Первичное ЧКВ приоритетная стратегия в лечении ИМпST? Ганюков В.И., УРАМН НИИ КПССЗ СО РАМН

Метаанализ 23 рандомизированных исследований ЧКВ vs ТЛТ Keeley E.C., Lancet – – Vol – P. 13–20.

Госпитальная летальность при ИМпST в Европейских странах Widimsky P. PCR2009

Госпитальная летальность при ИМпST в областях (краях) Сибирского ФО в 2009 году

Споры относительно обоснованности первичного ЧКВ 1.Время задержки, обусловленное первичным ЧКВ? 2.Время от начала заболевания не влияет на результаты первичного ЧКВ? 3.Время от начала заболевания влияет на принятие решения о виде реперфузии? 4.Транспортировка из госпиталя без ЧКВ программы в ЧКВ-центр? 5.Фармако-инвазивная стратегия? 6.Стоимость реперфузионного лечения

Время задержки, обусловленное первичным ЧКВ? «время дверь-игла» время «дверь-баллон» подготовка проведения первичного ЧКВ; транспортировка в ЧКВ-центр; 1

Время задержки - ВСЁ Nallamothu B.K. Am J Cardiol – – Vol. 92. – P Задержка первичного ЧКВ каждые 10 мин ведет к снижению преимущества по летальности на 1%

TIMI risk score PPCI delay Tarantini G. Eur Heart J – Vol. 31(6) – P Расчитан по TIMI risk score

2007 STEMI Update Первичное ЧКВ (БАЛЛОН!!!) должно выполняться в течение 90 минут от первого медицинского контакта «Время задержки обусловленное первичным ЧКВ» не должно превышать 60 мин

Время от начала заболевания не влияет на результаты первичного ЧКВ? 2

Время от начала заболевания!!! Boersma E. Eur Heart J – – Vol. 27 – P. 779–788

90 минут «как можно быстрее»

Время от начала заболевания влияет на принятие решения о виде реперфузии? 3

Stenestrand U., JAMA. – – Vol.296. – P Смертность через 30 дней и 1 год у больных ИМпST в зависимости от времени начала реперфузионного лечения (по результатам Шведского регистра 2006 года (n=26205) 35 мин52 мин

Ответ на вопрос 3 2 часов первичное ЧКВ лучше < 2 часов первичное ЧКВ лучше только задержка должна быть < 60 минут

Транспортировка из госпиталя без ЧКВ программы в ЧКВ-центр? 4

Транспортировка в ЧКВ центр против ТЛТ для ИМпST

НО!!! «время задержки обусловленное первичным ЧКВ» не должно превышать 120 минут PRAGUE минут DANAMI минуты

«время задержки обусловленное первичным ЧКВ» не должно превышать 120 минут время непосредственно на транспортировку должно находиться в промежутке минут

Фармако-инвазивная стратегия? 5 Рутинное ЧКВ после раннего ТЛТ 1.Спасительное после неуспешного ТЛТ 2.Раннее ЧКВ (3-24 часа) после успешного ТЛТ

Идея стратегии достаточно проста, теоретически логична и обоснована: Проведение раннего тромболизиса (< 2 часов, лучше догоспитального) с целью легкого растворения «молодого» тромба, в результате чего быстро восстановленный антеградный кровоток ограничит зону некроза, поэтому снизит вероятность шока и как следствие уменьшит показатели отдаленной и ближайшей смертности. С другой стороны последующая (рутинная немедленная/спасительная/рутинная в течение 24 часов) ЧКВ устранит главный недостаток ТЛТ - вероятность рецидива ИМ в результате повторного тромбоза целевого сосуда.

Облегченное ЧКВ 2007 STEMI Update Класс III Lancet – Vol.367. – P. 569 –78

Cantor W.J. N Engl J Med – Vol – P TRANSFER-AMI: первичные конечные точки в течение 30 дней Точки Стандартная стратегия (%) Фармакоинвазивная стратегия (%) p Первичная конечная точка Смерть Ре-инфаркт Рецидив ишемии Смерть/ИМ/ ишемия Новая/ухудшение ЗСН Кардиогенный шок

*primary end point ТочкиКонсервативная тактика, n=132 (%) Ранняя инвазивная, n=134 (%) Hazard ratio (95% CI) p Смерть, ре-ИМ, инсульт, ишемия* (0.44–1.18)0.18 Смерть/ ре-ИМ/ инсульт (0.16–0.81)0.01 NORDISTEMI: результаты 12 месяцев Bøhme E. J Am Coll Cardiol – Vol.55. – P.102–10

Фармако-инвазивная стратегия? в настоящее время нет данных о преимуществах фармако-инвазивного подхода даже раннего (догоспитального) над ранним первичным ЧКВ Организация раннего первичного ЧКВ сложнее организации догоспитального тромболизиса

Фармако-инвазивная стратегия? Каждое сообщество людей решает для себя само как организовать реперфузию пациентам с ИМпST из труднодоступных районов страны. Это можно сделать при помощи догоспитального тромболизиса и фармако-инвазивной стратегии (Франция, Англия), затрачивая значительные средства и пытаясь догнать результаты получаемые при ранней первичной ЧКВ или при помощи ранней первичной ЧКВ (Чехия, Польша, Швеция, Нидерланды, Дания) получая результат «золотого стандарта».

Стоимость реперфузионного лечения 6

ЧКВ – ТЛТ $ Цена госпитального лечения была ниже в группе стентирования, как в госпитальном периоде наблюдения (6354±6382$ против 7893±4429$, P

Заключение 1 Первичное ЧКВ обеспечивает лучшие результаты лечения ИМпST, если соблюдаются рекомендуемые временные интервалы. Допустимый интервал «времени задержки, обусловленного первичным ЧКВ» позволяющий сохранять преимущество эндоваскулярного подхода находится в основном в пределах < минут, что в большинстве случаев является выполнимым.

Заключение 2 При прогнозируемом «времени задержки, обусловленного первичным ЧКВ» более минут необходимо отладить логистическую схему доставки больных в ЧКВ-центры и/или увеличить количество ЧКВ-центров работающих в режиме 24/7.

Заключение 3 Пока идет процесс обеспечения доступности первичного ЧКВ приемлемой стратегией для больных с прогнозируемой задержкой минут может стать ранний фармако- инвазивный подход (ЧКВ в ближайшие сроки (2-3 часа) после ТЛТ выполненного тенектеплазой) особенно у больных высокого риска ИМпST и давностью заболевания в пределах 2 часов.