СНК госпитальной терапии 1 Псориатическая артропатия студентка 611 в группы Суворова Н.А.

Псориатическая артропатия(ПсА)- Хроническое, системное, прогрессирующее заболевание, ассоциированное с псориазом, которое приводит к развитию эрозивного артрита, костной резорбции, множественных энтезитов и спондилоартрита.

Эпидемиология ПсА Распространенность ПсА, по разным данным, составляет от 6 до 42% среди пациентов с псориазом. Чаще всего заболевание возникает между 20 и 50 годами, с одинаковой частой поражая мужчин и женщин. Предикторами неблагоприятного течения ПсА являются молодой возраст и мужской пол.

Патогенез развития ПсА Причины развития ПсА остаются невыясненными, среди факторов формирования можно выделить: генетические, иммунологические факторы внешней среды. Однако основой патогенетического механизма является активизация клеточного иммунитета у лиц с врожденной предрасположенностью.

Иммунологические факторы- Обнаружение клеточных инфильтратов как в коже, так и в ткани пораженных суставов Отложение иммуноглобулинов в эпидермисе и синовиальной мембране. В сыворотке в первую очередь определяется повышение иммуноглобулинов класса А (Ig A) (у 90%) и G (IgG), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), выявляются антитела к компонентам кожи и антинуклеарные антитела. Снижение ответа Т-лимфоцитов, уменьшение супрессорной клеточной функции.

Факторы развития ПсА- Бактериальная, вирусная и другие виды инфекции (хламидийная и т. д.) Обострение или дебют ПсА после травмы сустава Нарушение кальциевого обмена

Клинические формы ПсА Ассимметричный моно-олигоартрит Дистальный межфаланговый артрит кистей и стоп (5%) Симметричный ревматоидноподобный артрит, полиартрит (15%) Мутилирующий артрит (5%) Спондилит и сакроилеит (5%), поражение отделов позвоночника, крестцово- подвздошных и тазобедренных суставов.

Ассиметричный моноолигоартрит Поражение крупных суставов, в сочетании с поражением одного или двух межфаланговых суставов и дактилитом кистей и/или стоп.

Мутилирующий артрит Остеолиз концевых фаланг и головок пястных костей кисти, с последующим развитием «телескопической деформации» пальцев и всей кисти.

Деформация стоп при мутилирующем артрите

Псориатический артрит

Диагностика ПсА Обострения ПсА могут сопровождаться изменениями лабораторных показателей ускоряется СОЭ (до 60 мм/час и более) развивается анемия (Нb до 50 г/л и ниже). Возможна выраженная диспротеинемия с уменьшением альбуминов и гипергаммаглобулинемией (до 35% и более).

Рентгенологическая симптоматика Асимметричность рентгенологической симптоматики Выраженные явления вторичного остеоартроза Кистовидные просветления в сочетании со склеротическими изменениями, очаговым уплотнением костной структуры, краевыми выростами Чашеобразная деформация проксимальной части фаланг

При воспалении крупных суставов, например, коленных, может быть выполнена пункция сустава. Пунктат синовиальной жидкости анализируют на факт присутствия инфекции, подагрические кристаллы и другие признаки патологических процессов.

Варианты развития ПсА Очаговый вульгарный псориаз ассоциируется с развитием дистального или моноолигоартритического вариантов суставного синдрома и длительным сохранением функциональной способности опорно-двигательного аппарата. Экссудативный и особенно атипичный дерматоз наиболее часто сопровождается развитием генерализованного артрита, остеолитического и спондилоартритического вариантов, быстропрогрессирующего течения.

Злокачественная форма ПсА Тяжелое псориатическое поражение кожи, суставов, позвоночника Гектическая лихорадка Истощение больного Генерализованный полиартрит с резко выраженными болями и развитием фиброзных анкилозов Поражение сердца, почек, печени, нервной системы, глаз Рецидивирующее течение

Симптомокомплекс ПсА наличие псориатических бляшек, дистрофическое изменение ногтей; параллелизм течения кожного и суставного синдромов; артрит дистальных межфаланговых суставов кистей (при дебюте ПА редко поражаются более крупные суставы); поражение пястно-фалангового, проксимального и дистального межфаланговых суставов (осевое поражение); параартикулярные явления (сосискообразная дефигурация пальцев); серонегативность по ревматоидному фактору; характерная рентгенологическая картина

Диагностические критерии и критерии исключения ПсА псориатические высыпания на коже (+5 баллов); псориаз ногтевых пластинок (+2 балла); псориаз кожи у близких родственников (+1 балл); артрит дистальных МФС пальцев кистей (+5 баллов); артрит трех суставов одного и того же пальца кисти (осевое поражение) (+5 баллов); разнонаправленные подвывихи пальцев рук (+4 балла); асимметричный хронический артрит (+2 балла); багрово-синюшное окрашивание кожи (+5 баллов); «сосискообразная» деформация пальцев кистей (+5 баллов); параллельное течение кожного и суставного синдромов (+4 балла); боль и утренняя скованность в любом отделе позвоночника, сохраняющаяся на протяжении 3 мес (+1 балл); отсутствие РФ в крови (+2 балла); акральный остеолизис (+5 баллов); анкилоз дистальных МФС кистей и/или плюснефаланговых суставов (+5 баллов); рентгенологические признаки сакроилеита (+2 балла); синдесмофиты или паравертебральные оссификаты (+4 балла).

Критерии исключения отсутствие псориатических высыпаний (–5 баллов); выявление РФ в крови (–5 баллов); ревматоидные узелки (–5 баллов); тофусы (–5 баллов); тесная связь суставного синдрома с кишечной или урогенитальной инфекцией (–5 баллов). При сумме баллов: 16 ПсА классический; 1115 ПсА вероятный; 810 ПсА маловероятный; 7 и менее баллов диагноз ПсА отвергается.

Исследование показателей активности суставного синдрома гемодинамические показатели болевой индекс суставной индекс утренняя скованность функциональная способность больного

Активность суставного синдрома- 0 степень болей в суставах нет, гемодинамические показатели в норме; 1 степень (минимальная) небольшие боли в суставах, скованность по утрам в течение 0,51,5 ч. В крови: повышение СОЭ до 20 мм/ч, количество лейкоцитов в норме, повышение α2, γ_глобулинов, некоторое повышение показателей сиаловых кислот, фибриногена, серомукоида; 2 степень (средняя активность) боли в суставах не только при движении, но и в покое, скованность в суставах продолжается до полудня, выраженное болевое ограничение активности в суставах. В крови: СОЭ 2540 мм/ч, лейкоцитоз 10 × 109/л, повышение α2, γ_глобулинов, заметно повышен уровень сиаловых кислот, фибриногена, серомукоида; 3 степень (высокая активность) сильные боли в покое, экссудативные явления в суставах, скованность до второй половины дня, выраженное ограничение подвижности суставов, температура тела высокая. В крови: СОЭ более 40 мм/ч, лейкоцитоз до 20 × 109/л, повышение α2, γ_глобулинов, резко увеличено содержание фибриногена, сиаловых кислот, серомукоида.

Болевой индекс: 0 баллов болей нет; 1 балл слабая болезненность; 2 балла умеренно выраженная боль, из-за которой движения ограничены; 3 балла резкая болезненность. Воспалительный индекс: 0 баллов экссудации в суставах нет; 2 балла экссудация умеренная; 3 балла экссудация резко выраженная. Утренняя скованность: 0 баллов нет утренней скованности; 1 балл утренняя скованность продолжается в течение 30 мин; 2 балла утренняя скованность продолжается в течение 3 ч; 3 балла утренняя скованность продолжается в течение более 3 ч. Функциональная способность больного: А сохранена; В нарушена: - профессиональная способность сохранена; - профессиональная способность утрачена; - утрачена способность к самообслуживанию.

Дифференциальная диагностика Ревматоидный артрит Болезнь Рейтера Болезнь Бехтерева Ревматический артрит Инфекционно- аллергический артрит Подагра

Общие принципы лечения ПсА Купирование болевого синдрома Купирование воспалительного процесса в суставах Снижение частоты обострений и поражения новых суставов Предотвращение развития анкилозов Замедление прогрессирования патологического процесса.

Лечение ПсА Противовоспалительная терапия Сосудистые средства, улучшающие микроциркуляцию Миорелаксанты Хондропротекторы Средства для лечения остеопороза Физиотерапевтические методы и реабилитационные мероприятия

Длительность основного курса лечения определяется регрессом основной клинической симптоматики. НПВС, как правило, эффективны при олигоартрите. При наличии спондилита или сакроилеита, а также неэффективности НПВС показана терапия цитостатиками, препаратами золота и другими ЛС (базисная терапия).

Немедикаментозные методы Физиотерапия: магнитотерапия магнитолазеротерапия бальнеотерапию (применяется при ПА с минимальной степенью активности суставного процесса) Сероводородные, радоновые, сульфидные ванны. Санаторно- курортное лечение (показано в межрецидивный период): курорты Мертвого моря, Черноморского побережья, Кавказа, Южного берега Крыма.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!