Иммунокомпрометированный пациент: дискуссионные вопросы Заведующая кафедрой клинической лабораторной диагностики, аллергологии и иммунологии ГомГМУ профессор Новикова И.А.

Наиболее достоверные признаки неэффективной работы ИС Высокая подверженность инфекциям: Частые острые инфекции Склонность к вялому затяжному течению инфекционно-воспалительных процессов Тяжелое течение инфекций Инфекции, вызываемые низковирулентными возбудителями

Всегда ли неэффективная работа ИС обусловлена ИД (дефект в иммунной системе) Как заподозрить собственно иммунодефицит Должен ли клинический ИД подтверждаться иммунолабораторными данными Какова тактика лечащего врача при наличии у пациента клинических признаков ИД В каких случаях показана ммуномодулирующая терапия

Основные причины неэффективного функционирования ИС у детей Аллергические реакции Высокая микробная нагрузка Нарушения питания, энзимопатии Анатомические дефекты в различных органах Хронические заболевания Ятрогенные факторы Физиологическая недостаточность ИС (новорожденные) Дефекты в иммунной системе

Основные причины неэффективного функционирования ИС у взрослых Ятрогенные факторы (иммуносупрессия) Хронические заболевания (метаболические расстройства, хроническая почечная и печеночная недостаточность, АИЗ, опухоли и др.) Нарушения питания Аллергические реакции Анатомические дефекты в различных органах Высокая микробная нагрузка Физиологические причины (возраст, беременность) Дефекты в иммунной системе (вторичные – ВИЧ, лифопролиферативные заболевания; первичные)

Причины алиментарно обусловленной иммунологической недостаточности Белково - энергетическая недостаточность Гиповитаминоз Дефицит микроэлементов Ожирение

Роль аллергических реакций 20-40% ЧДБ (рецидив. ринит, бронхит и т.д.) выявлен аллергический ринит и/или бронхиальная астма 70-80% детей с дигнозом ЧДБ имеют подтвержденную пищевую аллергию (элиминационно-провокационные тесты). Обострение респираторных инфекций при применении «причинных» продуктов (яйцо, молоко, злаки) У детей с аллергическим ринитом в 82% случаев из слизистой носа выделяются патогенные возбудители (чаще S. aureus )

Возрастные особенности иммунитета Новорожденные и дети раннего возраста - незрелость факторов неспецифической защиты, клеточного и гуморального иммунитета. Повышенная восприимчивость к инфекциям различного генеза. Пожилой возраст - недостаточность преимущественно клеточного иммунитета (преобладание Th2 над Th1) Повышенная чувствительность к вирусным инфекциям, микроорганизмам с внутриклеточным типом паразитирования (микобактерии).

Частота встречаемости ПИД Заболевание Частота встречаемости Возраст диагностики Нарушения гуморального иммунитета: - ОВИД 1:10000 – 1:50000>2 лет, чаще лет - Селективный дефицит IgA1:300 – 1:700>4 лет - Болезнь Брутона1:50000 – 1:100000>6 мес Т-клеточные и комбинированные дефекты: - Тяжелый комбинированный ИД 1: – 1:500000

Частота встречаемости ПИД (продолжение) ЗаболеваниеЧастота встречаемости Возраст диагностики - Атаксия - телеангиэктазия?>5 лет - Х-сцепленный гипер-IgM?Варьирует Дефекты фагоцитоза: - Хронический грануломатоз 1:200000Чаще

Настораживающие признаки ПИД у детей 4 или более случаев отита в течение 1 года 2 или более случаев синусита в течение 1 года 2 или более случаев пневмонии в течение 1 года 2 или более инфекций внутренних органов, включая септицемию Неадекватная прибавка веса и роста Применение антибиотиков в течение 2-х и более месяцев без значительного эффекта (при условии правильного назначения) Необходимость внутривенного применения антибиотиков для достижения эффекта при инфекциях Рецидивирующие тяжелые абсцессы кожи и внутренних органов Персистирующие грибковые поражения кожи и различных органов ПИД в семейном анамнезе

Первичные иммунодефициты у взрослых: настораживающие признаки 4 и более инфекций уха и органов дыхания, требующих назначения антибактериальных средств, в течение 1 года Два или более свежих эпизодов инфекций приносовых пазух в течение 1 года (при отсутствии аллергии) Один и более случаев пневмонии ежегодно Хроническая диарея с потерей веса Повторяющаяся потребность во внутривенном введении антибиотиков для купирования инфекции Персистирующий кандидозный стоматит или грибковые поражения кожи (или другой локализации) Тяжелые абсцессы кожи или внутренних органов Первичный иммунодефицит в семейном анамнезе

Алгоритм выявления и ведения ИДС Клиника ИН Тяжелая (насторажи- вающие признаки) Клинико-лабораторное обследование Средней тяжести Другие причины исключены Выявлены провоцир. факторы Консультация иммунолога Клинико-лабораторный мониторинг

Общая схема оценки иммунного статуса при подозрении на ПИД в РНПЦ РМ и ЭЧ 1. Количество Т-клеток, В-клеток, NK, субпопуляций Т-клеток (иммунофенотипирование) 2. Содержание IgA, IgM, IgG, IgЕ в сыворотке (турбидиметрически) 3. Определение активности фагоцитов (фагоцитоз, НСТ-тест) 4. Определение С3, С4 (по запросу)

Иммунофенотипирование Лейкоциты х 10 9 /л, лимфоциты %, лимфоцитарные ворота /CD45+CD14 - / Субпопуляции лимфоцитов Маркеры дифференцировки Референтный интервал Т-лимфоцитыCD Т-хелперы/индукторыCD3+CD4+35,4-46,6 Т-цитоксическиеCD3+CD8+20, ИРИCD3+CD4+/ CD3+CD8+ 1,4-2,1 В-лимфоцитыCD19+9,1-12,4 Естественные киллерыCD3-CD16+CD56+8,8-17,1 Т-регуляторыCD3+CD4+CD25+1,6-5,8 γδТ-клеткиСD3+ γδТсR4,6-2,8 Т-клетки активированные CD3+HLA-DR+0,8-2,3

Формирование группы практически здоровых лиц Анкетирование n=127 Опрос 127 – 66 = 61 Общий анализ крови 61 – 21 = 40 Иммунофенотипирование Хронические инфекции, инвазии Аутоиммунные заболевания Аллергические заболевания Опухоли Проф. вредности Прием ГКС, антибиотиков и другие факторы

Соответствие параметров ИС пациентов с ВИН (n=400) референтным значениям

Нормальные значения субпопуляционного состава лимфоцитов Параметр Содержание в % Центральное значение Интервал нормы CD3+ 70,366,0–75,057,4–79,9 CD ,535,4–46,630,4–54,5 CD ,920,8–26,817,0–34,0 CD19+ 10,99,1–12,46,5–16,2 NK 13,88,8–17,15,6–24,3

Иммунотропная терапия - назначение с лечебной или профилактической целью средств, оказывающих неспецифическое воздействие на различные звенья иммунной системы, изменяя силу, характер и направленность иммунных реакций.

Иммуностимуляторы (иммуномодуляторы, иммунокорректоры) назначают с целью повышения эффективности функционирования иммунной системы, поэтому наличие клинических признаков иммунологической недостаточности является основным показанием к иммунокоррекции !

Ятрогенные факторы (иммуносупрессия) Хронические заболевания Нарушения питания Аллергические реакции Анатомические дефекты в различных органах Высокая микробная нагрузка Физиологические причины (возраст, беременность) Дефекты в иммунной системе (вторичные – ВИЧ, лифопролиферативные заболевания; первичные)

Выбор правильной тактики: общие подходы Адекватная базисная терапия Сочетание иммуномодуляции с другими способами коррекции иммунореактивности (питание, образ жизни, закаливание, экстраиммунные воздействия – витамины, физиотерапия и др) Учесть наличие и характер сопутствующих заболеваний Учесть характер течения процесса (вяло текущий или с частыми тяжелыми обострениями)

Варианты применения ИМ и ожидаемый результат Введение ИМ в комплекс базовой терапии при обострении – улучшение непосредственного результата лечения основного заболевания (сокращение сроков госпитализации, длительности обострения и т.д.) Монотерапия ИМ в период ремиссии заболевания - удлинение ремиссии

ИМ в составе базовой терапии 1. Хронические инфекции со склонностью к вялому течению 2. Эпизоды острых инфекций у имунокомпрометированных пациентов

ИМ в виде монотерапии 1.Хроническая инфекция с тяжелыми обострениями 2.Хронические вялотекущие инфекции (после базовой терапии в сочетании с ИМ)

Выбор иммуномодулятора: общие положения Производитель? Как давно препарат на рынке (нашем или зарубежном)? К какой группе относится и принцип действия иммуномодулятора? Параллельные клинические эффекты

Выбор иммуномодулятора Бактериальн ые Рибомунил, бронхомунал, имудон, ИРС-19, пирогенал, ликопид …. Вялотекущие ХРИ бактериальные и вирусные (обострение, ремиссия), с выраженной реакцией – в ремиссию Интерферон ы и индукторы интерфероно в Интерферон, кипферон, генферон, виферон,.. Циклоферон, неовир, амиксин, арбидол … ХРИ вирусной природы (продрома или начало рецидива), лучше короткими курсами Иммунорегул яторные пептиы Тималин, тимоптин …. Имунофан, имунорикс … Миелопид, серамил … Вялотекущие ХРИ любой природы (лучше в базовую терапию) Препараты комплексного действия Полиоксидоний … Инозин пранобекс (гроприносин)… ХРИ с выраженной реакцией ХРИ вирусной природы Растительны е сок эхинацеи, иммунорм … резистентности

Контроль эффективности иммунокоррекции При включении ИМ в базисную терапию – уменьшение длительности заболевания При назначении ИМ в ремиссии заболевания – число случаев инфекции в течение 2-3 месяцев, тяжесть обострения, потребность в антибиотиках для купирования обострения

Побочные эффекты иммуностимулирующей терапии Токсичность (особенно препараты цитокинов и интерферонов) Сенсибилизация организма Иммуносупрессия – препараты интерферонов, индукторов интерферонов, препараты тимуса. Поэтому для профилактических целей они не должны использоваться. Гиперактивация иммунной системы

Общий алгоритм иммунокоррекции Иммуномодуляторы не применяются : Эпизоды острых инфекций у практически здоровых людей Изменения в иммунограмме без клинических проявлений

Общий алгоритм иммунокоррекции Хроническая (рецидивирующая) инфекция: ИМ назначает лечащий врач по клиническим показаниям без предварительной оценки иммунного статуса Тактика назначения (обострение, ремиссия) выбирается в зависимости от характера течения заболевания Выбрать необходимую группу препаратов Выбрать подходящий препарат (с учетом характера основного и сопутствующих заболеваний, доверия, стоимости и т.д.)

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !!!