Хроническая сердечная недостаточность. Часть 2. Диагностика, лечение, профилактика, прогноз. Е.В. Игнаткина МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ УКРАИНЫ ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ В.Н.Каразина Факультет фундаментальной медицины кафедра внутренних болезней

Задачи диагностики Установить наличие у пациента СН Выявить признаки СН: отек легких, одышку при физической нагрузке, быструю утомляемость, периферические отеки Оценить тяжесть симптомов Определить этиологию СН Выявить провоцирующие причины и факторы, усугубляющие течение заболевания Выявить сопутствующие заболевания, оценить их связь с СН и ее лечением Оценить прогноз Оценить вероятность возникновения осложнений заболевания Провести консультационную работу с пациентом и его родственниками Назначить необходимое лечение Следить за течением заболевания и своевременно реагировать на изменение состояния пациента.

Методы оценки толерантности к нагрузкам при ХСН (6-минутный тест - ходьба) - от 426 до 550 м – - от 426 до 550 м – легкая ХСН (I ФК); - от 300 до 425 м – легкая ХСН (I ФК); - от 300 до 425 м – умеренная ХСН (II ФК); - от 150 до 300 м – умеренная ХСН (II ФК); - от 150 до 300 м – средняя ХСН (III ФК); - менее 150 м – средняя ХСН (III ФК); - менее 150 м – тяжелая ХСН (IV ФК) тяжелая ХСН (IV ФК)

Лабораторные исследования ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ Общий анализ крови и мочи Общий анализ крови и мочи Электролиты крови (К, Na, Mg ², Са ² ) Электролиты крови (К, Na, Mg ², Са ² ) Креатинин и билирубин крови Креатинин и билирубин крови АСТ, АЛТ крови АСТ, АЛТ крови Тромбиновое время Тромбиновое время Липидный профиль крови Липидный профиль крови

Лабораторные исследования ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ (при наличии клинических показаний) Т3, Т4, ТТГ Т3, Т4, ТТГ Общий белок крови Общий белок крови Мочевая кислота Мочевая кислота Коагулограмма Коагулограмма Норадреналин, ренин, альдостерон сыворотки крови Норадреналин, ренин, альдостерон сыворотки крови ПНУФ сыворотки крови ПНУФ сыворотки крови

Инструментальные исследования Инструментальные исследования ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ неинвазивные ЭхоКГ (размеры и объмы полостей, ФВ, УО, сократимость, толщина и подвижность стенок) ЭхоКГ (размеры и объмы полостей, ФВ, УО, сократимость, толщина и подвижность стенок) ЭКГ – нарушения ритма и проводимости, признаки гипертрофии и ишемии миокарда, постинфарктные изменения, изменения вольтажа ЭКГ – нарушения ритма и проводимости, признаки гипертрофии и ишемии миокарда, постинфарктные изменения, изменения вольтажа

Инструментальные исследования неинвазивные Инструментальные исследования дополнительные неинвазивные Холтеровское мониторирование Холтеровское мониторирование Рентгенологическое исследование Рентгенологическое исследование Нагрузочное тестирование Нагрузочное тестирование Оценка функции легких Оценка функции легких Радионуклидная вентрикулография Радионуклидная вентрикулография Сцинтиграфия миокарда Сцинтиграфия миокарда Нагрузочное тестирование Нагрузочное тестирование

Инструментальные исследования инвазивные Катетеризация полостей сердца, контрастная вентрикулография Катетеризация полостей сердца, контрастная вентрикулография Коронароангиография Коронароангиография Эндомиокардиальная биопсия Эндомиокардиальная биопсия

Мониторинг в ходе лечения ЛАБОРАТОРНЫЙ Электролиты крови (К, Na, Mg ², Са ² ) Электролиты крови (К, Na, Mg ², Са ² ) Креатинин и мочевая кислота Креатинин и мочевая кислота Билирубин БилирубинИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЙ ЭКГ ЭКГ ЭхоКГ ЭхоКГ

Общие рекомендации Устранение или контроль за факторами, способствующими усугублению ХСН Отказаться от курения Отказаться от курения авиаперелетов авиаперелетов Контролировать АД Контролировать АД липидный профиль крови липидный профиль крови глюкозы крови глюкозы крови массу тела массу тела Оптимизировать физические нагрузки Оптимизировать физические нагрузки Избегать бесконтрольного приема Избегать бесконтрольного приема лекарственных препаратов лекарственных препаратов

Общие рекомендации Диетические привычки Контролировать количество потребляемой соли 3 уровня ограничения соли: 1-й - ограничение продуктов, содержащих большое количество соли, суточное потребление хлорида натрия менее 3 г/сут (при I ФК ХСН); 2-й - плюс не подсаливание пищи и использование при ее приготовлении соли с низким содержанием натрия, суточное потребление хлорида натрия 1,2 - 1,8 г/сут (II - III ФК ХСН); 3-й - плюс приготовление пищи без соли, суточное потребление хлорида натрия менее 1 г/сут (IV ФК). Избегать приема излишнего количества жидкости (но принимать не менее 750 мл в сутки) Избегать приема излишнего количества алкоголя.

Медикаментозная терапия - основные группы препаратов эффективность и безопасность которых показана в крупных исследованиях и АПФ - и АПФ - всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации; диуретики - диуретики - всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме; сердечные гликозиды - сердечные гликозиды - в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора; бета-адреноблокаторы – бета-адреноблокаторы – "сверху" (дополнительно) на ИАПФ

Медикаментозная терапия - дополнительные группы препаратов эффективность и безопасность которых эффективность и безопасность которых показана в крупных исследованиях, но требует уточнения: антагонисты рецепторов к альдактону - применяют вместе с ИАПФ больным с выраженной ХСН; антагонисты рецепторов к альдактону - применяют вместе с ИАПФ больным с выраженной ХСН; АРА II - используют у больных, АРА II - используют у больных, плохо переносящих ИАПФ; плохо переносящих ИАПФ; блокаторы медленных кальциевых каналов – блокаторы медленных кальциевых каналов – применяют "сверху" на ИАПФ при клапанной регургитации и неишемической этиологии ХСН. применяют "сверху" на ИАПФ при клапанной регургитации и неишемической этиологии ХСН.

Медикаментозная терапия - вспомогательные группы препаратов эффект которых и влияние на прогноз больных с ХСН не известны (не доказаны), но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями: эффект которых и влияние на прогноз больных с ХСН не известны (не доказаны), но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями: нитраты - при сопутствующей стенокардии; антиаритмические средства - при опасных для жизни желудочковых аритмиях; аспирин - у больных после перенесенного ОИМ; кортикостероиды - при упорной гипотонии; негликозидные инотропные стимуляторы - при обострении ХСН, протекающем с упорной гипотонией; непрямые антикоагулянты - при дилатации полостей сердца, внутрисердечных тромбозах, мерцательной аритмии и после операций на клапанах сердца; статины - при гипер- и дислипопротеидемиях

Медикаментозная терапия Ингибиторы АПФ Препараты первой линии в лечении больных со сниженной систолической функцией (с фракцией выброса менее 40–45%) Титрование иАПФ следует осуществлять до достижения максимально эффективных доз, применявшихся в крупных контролируемых испытаниях, а не ограничиваться достижением лишь клинического улучшения

Практические рекомендации по назначению иАПФ начинать лечение ИАПФ с маленьких доз с последующим их удвоением каждые 1-2 нед. при хорошем самочувствии пациента и отсутствии побочных реакций. Следует пытаться довести суточную дозу - каптоприла - до 75 мг при трехразовом применении эналаприла до 20 мг фозиноприла до 20 мг рамиприла до 10 мг - при двухразовом применении периндоприла до 4 мг/сут.

Каптоприл - стартовая доза по 6,25 мг раза в день с постепенным повышением до 25 мг раза в день. Максимальная доза мг/сут. Во избежание гипотензии увеличение дозы проводится медленно (удвоение лишь при систолическом АД выше 90 мм рт.ст. и не чаще, чем 1 раз в неделю). Частота приемов увеличивается до 3 при тяжелой ХСН (III-IV ФК).

Эналаприл - стартовая доза 2,5 мг с постепенным повышением до по 10 мг 2 раза в день. Максимальная доза - 40 мг/сут. Фозиноприл - безопасен, в сравнении с другими ИАПФ, при дополнительных явлениях почечной недостаточности, реже вызывает кашель. Стартовая доза - 2,5 мг, оптимальная - по 10 мг 2 раза в день. Максимальная доза - 40 мг/сут. Рамиприл - стартовая доза 1,25 мг /сут с постепенным повышением до оптимума - по 5 мг 2 раза в сутки. Максимальная доза - 20 мг/сут.

Медикаментозная терапия Диуретики Мочегонные средства необходимы для симптоматического лечения, при избытке жидкости в организме, проявляющемся застойными явлениями в легких или периферическими отеками Назначение диуретиков приводит к быстрому уменьшению одышки и увеличению переносимости нагрузок Диуретики, по возможности, следует назначать вместе с ингибиторами АПФ

Гидрохлоротиазид - препарат выбора для лечения умеренной ХСН. Рекомендуемая доза – 25мг\сут Максимальный эффект достигается через 1 ч после приема длительность действия - 12 ч. рекомендуется прием утром натощак. Оптимальная комбинация - с ИАПФ, позволяющая усилить диуретическое действие при снижении числа побочных явлений. Фуросемид – мощный петлевой диуретик с началом эффекта через мин после приема, максимум через 1-2 ч и длительностью выраженного диуретического эффекта - 6 час. Применяется однократно утром натощак. В случаях выраженной ХСН дозы варьируют от 20 до 500 мг и выше при рефрактерных отеках.

Калийсберегающие диуретики Назначение калийсберегающих диуретиков оправдано лишь в случае стойкой гипокалиемии, несмотря на терапию ингибиторами АПФ, а также при тяжелой СН в дополнение к комбинации ингибиторов АПФ и небольших доз спиронолактона. В этих ситуациях добавление калийсодержащих препаратов менее эффективно Назначение калийсберегающих диуретиков оправдано лишь в случае стойкой гипокалиемии, несмотря на терапию ингибиторами АПФ, а также при тяжелой СН в дополнение к комбинации ингибиторов АПФ и небольших доз спиронолактона. В этих ситуациях добавление калийсодержащих препаратов менее эффективно

Антагонисты рецепторов к альдостерону (спиронолактон) Добавление антагонистов альдостероновых рецепторов к терапии ингибиторами АПФ и диуретиками у пациентов с тяжелой СН (III–IV ФК по NYHA) сопровождается снижением смертности и заболеваемости Добавление антагонистов альдостероновых рецепторов к терапии ингибиторами АПФ и диуретиками у пациентов с тяжелой СН (III–IV ФК по NYHA) сопровождается снижением смертности и заболеваемости

Медикаментозная терапия b-адреноблокаторы (БАБ) в отсутствие противопоказаний рекомендованы к использованию у всех пациентов со стабильным течением мягкой, умеренной и тяжелой ХСН ишемической и неишемической этиологии и низкой ФВ ЛЖ, находящихся во II–IV ФК по NYHA, получающих стандартную терапию (диуретики+иАПФ) и не имеющих противопоказаний для назначения БАБ Пациентам с систолической дисфункцией ЛЖ, перенесшим инфаркт, вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов ХСН рекомендован длительный прием БАБ (в дополнение к иАПФ) с целью снижения смертности

Принципы назначения БАБ стартовая доза препаратов должна быть очень низкой - 1/8 средней терапевтической – 3,125 мг для карведилола; 1,25 мг для бисопролола; 12,5 мг для метопролола; 20 мг для соталола. в первые дни лечения целесообразно назначать БАБ не в одно и то же время с ИАПФ и мочегонными (с перерывом ч), что уменьшает риск снижения АД. В этот же период при снижении АД можно попробовать дополнительное применение кордиамина; в первые дни лечения необходим тщательный контроль величины диуреза и динамики массы тела больного. При необходимости можно откоррегировать дозу мочегонных;

Принципы титрации БАБ Увеличение дозировок БАБ должно производиться очень медленно, гораздо медленнее, чем ИАПФ. Принцип - удвоение дозировок не ранее чем 1 раз в 2 нед при полностью стабильном состоянии больного, отсутствии угрожающей гипотонии и брадикардии. Такая тактика позволяет постепенно и с минимальным риском осложнений увеличить дозу БАБ до оптимальной. К примеру, в исследовании CIBIS II период титрования составлял 6 мес, что позволило увеличить дозу препарата с 1,25 мг до 10 мг/сут при минимуме побочных реакций;

«Целевые» дозы для БАБ карведилола – карведилола – 25 мг дважды в сутки, 25 мг дважды в сутки, бисопролола – бисопролола – 10 мг/сут, можно 5 мг дважды в сутки, 10 мг/сут, можно 5 мг дважды в сутки, метопролола метопролола медленного высвобождения – медленного высвобождения – до 200 мг однократно в сутки, до 200 мг однократно в сутки, соталола – соталола – до 160 мг дважды в сутки. до 160 мг дважды в сутки.

Сердечные гликозиды показаны при мерцательной аритмии и любой стадии симптоматичной СН с целью урежения частоты сердечных сокращений Комбинация дигоксина и b-блокаторов превосходит по эффективности эти препараты в отдельности При синусовом ритме назначение дигоксина рекомендуется при сохранении симптомов ХСН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка, несмотря на терапию ингибиторами АПФ и диуретиками.

Дигоксин Предикторами хорошего действия дигоксина явились: ФВ менее 25%; ФВ менее 25%; кардиоторакальный индекс более 55%; кардиоторакальный индекс более 55%; неишемическая этиология ХСН. неишемическая этиология ХСН. Доза до 0,25 мг/сут Доза до 0,25 мг/сут Концентрация в плазме до 1,2 нг/мл Концентрация в плазме до 1,2 нг/мл

Антагонисты рецепторов к ангиотензину II АРА-II могут рассматриваться в качестве альтернативы иАПФ при непереносимости последних До конца не ясно, обладают ли АРА-II сопоставимой с ингибиторами АПФ эффективностью в снижении смертности Комбинация иАПФ и АРА-II может приводить к улучшению симптоматики у пациентов с СН и числа госпитализаций по причине обострения ХСН

Вазодилататоры Вазодилататоры Не существует специфических показаний для применения вазодилататоров при ХСН, но их можно использовать в качестве дополнительных средств при лечении сопутствующей стенокардии и/или артериальной гипертонии При непереносимости иАПФ предпочтение следует отдавать АРА-II перед комбинацией гидралазина и нитратов

ФК ХСН иАПФДиуретикБАБАнта гони ст Са II + Показан при наличии застоя +- III-IV + Показана комбинация диуретиков Показан под наблюдением врача +

ФК ХСН по NYHA IIIIIIVI Сердечные гликозиды При МАПоказаны АРА II НепОКАЗАНыНепОКАЗАНы При непереносимости иАПФ в отсутствии БАБ Изосорбида динитрат и гидролазин При непереносимости иАПФ и АРАII Калий- сберигающие диуретики Показаны при стойкой гипокалиемии

Аппаратное и хирургическое лечение: · · Реваскуляризация (хирургическая или с помощью катетеризации), другие виды хирургии. · Электрокардиостимуляторы. · Имплантируемые кардиовертеры- дефибрилляторы (ИКД). · Трансплантация сердца, искусственный левый желудочек, искусственное сердце. · Ультрафильтрация плазмы, гемодиализ.

Критерии эффективности терапии Уменьшение выраженности субъективных симптомов ХСН – одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости Уменьшение выраженности субъективных симптомов ХСН – одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости Увеличение ФВ ЛЖ Увеличение ФВ ЛЖ Исчезновение клинических признаков задержки жидкости в организме Исчезновение клинических признаков задержки жидкости в организме Улучшение качества жизни пациента Улучшение качества жизни пациента Уменьшения числа госпитализаций по поводу ХСН Уменьшения числа госпитализаций по поводу ХСН

Неблагоприятные факторы прогноза СН КЛИНИЧЕСКИЕ Высокий уровень ФК СН Наличие периферических отеков и застоя в системе легочной артерии Длительное сохранение симптомов ХСН Значительное снижение массы тела Артериальная гипотензия Наличие ритма галопа при аускультации Необходимость использования высоких доз диуретиков Эпизоды желудочковых тахикардий Обмороки Сопутствующий сахарный диабет Злоупотребление алкоголем

Неблагоприятные факторы прогноза СН ЛАБОРАТОРНЫЕ Низкий уровень натрия и калия в плазме крови Увеличение и уменьшение концентрации магния крови Повышение креатинина и мочевины Повышение АСТ и билирубина Высокй уровень ангиотензина II, ренина, норадреналина в плазме крови Высокий уровень ПНУФ и МНУФ в плазме крови Высокий уровень эндотелина -1

Неблагоприятные факторы прогноза СН ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ Признаки гипертрофии ЛЖ АВ блокады Блокада ЛНПГ Значительное увеличение КДР иКСР ЛЖ Низкая ФВ ЛЖ и ПП Высокая степень митральной регургитации Наличие тромбов в полостях сердца Высокое давление в ПП и легочной артерии, системе легочных капилляров Низкий УО и СВ в покое