ФГУ «Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии Росмедтехнологий» Современные технологии в профилактике и лечении кровотечений в акушерстве и гинекологии Отделение гравитационной хирургии крови

Группы высокого риска по кровотечению в акушерстве § Врожденные и приобретенные дефекты системы гемостаза § гестоз § предлежание плаценты § аутоиммунные нарушения § миома, аномалии развития матки § антенатальная гибель плода § варикозное расширение вен, гемангиомы внутренних половых органов § многоплодие, многоводие

Частота кесарева сечения за гг. РФ

Кровотечения Гипотония причина умеренного кровотечения Отслойка плаценты Предлежание плаценты Эмболия и кровотечения Послешоковые кровотечения Врожденные нарушения гемостаза Внутриматочная эмболия Гипотония вследствие указанных причин 58% среди умерших

Кровопотеря при абдоминальном родоразрешении В неосложненных случаях мл, в среднем мл В неосложненных случаях мл, в среднем мл При расширении объема операции мл При расширении объема операции мл Частота кровотечений после абдоминального родоразрешения в 3-5 раз выше, чем после самопроизвольных родов Частота кровотечений после абдоминального родоразрешения в 3-5 раз выше, чем после самопроизвольных родов

Восстановление ОЦК - на 10-15% от ОЦК в течение первых 5 минут Восстановление ОЦК - на 10-15% от ОЦК в течение первых 5 минут Изменение кривой диссоциации оксигемоглобина приводит к увеличению передачи кислорода тканям Изменение кривой диссоциации оксигемоглобина приводит к увеличению передачи кислорода тканям Активация эритропоэза Активация эритропоэза Гиперкоагуляция Гиперкоагуляция Снижение артериального давления Снижение артериального давления Первичные реакции организма на кровопотерю

Тяжесть гиповолемии *у акушерских больных дефицит ОЦК на 20-25% при адекватной ИТТ может привести к развитию ДВС-синдрома

Потеря не менее 30% первоначального объема крови в течение 1-2 часов, сопровождающаяся спадением периферических вен, стойким снижением АД, уменьшением почасового диуреза, выраженной бледностью конъюнктив Потеря не менее 30% первоначального объема крови в течение 1-2 часов, сопровождающаяся спадением периферических вен, стойким снижением АД, уменьшением почасового диуреза, выраженной бледностью конъюнктив Чаще всего – при тяжелых гестозах, послешоковых состояниях Чаще всего – при тяжелых гестозах, послешоковых состояниях Острая массивная кровопотеря

Перераспределение транспорта кислорода в «порядке важности» (сердце-легкие, головной мозг, печень, почки) Перераспределение транспорта кислорода в «порядке важности» (сердце-легкие, головной мозг, печень, почки) подавление секреции в ЖКТ (сухость во рту), почти полная остановка перистальтики кишечника, уменьшение диуреза, периферическая вазоконстрикция - направлены на остановку кровотечения подавление секреции в ЖКТ (сухость во рту), почти полная остановка перистальтики кишечника, уменьшение диуреза, периферическая вазоконстрикция - направлены на остановку кровотечения гемодилюция за счет поступления в кровеносное русло лимфы и интерстициальной жидкости гемодилюция за счет поступления в кровеносное русло лимфы и интерстициальной жидкости Компенсаторные реакции на острую массивную кровопотерю

Уровень ГЕМОГЛОБИНА не является критерием оценки тяжести кровопотери (может быть занижен при гемодилюции или завышен при централизации кровообращения и мобилизации эритроцитов из депо) ТЯЖЕСТЬ КРОВОПОТЕРИ:

потребность обездвиженного организма в циркулирующей крови и доставке кислорода значительно меньше, чем активного (мышцы - 1:20) (мышцы - 1:20)ВАЖНО:

Спазм артериол Миграция межклеточной жидкости в сосудистое русло Усугублениеимеющихся явлений сладжа Основная первичная задача ИТТ нормализация микроциркуляции нормализация микроциркуляции

Лечение при акушерском кровотечении Объемное восполнение русла Защита органов от шока - ИВЛ Коррекция нарушений гемостаза Инфузионная и трансфузионная терапия Гемаферез как профилактика СПОН Реабилитация шоковых органов- гемо- и плазмофильтрация

1. Восстановление гемостатического потенциала крови - переливание СЗП – 20 мл/кг, селективные и неселективные ингибиторы протеаз 2. Применение методов сбережения крови больной 3. Восстановление ОЦК и микроциркуляции - купирование явлений сладжа (препараты ГЭК 6% или 10% из расчета 15-20мл/кг) 4. Продление ИВЛ 5. Методы экстракорпоральной детоксикации Концепция ИТТ при острой массивной кровопотере

Бескровная хирургия - комплекс кровесберегающих медицинских технологий, используемых для повышения эффективности лечения хирургических больных и предупреждения распространения гематрансмиссивных инфекций и посттрансфузионных осложнений

Что диктует необходимость развития кровесберегающих технологий? Отказ пациента от переливания донорских компонентов крови Отказ пациента от переливания донорских компонентов крови высокий риск передачи гемотрансмиссивных инфекций высокий риск передачи гемотрансмиссивных инфекций высокий риск гемотрансфузионных осложнений высокий риск гемотрансфузионных осложнений редкие группы крови у пациентов редкие группы крови у пациентов дефицит здоровых доноров дефицит здоровых доноров

Факторы риска трансфузии донорской крови и ее компонентов инфекционные инфекционные иммунологические иммунологические метаболические метаболические микросгустки микросгустки холодовые холодовые групповая несовместимость групповая несовместимость технические погрешности технические погрешности

Методы бескровной хирургии

Аутоплазмодонорство Заготовка аутоплазмы не приводит к снижению основных параметров гомеостаза беременных Заготовка аутоплазмы не приводит к снижению основных параметров гомеостаза беременных Введение аутоплазмы позволяет возместить кровопотерю, восполнить дефицит факторов свертывания Введение аутоплазмы позволяет возместить кровопотерю, восполнить дефицит факторов свертывания В послеоперационном периоде резко снижается частота кровотечений, инфекционно- воспалительных осложнений, парезов кишечника, ускоряется становление лактации В послеоперационном периоде резко снижается частота кровотечений, инфекционно- воспалительных осложнений, парезов кишечника, ускоряется становление лактации Исключен риск посттрансфузионных осложнений Исключен риск посттрансфузионных осложнений

Показания к аутоплазмодонорству Аутоплазмодонорство показано всем, кому оно не противопоказано!!!

Противопоказания к аутоплазмодонорству Анемия - Нв

Методика аутодонорского плазмафереза Аутоплазмодонорство В нед беременности Сбор Замораживание Хранение аутоплазмы Трансфузия плазмы во время родоразрешения

Динамика гемоглобина и общего белка до и после аутоплазмодонорства Г/л

Изокоагуляция Во время родоразрешения – кровотечение (n – 15) 50% Во время родов – физиолгическая кровопотеря ( n- 6 ) 20% После родов – незначительная гиперкагуляция После родов – незначительная гиперкагуляция СЗП АП Во время родов – физиолгическая кровопотеря ( n-9 ) 30% Аутоплазма не применялась После родов – незначительная гиперкагуляция Изокоагуляция (n-30)

Динамика ИТП у беременных с гиперкоагуляцией Во время родоразрешения - трансфузия аутоплазмы После родов - выраженная гиперкоагуляция усл.ед.

Интраоперационная реинфузия эритроцитов Позволяет объективно измерить и возместить кровопотерю практически любого объема Позволяет объективно измерить и возместить кровопотерю практически любого объема Создает комфортные условия для хирургов Создает комфортные условия для хирургов

ТРЕБОВАНИЯ КАППАРАТАМ ДЛЯ РЕИНФУЗИИ КРОВИ ТРЕБОВАНИЯ К АППАРАТАМ ДЛЯ РЕИНФУЗИИ КРОВИ Одновременный сбор, измерение и обработка крови из полостей без создания помех в ране Одновременный сбор, измерение и обработка крови из полостей без создания помех в ране Простота в работе Простота в работе Безопасность антикоагуляции Безопасность антикоагуляции Обеспенивание и фильтрация крови Обеспенивание и фильтрация крови Малая травматизация элементов крови Малая травматизация элементов крови Возможность регуляции производительности Возможность регуляции производительности Надежность, относительная дешевизна и компактность аппарата Надежность, относительная дешевизна и компактность аппарата

Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов Показания: повторное кесарево сечение, консервативная миомэктомия, ампутация или экстирпация матки, варикозное расширение вен матки, гемангиома органов малого таза Показания: повторное кесарево сечение, консервативная миомэктомия, ампутация или экстирпация матки, варикозное расширение вен матки, гемангиома органов малого таза Противопоказания: наличие в брюшной полости кишечного и/или гнойного содержимого Противопоказания: наличие в брюшной полости кишечного и/или гнойного содержимого

Электронномикроскопическая фотография препарата суспензии эритроцитов для реинфузии: неконтактные, нормальные по форме и ультраструктуре эритроциты (увеличение 6000)

Ультраструктура препарата суспензионных эритроцитов с сохранной двояковогнутой формой и равномерным по электронномикроскопической плотности матриксом цитоплазмы, в межклеточной жидкости отсутствуют макромолекулярные комплексы и фрагменты клеток из плазмы (увеличение 12000)

Клиническая эффективность реинфузии аутоэритроцитов послеоперационный койко-день содержание эритроцитов у родильниц после реинфузии и трансфузии донорских эритроцитов / л

Нормоволемическая гемодилюция Позволяет сохранить глобулярный компонент крови Позволяет сохранить глобулярный компонент крови Предупреждает развитие гиповолемии Предупреждает развитие гиповолемии Исключает риск посттрансфузионных осложнений Исключает риск посттрансфузионных осложнений Позволяет возместить кровопотерю до 35% ОЦК Позволяет возместить кровопотерю до 35% ОЦК Прост технически, не требует много времени Прост технически, не требует много времени

Методика норволемической гемодилюции с аутогемотрансфузией (НГ) Оптимальным для проведения НГ является 10% раствор ГЭК 1 этап: инфузия 250мл 10% раствора ГЭК под контролем АД и пульса 1 этап: инфузия 250мл 10% раствора ГЭК под контролем АД и пульса 2 этап: эксфузия крови в пластикатный контейнер мл/кг массы тела с одновременным введением 250мл ГЭК 2 этап: эксфузия крови в пластикатный контейнер мл/кг массы тела с одновременным введением 250мл ГЭК Реинфузия крови - по достижении хирургического гемостаза

Эффекты нормоволемической гемодилюции Улучшает объемные показатели кровотока Улучшает объемные показатели кровотока Улучшает микроциркуляцию, почечную перфузию и клубочковую фильтрацию Улучшает микроциркуляцию, почечную перфузию и клубочковую фильтрацию Позволяет восстановить популяцию эритроцитов в сосудистом русле Позволяет восстановить популяцию эритроцитов в сосудистом русле Снижает частоту тромботических и инфекционно-воспалительных осложнений послеоперационного периода Снижает частоту тромботических и инфекционно-воспалительных осложнений послеоперационного периода

Противопоказания для нормоволемической гемодилюции Анемия - Нв

Внедрение методов кровесбережения в ФГУ «НЦ АГ и П Росмедтехнологий»

Заготовка и использование эр. массы в ФГУ «НЦ АГ и П Росмедтехнологий»

Операция: Срединная лапаротомия с обходом пупка слева. Разделение спаек. Экстирпация матки с правым яичником. Перевязка подвздошных артерий. Дренирование брюшной полости.

Хирургический диагноз: Множественная миома матки больших размеров с нарушением кровообращения в узле. Спаечный процесс в брюшной полости после трех чревосечений.

Вес опухоли -12 кг 300 гр. Общая кровопотеря мл

Решение проблем восполнения кровопотери и лечения нарушений гемостаза Реинфузия аутоэритроцитов мл аутоэритроцитарной взвеси Ht 60%!!! Инфузионно-трансфузионная терапия (СЗП мл, рефортан-1500 мл, стабизол -500 мл, гелофузин – 1000 мл, Донорская эр. масса – 400 мл !!!!!!) Применение рекомбинантного VIIa фактора свертывания крови