ТАБЛИЦЫ К ЛЕКЦИИ Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических больных Немирова С.В. Нижегородская государственная медицинская академия Кафедра госпитальной хирургии им. Б.А. Королева Нижний Новгород, 2012

Компресси- онный класс ПоказанияМодели (medi) ККл мм рт. ст. «Синдром тяжелых ног». Склонность к отекам. Профилактика ВБ во время беременности. Профилактика тромбоза глубоких вен. Ретикулярный (сетчатый) варикоз, телеангиоэктазии. Функциональные флебопатии. mediven® emotion mediven® elegance mediven® plus duomed® mediven® 550 ККл мм рт. ст. Варикозная болезнь вен (ВБВ), в том числе у беременных. Варикотромбофлебит. Компрессионная терапия после флебосклерозирования и хирургических вмешательств на венах нижних конечностей. Профилактика тромбоза глубоких вен в группах риска. mediven® emotion mediven® elegance mediven® plus mediven® active mediven® forte duomed® mediven® 550 ККл мм рт. ст. ВБВ с трофическими расстройствами и отеками. Тромбоз глубоких вен. Посттромбофлебитическая болезнь. Лимфо-венозная недостаточность mediven®plus mediven® forte mediven® 550 ККл 4 49 мм рт. ст. и выше Лимфедема. Врожденные флебодисплазии.mediven® 550

Активность ряда флеботропных средств Препараты Тонус вен Лимфо- дренаж Микроцир- куляция Геморео- логия Купирование воспаления Флебодиа Троксевазин+++?+ Гинкор форт Гливенол+?+-+ Детралекс Венорутон+++?+ Антистакс

Оценка риска ВТЭ у нехирургических больных Ишемический инсульт с параличом Острое заболевание легких с ИВЛ ХСН III-IV ФК по NYHA Острое заболевание легких без ИВЛ Сепсис Инфекция/острое воспаление + пост. режим Инфекция/острое воспаление без постельного режима Катетер в центральной вене отсутствуют БАЛЛЫ Заболевания и состояния

Оценка риска ВТЭ у нехирургических больных Тромбофилия; ВТЭО в анамнезе; Активный рак; 3 факторов категории 1 или 2 Возраст >65 лет; Нефротический синдром; Беременность; Оральные контрацептивы; Миелопролиферативные заболевания; Нефротический синдром 2 факторов категории 1 Семейный анамнез ВТЭО; ВБВ н/к; Ожирение; Полицитэмия/тромбоцитоз; ГЭТ; Дегидратация; нет БАЛЛЫ Дополнительные факторы риска

Оценка риска ВТЭО у нехирургических больных Заболевания и состояния Дополнительные факторы риска Низкий риск Высокий риск

Профилактика ВТЭО в зависимости от группы риска Низкий риск: ранняя активизация, эластическая компрессия Умеренный риск: НФГ, НМГ, эластическая и длительная прерывистая компрессия Высокий риск: НФГ, НМГ, методы ускорения венозного возврата, ТЭ Особые случаи: НФГ, НМГ, парциальная окклюзия нижней полой вены

Подбор дозы НФГ с учетом динамики АЧТВ АЧТВИзменение дозы 90 с (более чем в 3,0 раза выше контроля) Прекратить инфузию на 1 ч, затем снизить скорость инфузии на 3 ЕД/кг/ч АЧТВ измеряют через 4-6 часов после введения болюса, затем через 3 часа после каждой коррекции дозы или 1 раз в день, после того как достигнута целевая терапевтическая доза

Фармакокинетические характеристики (1) SAMAMA M., ACAR J., Traitements antithrombotiques. MASSON ed 1993 НМГ имеют оптимальный фармакокинетический профиль при подкожном введении, продолжительный период полувыведения, предсказуемый эффект. Не требуют контроля АЧТВ. НФГНМГ Биодоступность низкая, %высокая, > 95 % Всасываниемедленноебыстрое и полное Период полувыведения короткий, 1, часа продолжительный, часа Выведение смешанное: инактивация эндотелием и почками > дозозависимое только почками в активной форме > дозонезависимое

Влияние молекулярного веса НФГ и НМГ на фармакологическое действие Ср.молек.вес Анти-IIа(тромбин) активность Дальтон Чувствительность к PF 4 тромбоцитов НФГ Неспецифическое связывание с белками Отсутствие подавления продукции тромбина Дальтепарин ( 18 полисахаридных звеньев) Надропарин4 470 Анти-Ха (протромбиназа) активность Эноксапарин Устойчивость к PF 4 Отсутствие связывания с белками плазмы Подавление продукции тромбина Linhardt R.J. et al,J Med Chem,1990.

ПРЕПАРАТ Рекомендуемая доза профилактическаялечебная Нефракциони- рованный гепарин 5000 ЕД п/к 3 раза в сутки 80 ЕД/кг (5000 ЕД) в/в бол ЕД/кг*ч ( ЕД/ч) п/к по АЧТВ Эноксапарин 40 мг п/к 1 раз в сутки 100 МЕ/кг п/к 2 раза/сутки 150 МЕ/кг п/к 1 раз в сутки Дельтапарин5000 ЕД п/к 1 раз в сутки 100 МЕ/кг п/к 2 раза/сутки 200 МЕ/кг п/к 1 раз в сутки Надропарин3800 ЕД/70 кг или 5700 ЕД/>70 кг п/к 1 раз в сутки 86 МЕ/кг п/к 2 раза/сутки 172 МЕ/кг п/к 1 раз в сутки Фондапаринукс2,5 мг п/к 1 раз в сутки 50 мг/50 кг или 7,5 мг/50=100 кг или 10 мг/>100 кг п/к 1 раз/сутки

МНО для контроля эффективности профилактики рецидива ВТЭО Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: При любой продолжительности лечения ТГВ/ТЭЛА во время использования непрямых антикоагулянтов рекомендуется поддерживать МНО 2,5 (от 2 до 3)

Алгоритм подбора дозы АВК (варфарина), обеспечивающей терапевтический диапазон MHO Дни Дозировка в зависимости от МНО 1-2-й 2 таблетки (5 мг) однократно вечером после ужина 3-й Утром определить MHO MHO 4,0 Пропустить 1 прием, далее суточную дозу уменьшить на S таблетки. Определить MHO через 1-2 дня 4-5-й Действия соответствуют алгоритму 3-го дня.

Алгоритм действий при высоких значениях MHO или геморрагических осложнениях на фоне АВК Клин. ситуацияНеобходимые действия 2-3 < МНО < 5; нет значимого кровотечения Снизить или пропустить дозу АВК. Чаще определять MHO и возобновить прием АВК в меньшей дозе, когда MHO вернется в границы терапевтического диапазона. MHO >5, но ниже 9; нет значимого кровотечения Пропустить 1-2 приема АВК. Определять MHO ежедневно и возобновить прием АВК в меньшей дозе, когда MHO вернется в границы терапевтического диапазона. MHO >9; нет значимого кровотечения Отменить прием АВК и дать витамин К в дозе 2,5-5 мг внутрь в расчете на существенное снижение MHO в ближайшие ч. Возобновить прием АВК в уменьшенной дозе, когда MHO вернется в границы терапевтического диапазона Серьезное кровотечение при любом MHO Отменить АВК, назначить витамин K (10 мг в/в медленно), СЗП, концентрат протромбинового комплекса или рекомбинантный фактор VIIa. Угрожающее жизни кровотечение Отменить прием АВК и ввести СЗП, концентрат протромбинового комплекса или рекомбинантный фактор VIIa, дополненные витамином К

Клинические обстоятельства Длительность Первый эпизод ТГВ/ТЭЛА + обратимый фактор риска Первый эпизод ТГВ/ТЭЛА + обратимый фактор риска 3 месяца 3 месяца Первый неспровоцированный эпизод ТГВ/ТЭЛА Первый неспровоцированный эпизод ТГВ/ТЭЛА как минимум 3 месяца как минимум 3 месяца Первый неспровоцированный эпизод проксимального ТГВ/ТЭЛА Первый неспровоцированный эпизод проксимального ТГВ/ТЭЛА длительно (если риск кровотечений низкий и удается добиться стабильного уровня антикоагуляции) длительно (если риск кровотечений низкий и удается добиться стабильного уровня антикоагуляции) Второй неспровоцированный эпизод ТГВ/ТЭЛА Второй неспровоцированный эпизод ТГВ/ТЭЛА длительно длительно ТГВ/ТЭЛА при злокачественном новообразовании ТГВ/ТЭЛА при злокачественном новообразовании НМГ в первые 3-6 месяцев, затем НМГ или непрямые антикоагулянты неопределенно долго или до излечения рака НМГ в первые 3-6 месяцев, затем НМГ или непрямые антикоагулянты неопределенно долго или до излечения рака Длительность применения непрямых антикоагулянтов при ТГВ/ТЭЛА Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29:

Антиагрегантные препараты ингибиторы циклооксигеназы: ацетилсалициловая кислота (аспирин); ингибиторы фосфодиэстеразы и активаторы аденилатциклазы (дипиридамол, пентоксифиллин); ингибиторы тромбоцитарных рецепторов АДФ (тиклопидин, клопидогрель); ингибиторы гликопротеинов IIб/IIIа рецепторов тромбоцитов (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид) Антиагреганты используются в комбинации с антикоагулянтами, чаще всего – при наличии сопутствующей патологии

блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, дилтиазем); ингибиторы фосфолипазы (глюкокортикостероиды, некоторые анестетики, β-блокаторы (пропранолол, атенолол)); активаторы аденилатциклазы (простагландин E 1, никотиновая кислота); ингибиторы тромбоксансинтетазы и циклооксигеназы (нестероидные противовоспалительные препараты); ингибиторы фосфодиэстеразы (папаверин, теофиллин) препараты, влияющие на липидный состав тромбоцитов (эссенциале, липостабил) Антиагрегантной активностью обладают

Стрептокиназа МЕ в качестве нагрузочной дозы за 30 мин., далее МЕ/ч в течение ч. Ускоренный режим: МЕ за 2 ч. Урокиназа 4400 МЕ/кг в качестве нагрузочной дозы за 10 мин., далее 4400 МЕ/кг/ч в течение ч. Ускоренный режим: МЕ за 2 ч. rtPA 100 мг за 2 ч. Или 0,6 мг/кг за 15 мин. (максимальная доза 50 мг) Общепринятые режимы тромболитической терапии при ВТЭО Eur. Heart J Vol. 29. P

Радикальные: тромбэктомия (открытая и эндоваскулярная) Паллиативные: – перевязка вены, – пликация вены, – клипирование вены, – имплантация КФ: временного, постоянного Оперативные вмешательства при ТГВ и угрозе ТЭЛА

Способы профилактики ВТЭО в зависимости от степени риска их возникновения Степень рискаСпособы профилактики Низкий риск ранняя активизация, эластическая компрессия Умеренный риск эластическая и длительная прерывистая компрессия, НФГ, НМГ Высокий риск НФГ, НМГ, методы ускорения венозного возврата, венозная тромбэктомия Особые случаи НФГ, НМГ, парциальная окклюзия нижней полой вены (клипирование, пликация, имплантация кава-фильтра)

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ