ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХОБЛ И БА В РЕСПУБЛИКЕ КАРЕЛИЯ СТАНДАРТ – ПРОТОКОЛ – ФОРМУЛЯРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ – ФИНАНСИРОВАНИЕ И КОНТРОЛЬ Везикова Н.Н. Петрозаводск

Терапия ХОБЛ: Стандарт – экономический расчет (для ФОМС) Протокол (амбулаторное ведение) ведения стабильного течения в зависимости от тяжести Протокол (стационарное и амбулаторное лечение) ведения обострения в зависимости от тяжести Перечень препаратов (формулярный список)

ABC/VEN анализ ДЛО за 2009 год: Базисные препараты (длительно действующие холинолитики, ингаляционные ГК) – рублей Симптоматические препараты (короткодействующие бронхолитики) рублей) В ряде поликлиник при составлении заявок преобладали базисные препараты до 80%, в ряде симптоматические препараты до 80%)

lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease GOLDGOLD GOLDGOLD ГЛОБАЛЬНАЯ ИНИЦИАТИВА ПО ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ GOLD, Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2010 update): ( М

Определение ХОБЛ «Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – распространенное заболевание, которое можно предотвратить и лечить. Оно характеризуется стойким ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов. Обострения и сопутствующие заболевания отягощают течение болезни у отдельных пациентов». GOLD, Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2010 update): ( М SYM

Спирометрическая классификация тяжести ХОБЛ Степень ХОБЛСпирометрическая классификация тяжести ХОБЛ GOLD 1: Легкая FEV 1 /FVC < 0.70 FEV 1 >= 80% от должного GOLD 2: Средняя FEV 1 /FVC < %

7 GOLD 2010 and GOLD 2011: Лечение ХОБЛ стабильного течения GOLD Основана на показателях спирометрии GOLD основана на выраженности клинических симптомов, ограничении скорости воздушного потока и риска обострений в будущем (выделение фенотипа, индивидуальный подход к терапии) 1.GOLD 2010; 2.Summary handout, Revised GOLD 2011 ww.goldcopd.org/guidelines-gold-summary-2011.htmlww.goldcopd.org/guidelines-gold-summary-2011.html

Терапия ХОБЛ: (стабильное течение) ЦЕЛЬ: Смертность от любых причин (СС, инфекции, прогрессирование ХОБЛ) Инвалидность Госпитализации Потеря временной нетрудоспособности Качество жизни Основа – базисные препараты, влияющие на прогноз

Терапия ХОБЛ: рекомендации GOLD Стадия I Легкая Стадия II Средняя Стадия III Тяжелая Стадия IV Очень тяжелая Активное уменьшение факторов риска – отказ от курения, проф.вредностей etc; вакцинация от гриппа Добавить короткодействующие бронхолитики при необходимости Добавить поддерживающую терапию с одним или более длительнодействующим бронхолитиком Добавить реабилитацию Добавить ингаляционный глюкокортикостероид при частых обострениях Добавить длительную О 2 -терапию при гипоксемии. Рассмотреть хирургические методы GOLD Executive Summary. Eur Respir J 2007; 176:

REVISED 2011 Группа пациентов ОсновноеРекомендованноеНа основании локальных рекомендаций AПрекращение куренияФизическая активность Вакцинация против гриппа Вакцинация против пневмококковой инфекции B, C, D Прекращение курения Легочная реабилитация Физическая активность Вакцинация против гриппа Вакцинация против пневмококковой инфекции Глобальная инициатива по ХОБЛ, руководство GOLD - Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2011

Терапия ХОБЛ: бронхолитики Бронхолитики являются основными препаратами для симптоматического лечения ХОБЛ (уровень доказательности А). Плановое лечение длительнодействующими бронхолитиками более эффективно и удобно, чем применение короткодействующих бронхолитиков (уровень доказательности А). GOLD Executive Summary. Eur Respir J 2007; 176:

Терапия ХОБЛ: Глюкокортикостероиды «…регулярная терапия ИГКС показана больным с симптомами ХОБЛ, ОФВ 1 < 50% (стадии III-IV: тяжелая-крайне тяжелая) и повторными обострениями ( 3 в год) (уровень доказательности А). Было показано, что данная терапия снижает частоту обострений и, таким образом, улучшает качество жизни (уровень доказательности А)…» GOLD Executive Summary. Eur Respir J 2007; 176:

Препараты для терапии ХОБЛ К классу ДДБА добавлен индакатерол Добавлен новый класс препаратов – ингибиторы фосфодиэстеразы-4 (рофлумиласт) GOLD guidelines,

Терапия ХОБЛ: (стабильное течение) Создание регистров на уровне поликлиник Программа (стадия, осложнения, фенотип, проводимая терапия и есть ли необходимость в коррекции) Определение четких показаний для госпитализации в стационары различного уровня, в том числе и дневные (не для того, чтобы «прокапать» или «проингалировать» препараты, не влияющие на прогноз) Не должны госпитализироваться в стационар без показаний (высокий риск нозокоминальной инфекций) Вакцинация Школы дла пациентов Отказ от курения

Терапия ХОБЛ: (стабильное течение) Обеспечить максимальное количество пациентов базисными препаратами: тиотропия бромидом, индакатерол,ингаляционные глюкокортикоиды и комбинированными препаратами (будесонид/формотерол, флутиказон/сальметерол) исходя из данных регистра Решить вопрос о вакцинации (федеральные и региональные ресурсы) Источники финансирования: федеральные(ДЛО) и региональные(территориальная программа)

Определение обострения ХОБЛ Обострение ХОБЛ – «событие естественного течения заболевания, характеризующееся изменениями одышки, кашля и/или продукции мокроты, выходящими за пределы нормальной суточной вариабельности, острым началом, которое может потребовать изменения схемы обычной терапии у больного ХОБЛ» GOLD Executive Summary. Eur Respir J 2007; 176:

История заболевания: Длительная кислородотерапия на дому Сопутствующие заболевания: ЗСН, алкоголизм, ХПН, цирроз. Клиническая картина: t > 38,5 °C. Периферические отеки ЧДД > 25/мин ЧСС > 110/мин Цианоз Участие вспомогательных дыхательных мышц Снижение уровня сознания Пиковая скорость выдоха: PEF < 100 л/мин Газы артериальной крови: ПУЛЬСОКCИМЕТР PaO 2 < 60 мм рт.ст. SaO 2 < 90 %. PaCO 2 > 45 мм рт.ст. Rev. Mal.Resp., 1997, 14, 2S3-2S5. Критерии тяжелого обострения ХОБЛ

Значительное увеличение интенсивности симптомов, таких как внезапное развитие одышки в покое Возникновение новых клинических проявлений (цианоз, периферические отеки) Невозможность купировать обострение первоначально используемыми ЛС) Серьезные коморбидные заболевания Частые обострения Впервые возникшие аритмии Диагностическая неопределенность и недостаточная помощь дома, особенно для пожилых Показания к госпитализации для обследования или лечения обострений ХОБЛ

Терапия ХОБЛ: (обострение амбулаторно) В формулярном перечне (дневной стационар) Короткодействующие бронхолитики, в том числе комбинированные Системные ГКС (преднизолон) Ингаляционные ГКС (будесонид) Антимикробные препараты (защищенные аминопенициллины, респираторные фторхинолоны, цефалоспорины, антисинегнойные препараты.

Терапия ХОБЛ: (обострение стационар) В формулярном перечне (стационара) Короткодействующие бронхолитики, в том числе комбинированные Системные ГКС (преднизолон) Ингаляционные ГКС (будесонид) Низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин) – профилактика ВТЭО Антимикробные препараты (защищенные аминопенициллины, респираторные фторхинолоны, цефалоспорины, антисинегнойные препараты для перорального и парентерального введения)

Показания к антибиотикотерапии при обострении ХОБЛ (по уровню доказательности) 1). Наличие 3-х основных симптомов: –одышка, –увеличение объёма мокроты, –наличие гнойной мокроты (уровень В); 2). 2-х, один из которых – появление гнойной мокроты (уровень С); 3). Необходимость применения ИВЛ или НВЛ (уровень В); Длительность применения антибактериальной терапии обычно составляет 5-10 дней (уровень D) Назначение а/б строго по показаниям: эффективность, профилактика резистентности, экономические вопросы GOLD 2011

G IN A lobal itiative for sthma lobal itiative for sthma Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы Национальные институты здоровья США, Национальный институт сердца, легких и крови Всемирная организация здравоохранения 2009

GINA: Раздел «Оценка, лечение и мониторинг астмы» Главная цель лечения БА: достижение контроля клинического течения и его поддержание лечение БА: начинается с оценки контроля над астмой; направлено на достижение контроля; объем терапии регулярно переоценивается в зависимости от достижения контроля.

Критерии контроля над БА GINA 2006: Целью лечения является достижение и поддержания клинического контроля над бронхиальной астмой. Контроль над астмой определяется как: Отсутствие ( 2 эпизодов в неделю) дневных симптомов Отсутствие ограничений повседневной активности, включая физические нагрузки Отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за астмы Отсутствие ( 2 эпизодов в неделю) потребности в препаратах «скорой помощи» Нормальные или почти нормальные показатели функции легких Отсутствие обострений GINA 2006: на www.ginasthma.org

Американского торакального общества / Европейского респираторного общества: Контроль бронхиальной астмы и обострений Reddel H.K. et al. Am J Respir. Crit. Care Med. 2009; 180: 59–99 «Контроль бронхиальной астмы» определяется как степень уменьшения (или полного исчезновения) симптомов бронхиальной астмы на фоне лечения. Его следует оценивать не только по имеющимся клиническим признакам (симптомам, использованию бронходилататоров и функции легких), но и по определению риска неблагоприятного исхода для пациента (например, обострения или побочных эффектов лекарственных препаратов) в будущем.

Среди больных, у которых на момент осмотра отмечалось контролируемое течение астмы, 42% имели госпитализации по поводу астмы или тяжелые приступы, требовавшие вызова скорой помощи. Контроля над симптомами по критериям GINА в исследовании НИКА достигли 23% больных астмой. Общего контроля над астмой (= контроль над симптомами + отсутствие обострений в течение года) – только 13.4% больных. Основная цель оказания медицинской помощи больным астмой – достижение общего контроля над астмой. Контроль над астмой не гарантирует больному полное отсутствие обострений 1. Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: Reddel H. Am J Respir Crit Care Med 2009;180: 59–99. М

Достижение текущего контроля «контроль сегодня» и снижение рисков в будущем «контроль завтра» одинаково важны симптомы показатели спирометрии активность потребность в КДБА текущий контроль прогресси- рование ремоделиро- вание бронхов нежелательные лекарственные реакции обострения снижение риска в будущем Современные руководства по астме и совместный доклад ATS/ERS (2009) рекомендуют изменить подход к достижению контроля астмы Taylor DR et al. ERJ 2008; 32: Reddel HK, et al. ARJCCM 2009:180: GINA, Global strategy for asthma management and prevention (updated 2010): ( globalstrategy-for-asthma.html). M

Терапия БА: (стабильное течение) Создание регистров на уровне поликлиник Программа (степень тяжести, наличие контроля, проводимая терапия и есть ли необходимость в коррекции) Оценка тяжести обострения, разработка показаний для госпитализации Школы для пациентов

Терапия бронхиальной астмы: (препараты для достижения контроля) Обеспечить максимальное количество пациентов базисными препаратами: ингаляционные глюкокортикоиды и комбинированными препаратами (будесонид/формотерол, флутиказон/сальметерол) Источники финансирования: федеральные и региональные

Терапия БА: (обострение) В формулярном перечне: Короткодействующие бронхолитики, в том числе комбинированные Системные ГКС (преднизолон) Ингаляционные ГКС Основной путь введения - небулайзеры

Благодарю за внимание!