Злокачественная гипертермия Выполнила: ординатор I-го года Степанюк Ю.А

Злокачественная гипертермия- что это? является угрожающим для жизни осложнением общей анестезии, генетически опосредованным гиперчувствительностью и гиперметаболизмом скелетной мускулатуры, которое возникает при проведении общей анестезии или сразу после нее и проявляется повышенным потреблением кислорода, накоплением лактата и продукцией большого количества СО2 и тепла

Эпидемиология злокачественной гипертермии(ЗГ) Вероятность возникновения ЗГ варьирует от 1 до 10 случаев на 50 тысяч анестезий ЗГ чаще возникает у мужчин и этому заболеванию подвержены представители всех рас Описаны случаи ЗГ у детей 5- и 6-месячного возраста Интересно, что 75% пациентов, у которых во время наркоза возникла ЗГ, до этого в анамнезе уже была анестезия ЗГ довольно часто сочетается с двумя основными синдромами: синдромом Кинга-Денборо ( низкий рост, скелетно-мышечные нарушения, отставание в физическом развитии,крипторхизм) болезнью центральных волокон ( миопатия мышечных волокон I типа с центральной дегенерацией)

Этиология Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу В основе болезни лежит дефект рианодиновых (ryanodine) рецепторов Провоцируют развитие ЗГ галогенсодержащие ингаляционные анестетики (например, галотан, севофлуран) и деполяризующие миорелаксанты (сукцинилхолин)галотан севофлурансукцинилхолин

Классификация анестетиков в зависимости от влияния на развитие ЗГ Триггерные препараты Безопасные препараты Деполяризующие миорелаксанты Векуроний Панкуроний Диэтиловый эфир Галотан Энфлюран Изофлюран Дезфлюран Севофлюран Барбитураты Бензодиазепины Опиоиды Закись азота Недеполяризующие мышечные релаксанты Все местные анестетики Этомидат Кетамин

Г е н е т и к а Злокачественная гипертермия наследуется аутосомно-доминантноаутосомно-доминантно Структура рианодинового рецептора закодирована в трёх хромосомах У 70-80% пациентов дефект находится в 19-й хромосоме (ген RYR1, локус MHS1), у других локализуется в 1-й или 7-й хромосомах Более 25 мутаций этих генов связаны со ЗГ

Патогенез Звенья патогенеза: активация актомиозиновых волокон, что ведёт к мышечному сокращению активация производства в митохондриях АТФ разрушение гликогена в случае недостатка кислорода активация анаэробного гликолиза.

Клинические особенности ЗГ

Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз: Патология ЦНС: поражение гипоталамуса (аноксия, отек, травма) Инфекция/Септицемия Анафилактическая реакция Интоксикация наркотическими препаратами (амфетамин, экстази) Злокачественный нейролептический синдром Феохромоцитома, гипертиреоидизм Наследственные заболевания нейро-мышечной системы Эпилептический статус

Диагностика ЗГ Анализ крови: концентрация артериальных газов крови, уровень КФК, К в сыворотке крови; концентрация венозных газов крови, кислотно-основного баланса, РСО2, содержание миоглобина в плазме крови Анализ мочи: присутствие гемоглобина в отсутствие эритроцитов в моче свидетельствует в пользу ЗГ если есть уверенность в рабдомиолизе- анализ мочи на содержание миоглобина ЭМГ, ЭКГ

Золотой стандарт в диагностике ЗГ Кофеиновый тест мышечное волокно помещают в раствор кофеина с концентрацией 2 ммоль/л, в норме его разрыв происходит при прикладывании к мышечному волокну усилия в 0,2 г; при ЗГ разрыв происходит при усилии в > 0,3 г

Галотановый тест : Через минуту и менее после добавления галотана в газовую смесь развивается мышечная кантрактура, которая достигает максимума при приложении усилия на растяжение мышцы >5г менее чем за 2 минуты

Л е ч е н и е Прекратить введение всех возможных пусковых агентов (прекратите подачу ингаляционных анестетиков, введение дитилина) При возможности приостановить/закончить операцию Гипервентиляция пациента 100% кислородом Начать тотальную внутривенную анестезию Немедленное начало введения дантролена- это абсолютный приоритет лечения.

Начальная доза дантролена: болюсно 2-3 мг/кг, повторно через минут в дозе 2-3 мг/кг. Суммарная максимальная доза - 10 мг/кг Активное охлаждение пациента: пакеты со льдом на магистральные сосуды, внутривенное введение холодного физиологического раствора, лаваж холодной водой желудка и мочевого пузыря. Лечение гиперкалиемии: 60 мл 40% глюкозы с 50 ЕД инсулина, хлорид кальция, сальбутамол, бикарбонат натрия при рН

Терапия ДВС-синдрома (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса) Лечение миоглобинурии (рамбомиолиза) : массивная инфузионная терапия, диуретики (поддерживать диурез на уровне 2-3 мл/кг/час) Перевод в ОРИТ Инфузия дантролена должна быть продолжена до стабилизации основных биохимических параметров Дантролен можно вводить в дозе 1 мг/кг болюсно каждые 4-6 часов или в виде продленной инфузии 0,25 мг/кг/час.

Дантролен- что это??? - - это мышечный релаксант. В основе механизма действия лежит его способность связываться с рианодиновыми рецепторами и предотвращать тем самым дальнейшее высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума клетки.. Дантролен – это оранжевый порошок, плохо растворимый в воде При его растворении получается высокощелочной раствор с рН=10.0

Дантролен содержит маннитол, поэтому при его использовании может наблюдаться увеличение диуреза. Так как дантролен – высокощелочной препарат, при его введении есть риск развития флебитов и некротизирования ткани (при случайном экстравазальном введении).

З а к л ю ч е н и е Хотя точная этиология ЗГ все еще остается невыясненной, достоверно известно, что предрасположенность к ЗГ представляет собой полиэтиологичное генетическое заболевание. Поэтому выявить случаи ЗГ методом быстрого генетического скрининг- тестирования представляется нереальным. Достигнут значительный прогресс в улучшении качества и достоверности галотан-кофеинового теста на разрыв мышечного волокна

Единственно эффективным лекарством, предназначенным для лечения ЗГ, является дантролен Но, такой лекарственный препарат как- дантролен в РФ не зарегистрирован, а, соответственно, он отсутствует как в продаже, так и в наших больницах Остаётся лишь один выход из этой ситуации – предупреждение развития этого грозного осложнения наркоза.осложнения наркоза

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ