Права застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования

2 Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Федеральный закон от 29 ноября 2010г. 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Татарстан, ежегодно утверждаемая Кабинетом Министров Республики Татарстан

Застрахованной лицо – физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствие с действующим законодательством Пациент – физическое лицо, обратившееся за медицинской помощью или ее получающее 3

Динамика количества жалоб, поступивших в СМО и ТФОМС Республики Татарстан за гг.

Структура причин обоснованных жалоб 2011 года (%)

Застрахованные лица имеют право на: бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования. 6

7 Полисы ОМС, выданные до вступления в силу Федерального закона 326-ФЗ (срок действия до ), а также полисы ОМС, выданные за период с до , являются действующими до замены их на универсальную электронную карту, т.е. до 1 января 2014 года Отметка о продлении срока действия ранее выданного полиса не требуется.

Результаты проверки (октябрь 2011 года) ТФОМС Республики Татарстан 121 медицинской организации по вопросу оказания медицинской помощи по полису ОМС со сроком действия до

С 1 мая 2011 года на территории Российской Федерации введен новый бланк полиса единого образца Траховая принадлежность Лицевая часть – сведения о застрахованном лице и его подпись Оборотная сторона – страховая принадлежность, подпись уполномоченного лица и печать СМО Отметка о прикреплении застрахованного лица к медицинской организации на полисах ОМС единого образца недопустима 9

Кто должен получить новый полис обязательного медицинского страхования? Лица, ранее полисами не обеспеченные, в том числе: новорожденные, иностранные граждане, приобретшие право на проживание на территории РФ, получившие гражданство; Лица, сменившие ФИО, дату рождения, пол; Лица, утерявшие полис ОМС 10

11 С мая 2011 года в день получения заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации СМО выдает застрахованному лицу временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание медицинской помощи по программе ОМС. Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более тридцати рабочих дней с даты его выдачи

Для проверки факта страхования жителей Республики Татарстан ТФОМС Республики Татарстан организован web-сервис, функционирующий в режиме on-line 12

В случаях, когда срок действия временного свидетельства истек, а полис единого образца не выдан застрахованному лицу по причине несвоевременности его изготовления, в графе «Примечания» формируемой экранной формы отображается надпись «Изготавливается». Оплата медицинской помощи по данным временным свидетельствам осуществляется страховой медицинской организацией, выдавшей временное свидетельство. 13

14 Отсутствие страхового полиса и личных документов у пациента не может являться причиной отказа в экстренном его приеме.

ПРАВА ПАЦИЕНТА Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи 15

Пациент имеет право на: 16 Выбор врача с учетом его согласия. Выбор врача осуществляется путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации. Выбор медицинской организации из медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Республики Татарстан, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

17 В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от «О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу» руководители амбулаторно-поликлинических или стационарно- поликлинических учреждений в целях обеспечения права граждан на выбор врача и лечебно-профилактического учреждения прикрепляют граждан, проживающих вне зоны обслуживания амбулаторно-поликлинического учреждения или стационарно-поликлинического учреждения, к врачам- терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения, не превышая численности населения на одну должность участкового врача более чем на 15 процентов от нормативной.

18 Профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно- гигиеническим требованиям Получение консультаций врачей- специалистов Облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами

19 Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи Получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья

20 Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении.

Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов. 21 Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Информированное добровольное согласие на мед. вмешательство оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или законным представителем, мед. работником и содержится в мед. Документации. При отказе от мед. вмешательства гражданину, одному их родителей или иному законному представителю в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия отказа Порядок, форма информированного согласия и отказа будут утверждаться МЗ и СР РФ 22

Получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях Создание условий пребывания в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей (иного члена семьи, законного представителя) в мед. организации с ребенком в возрасте до достижения 4 лет, а с ребенком старше - при наличии медицинских показаний 23

Допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации. 24 Защиту сведений, составляющих врачебную тайну. Возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи. Допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав.

25 Оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях: На территории Республики Татарстан амбулаторно- поликлиническая помощь оказывается преимущественно по участково-территориальному принципу, кроме консультативных поликлиник, специализированных поликлиник и диспансеров. При оказании медицинской помощи предусматриваются: прием пациентов по неотложным состояниям врачом-специалистом в день обращения; возможность очередности для плановых больных на прием к врачу-специалисту и на проведение диагностических и лабораторных исследований не более одного месяца; прием пациентов участковым врачом-терапевтом, участковым врачом-педиатром, врачом общей (семейной) практики в день обращения по утвержденному расписанию.

26 Порядок организации приема, вызова врача на дом, активных патронажей на дому, режим работы утверждаются Приказом главного врача медицинской организации и размещаются на информационных стендах и интернет-сайте мед. организации. Медицинская организация обязана обеспечить преемственность оказания медицинской помощи в период отсутствия специалистов, при необходимости оказание неотложной помощи в выходные и праздничные дни.

27 Оказание плановой медицинской помощи в стационарных условиях Обязательно наличие направления на плановую госпитализацию. Плановая госпитализация осуществляется только при наличии у больного результатов диагностических исследований, которые могут быть проведены в амбулаторных условиях. Возможно наличие очереди на плановую госпитализацию. Очередность определяется врачом медицинской организации и зависит от тяжести состояния больного, выраженности клинических симптомов, требующих госпитального режима, активной терапии и круглосуточного медицинского наблюдения. Длительность ожидания плановой госпитализации не должна превышать более двух месяцев с момента обращения пациента. Очерёдность регистрируется в листе ожидания, о чём делается соответствующая запись в направлении.

28 При оказании медицинской помощи в рамках Программы ОМС не подлежат оплате за счет личных средств граждан транспортные услуги при сопровождении мед. работником пациента, находящегося на лечении в стационаре, в случае необходимости проведения диагностических исследований или перевода пациента для продолжения стационарного лечения

мед. помощи и перечнем ЖНВЛС, утвержденных распоряжением постановлением Правительства РФ от (ссылки на формулярный список лекарственных средств в действующих нормативных документах нет) 29 Обеспечение лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения, необходимыми для оказания стационарной помощи, мед. помощи в условиях дневного стационара, скорой и неотложной помощи осуществляется в соответствии с назначениями лечащего врача, стандартами

Информация на официальном сайте медицинской организации в сети «Интернет» и на стендах: о режиме работы медицинской организации о порядке организации приема, вызова врача на дом (для амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) о порядке организации активных патронажей больных на дому (для амбулаторно- поликлинических учреждений (подразделений) об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи о видах оказываемой медицинской помощи о целевых значениях критериев доступности и качества медицинской помощи о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2012 год, утверждённом распоряжением Правительства Российской Федерации от р. о перечне изделий медицинского назначения, необходимых для оказания стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи (в зависимости от профиля медицинского учреждения) о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно о правах и обязанностях пациентов в области охраны здоровья об уровне образования и квалификации врачей

31 Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению по оплате медицинских услуг в системе ОМС Республики Татарстан на 2012 год содержит перечень обязательств медицинской организации, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, которым предусмотрены штрафные санкции в отношении медицинских организаций не обеспечивающих информирование застрахованных лиц.

Спасибо за внимание! 32