточность ФПН ЗВУР Гипоксия плода Внутриутробная гибель плода

5 Основные направления в лечении критических состояний Активная детоксикация (включая МЭГ) Рациональная антибактериальная терапия Инфузионно-трансфузионная терапия Иммунокоррекция Лечение внутриутробного «пациента» Своевременное родоразрешение на фоне интра- и послеоперационной интенсивной терапии, продленной ИВЛ

6 Частота преэклампсии В структуре материнской смертности преэклампсия составляет 20-25% Перинатальная смертность в 3-4 раза выше, чем в популяции Составляет от 2 до 14% Донецкая область – 11,3% Украина – 9,8%

7 Атипичные формы преэклампсии HELLP – синдром Холестатический гепатоз, Острый жировой гепатоз Кожный зуд с нарушением сна Тошнота, рвота Увеличение: трансаминаз в 5-10 раз прямого билирубина в 2-3 раза щелочной фосфатазы Снижение Hb и Ht, тромбоцитов Коагулопатия потребления с развитием острого ДВС синдрома Развитие полиорганной недостаточности

8 Принципы лечения атипичных форм преэклампсии: HELLP-синдром, острый жировой гепатоз беременных, холестатический гепатоз Интенсивная предоперационная подготовка включая МЭГ Срочное абдоминальное родоразрешение Профилактика массивной кровопотери в интра- и послеоперационном периоде Массивная антибиотикопрофилактика гнойно- воспалительных осложнений (меропинемы, эмипенемы) С целью купирования ДВС-синдрома, гемолиза, профилактики гемоглобинурийного нефроза и элиминации токсинов проведение сеансов плазмафереза в режиме плазмообмена со 100% замещением удаленной плазмы донорской СЗП, кристаллоидами, альбумином, плазмозаменителями под контролем лабораторных и функциональных методов ПА в сочетании с АУФОК, озонотерапией, РОВОАК,ЭФТ

9 Клинический пример

10 Клинический пример (динамика витальных функций, до и после ПА)

11 Клинический пример (динамика биохимических показателей крови, до и после ПА)

12 Клинический пример

13 Взаимосвязь акушерских осложнений Преэклампсия, эклампсияКровотечения Гнойно-воспалительные осложнения

14 Частота гнойно-воспалительных осложнений во время беременности составляет 15-17% в послеродовом периоде – 26% Причины развития: УГИ ВПГ, ЦМВ β-гемолитический стрептококк Физиологическая иммуносупрессия Атипичное течение воспалительного процесса при беременности Экстрагенитальные очаги инфекции (пиелонефрит, тонзиллит, ревматизм и др.) Хориоамнионит Эндометрит Внутриутробное инфицирование Новикова О.Н. с соавт., 2006г

15 Фазы развития ССВО I индукционная фаза – поступление в кровоток микробного эндотоксина – Липида А II фаза – синтез и секреция провоспалительных цитокинов III фаза – каскадное генерализованное внутриклеточное воспаление вследствие накопления и взаимодействия эндогенных медиаторов стресса Темп поступления медиаторов стресса превышает естественные возможности их биотрансформации и элиминации из организма Развитие ЭИ, полиорганной недостаточности (ОППН, СОЛП, энцефалопатия (кома, сопор), ССН шок, коллапс)

16 Принципы лечения ГВЗ I этап 1. ИТТ для поддержания витальных функций с коррекцией гиповолемии и подготовки к удалению очага инфекции, лабораторный мониторинг 2. Дооперационное проведение ПА с удалением 50% объема ОЦП и 100% возмещением ее донорской плазмы IIэтап 1. Возможно послеоперационное проведение ПА с удалением 50-60% ОЦП и 100% возмещением ее донорской СЗП, кристаллоиды, плазмозаменители 2. При нестабильной гемодинамике ПА проводится прерывисто с удалением мл плазмы за одну эксфузию, с одномоментным 100% возмещением плазмы, затем эксфузии повторяются до запланированного объема удаления плазмы. ПА сочетается с ЭФТ, РОВОАК, озонотерапией, АУФОК.

17 Причины массивных акушерских кровотечений в структуре материнской смертности – 24-26% Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Гипо- и атония матки Разрывы матки и др. тяжелые травмы родовых путей Нарушение плацентации Внутриутробная гибель плода Эмболия околоплодными водами Атипичные формы преэклампсии Воспалительные изменения в миометрии

18 Причины массивной кровопотери и гипокоагуляционного синдрома Первично-коагулопатические: эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода, атипичные преэклампсии, АФС критическая форма Вторично-коагулопатические: тяжелые травмы родовых путей, атонические кровотечения, нарушение плацентации ПОНРП, предлежание плаценты

19 Принципы ИТТ и методов детоксикации Первичная коагулопатия: восполнение факторов свертывания (СЗП мл/кг) ингибиторы протеолиза в max суточной дозе ПА – как можно раньше для выведения тромбопластических факторов Вторичная коагулопатия: коррекция волемических расстройств кристаллоидами и коллоидами Возмещение ОЦК и факторов свертывания (СЗП 15мл на 1 кг массы) Введение максимальных доз поливалентных ингибиторов протеолиза и селективных ингибиторов фибринолиза ПА – при восстановлении гиповолемии с целью профилактики «феномена циркуляции» Сочетание ПА, РОВОАК, ЭФТ, озонотерапия

20 Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) Патологический симптомокомплекс, характеризующийся: Увеличением яичников, их разрывом и кровотечением Наличием выпота в брюшную, плевральную полости и в перикард Возникновением гиповолемии, гемоконцентрации, гипопротеинемии, гиперкоагуляции с развитием тромбоэмболии магистральных сосудов, ОППН, ОДН ПА проводится при средне-тяжелой форме после лапароцентеза с обязательным восполнением плазмы и альбумина –эффективный метод детоксикации и стабилизации основных клинических и лабораторных параметров Альтернативный метод на фоне переноса эмбриона и развивающейся беременности уменьшает фармакологическую нагрузку.

21 Экстрагенитальная патология Панкреонекроз Кишечная непроходимость Анафилактический шок Отек Квинке Сердечно-сосудистая недостаточность

22 Клинический пример DS: Беременная нед. Роды II. Острый аппендицит? Острый деструктивный панкреатит.Разлитой химический перитонит. Операция лапаротомия, дренирование малого сальника. Аппендэктомия.Широкое дренирование брюшной полости. С-м эндогенной интоксикации. С-м полиорганной недостаточности: токсический миокардит СН1, токсическая энцефалопатия. С-м острого легочного повреждения. Левосторонняя нижнедолевая пневмония ДН II. С-м печеночно-почечной дисфункции.(Повышение протеолитических ферментов в крови, моче, асцетической жидкости. Повышение шлаков трансаминаз, щелочной фосфотазы.Метаболический ацидоз).

23 Лечение 1.Хирургическое лечение 2.Статины: сандостатин, соматулин 3.Холод, голод, покой 4.Антациды, спазмолитики, М-холинолитики. 5.Антибактериальное лечение (тиенам) 6.Посиндромная терапия с-ма полиорганной недостаточности 7.Антикоагулянты 8.Иммунокоррекция - веноиммун 50мл - 3 раза 9. Плазмаферез ч/з сутки после операции в режиме плазмообмена 100% с интервалом 2-3 дня 3, затем 1 раз в 10 дней. Всего проведено 10 сеансов ПА. Дополнительно проводилось: ЭФТ, РОВОАК, озонотерапия. Клинический пример

24 Беременность прогрессировала и закончилась самостоятельными родами. Ребенок 3800,0, в удовлетворительном состоянии. Выписана в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки. Клинический пример

25 Количество больных и экстракорпоральных методов лечения проведенных в отделении и нтенсивной терапии ДРЦОМД за период 2004 – 2008гг Метод леченияК-во операцийК-во больных АУФОК Плазмоферез ЭФТ ГБО 95 Озонотерапия Инфузия РОВОАК ВСЕГО

26 Основные направления научных исследований кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ДонНМУ по вопросам применения ЭМГ в акушерстве и гинекологии ГВЗ Докторские - Долгошапко О.Н. ПА РОВОАК, ОЗОН - Иотенко Б.А. ПА ЭФТ Кандидатские - Овсяник М.А. РОВОАК - Авдеева В.Б. ЭФТ -Шемякина Н.Н. ПА Преэклампсия Кандидатские - Резниченко Н.В. ПА - Ельская С.Н. ПА - Латышева И.В. Озонотерапия Кровотечения Кандидатские - Мельников А.Ю. Маркеры ЭИ при массивных кро- вотечениях в акушерстве - Сусликова Л.В. Отмывание и реинфузия аутоэритроцитов при внематочной прервавшейся б-ти Экстрагени- тальная и аутоиммунная патология Докторские - Демина Т.Н. ПА -Талалаенко Ю.А. ОЗОН Кандидатские - Чайка К.В. ПА ОЗОН

27 Медицина – есть прибавление и отнятие. Отнятие всего того, что излишне, прибавление – недостающего. Кто это наилучше делает, тот наилучший врач. Гиппократ

28