Внезапная Сердечная Смерть David Lu, MD Washington VA Medical Center Medslides.com

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Белый мужчина Профессиональный спортсмен Не принимавший мед. препаратов Найден мёртвым в гостиничном номере Возраст 33 года Что случилось ? Daryl Kile член Сборной Saint Louis

Определение Внезапной Сердечной Смерти Смерть из-за мгновенно развившейся остановки кровообращения в течение 1 часа от впервые возникших симптомов Sudden collapse occurring within one hour of symptoms. (World Health Organization)

Эпидемиология ВС ВСС - редкое состояние с встречаемостью % в общей популяции тыс случаев ВСС в США ежегодно тыс пациентов имеют риск остановки сердца и реанимации во время стационарного лечения ВСС объясняет приблизительно 15 % общей смертности в США и других развитых странах. Риск ВСС увеличивается с возрастом, у чернокожего населения больше, чем у европеоидов и в 2-3 раза выше у мужчин J Am Coll Cardiol 1986; 7:752 Curr Probl Cardiol 1990; 15:183 NEJM 2001; 344:

ИБС – главная причина ВСС 80%- 90% ВСС имеют сердечное происхождение – ВСС - наиболее частый механизм смерти у пациентов с ИБС – Объясняет > 50 % смертности при ИБС – У 15 % пациентов с ИБС внезапная смерть - её первое клиническое проявление – Риск выше в раза при наличии факторов риска ИБС – Риск выше в раз при наличии клиники ИБС – Продромальные симптомы в течение 2 недель могут предшествовать ВСС и включают слабость, одышку и стенокардию – Лишь 30-50% живыми попадают в стацинар (ранее 2-15%) – Половина из них умирает, не дождавшись дефибрилляции – Высокая частота рецидивов Circulation 1975; 51:606; Prog Cardiovasc Dis 1980; 23:1; Circulation 1989; 79:756 ;

ИБС и Внегоспитальная смерть Данные аутопсии пациентов, внезапно погибших вне стационара – 85 % имеют признаки хронической ИБС – 10 % имеют другую органическую сердечную патологию – 5 % не имеют никакой органической патологии Ann N Y Acad Sci 1982; 382:3.

Сердечно-сосудистые маркёры, ассоциирующиеся с ВСС ИБС – атеросклероз, инфекции, эмболии, аневризма Болезни миокарда – КМП (идиопатическая, гипертрофическая), миокардит (инфекция, саркоидоз, амилоидоз), АДПЖ Нарушения ритма – Синдром удлинённого QT (идиопатический, врождённый, медикаментозный, мало- белковая диета),синдромы Brugada, WPW Клапанная болезнь сердца Метаболические наршения – K +, Ca ++, Mg ++, катехоламины ВПС – Первичная лёгочная гипертензия, тетрада Фалло, аномалия Эбштейна, врождённая полная АВ-блокада Медикаменты – антиаритмики, антидепрессанты Опухоль сердца Кардиоганглионит

Несердечная Внезапная Смерть Причины – Травма – Нетравматический разрыв – Интоксикация – Утопление – ТЭЛА Исход – 40% реанимировано/ госпитализировано – 11% выписаны – 6 % имеют инвалидность Eur Heart J 1997; 18:1122 Из 809 пациентов с остановкой сердца 34% имели внесердечное происхождение

Прогноз ВСС Дальнейший прогноз у пациентов, выживших при ВСС, остаётся печальным. 515 пац с внегоспитальной в период * – реанимация предпринята у 51 % – 14% впоследствии выписаны из стационара – 6.2% - общая выживаемость 827 реанимированных пациентов** – 20% выписаны из стационара – 12 % живы через 6 месяцев * J Am Coll Cardiol 1997; 30:1500. ** Arch Intern Med 1999; 159:249.

Факторы, Влияющие на выживаемость Ритм сердца во время остановки кровообращения ВСС в анамнезе Адекватность реанимации Возраст / здоровье пациента Частота успешной реанимации (возраст %, %

Аритмии как причина ВСС ЖТ 62% Брадикардия 17% Torsades de Pointes 13% Перв ФЖ 8% Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:

Мониторирование ритма во время эпизодов ВСС 6:02 AM 6:05 AM 6:07 AM 6:11 AM ЖТ трансформируется в ФЖ в течение 30 сек -3 мин Через 4 мин клинической смерти - ФЖ идентифицирована у 90 %, асистолия - у 10% При более длительной регистрации - асистолия и ЭМД идентифицируются у 60 %

Аритмическая Этиология и Исход Реанимации Живы приЖивы при РитмГоспитализации ВыпискеКомментарий Асистолия 10% 0-2% обычно при реанимации > 4 мин ЭМД 23% 11% ФЖ 25% первопричина при ОИМ ЖТ 65-70% достаточная ФВ Несердечная ВС 40% 11% 6% инвалидизация Исход реанимации тесно связан с аритмическим механизмом ВСС

Факторы эффективности Реанимации Длительность ФЖ Начало ФЖ запускает ишемические изменения Повреждение становится необратимым после 4 минуты ФЖ При начале реанимации, выживаемость снижается на 10 % в течение каждой минуты без дефибрилляции; и после 12 минут - только на % Ann Emerg Med 1990; 19:179

Бифазная форма лучше монофазной 155 пац с внегоспитальной ФЖ Рандомизированны к использованию дефибрилляции бифазный шок 150 Дж монофазный шок Дж Эффективность первого шока соотв 96% и 59% Эффективность последнего шока 100% и 84% соотв Возвращение спонтанного кровообращения 76% и 54% соотв Адекватная мозговая деятельность - 87% и 53% соотв Нет различий в дальнейшей выживаемости : 28% и 31% соотв Электротерапия при ВСС Бифазная форма разряда Невозрастающая мощность Дж Класс IIa рекомендаций Am J Physiol 1983; 245:H60 Circulation 2000; 102:1780

Факторы эффективности Реанимации Адекватность реанимации Начало первым свидетелем (bystander-initiated CPR) Контроль оператором (operator-directed CPR) Выполнении массажа сердца в течение 90 секунд до дефибрилляции также улучшает выживание (27% и 17 %) Уровень углекислоты – Коррелирует с очень низким СВ (> 10 мин реанимации) – Выжившие имели концентрацию углекислого газа намного выше через 20 минут реанимации (32.8 и 4.4 мм рт ст)

Сердечно-лёгочная Реанимация: Basic and Advanced Cardiovascular Life Support

Сердечно-лёгочная Реанимация Исход и выживание пациента определяются первыми минутами помощи: – Своевременное распознавание ОИМ или инсульта для предотвращения остановки дыхания и сердца – Освобождение дыхательных путей – Кардиоверсия / дефибрилляция для пациентов с ЖТ или ФЖ

Алгоритм Basic Life Support Быстрая оценка ситуации Вызыв "скорой помощи" Освободитедыхательные пути Начните искусственное дыхание 15:2 Проведите два эффективных вдоха Оцените кровообращение Начните массаж (100 / мин), если нет признаков кровообращения Установите дефибриллятор / монитор, чтобы оценить ритм Cardiopulmonary resuscitation by chest compression alone or with mouth-to-mouth ventilation. N Engl J Med 2000; 342:1546

Универсальный Алгоритм ACLS Быстрая помощь – Оценить реакцию – Вызвать помощь – Запросить дефибриллятор Начало С-Л реанимации Начало дефибрилляции – Шоки в быстрой последовательности Поддержание жизнедеятельности Цепочка Жизни

Автоматический Наружный Дефибриллятор (AED) Питание от батареи Включает систему анализа ритма, систему консультации шока и внешние электроды для дефибрилляции Когда шок рекомендуется, оператор проводит заключительное действие, нажимая кнопку шока Используется только у пациентов без признаков сознания, дыхания и кровообращения ПРОИЗВОДИТЕЛИ Agilent Technologies Heartstream FR2 Medtronic Physio-Control LIFEPAK 500 MRL/Medical Research AEDefibrillator SurVivaLink FirstSave Zoll M Series (biphasic)

Детекция ФЖ или быстрой ЖТ чувствительность % специфичность 100 % Наносит несинхронизированный монофазный или бифазный шок Нанесенная энергия автоматически откорректирована по сопротивлению грудной клетки пациента ( Дж) Купирует аритмию более чем у 90 % пациентов Время нанесения первого шока - в течение 30 секунд Автоматический Наружный Дефибриллятор (AED)

ВКЛЮЧИТЬ Прикрепить электроды АНАЛИЗ ШОК до 3 раз если показано

Автоматический Наружный Дефибриллятор (AED) Одно исследование 8088 случаев внегоспитальной ВСС установило, что 2% эпизодов возникли при амбулаторном приёме или у стоматолога. Ежегодный риск ВСС был – Самым высоким (0.75) в центрах диализа – Средним (0.01) в клиниках кардиологии, внутренней и семейной медицины и Центрах ургентной помощи – Низким (0.02) в других медицинских и стоматологических Центрах Стоимость устойства в 3000$ предполагает необходимость $, чтобы разместить 799 ADE в Центрах среднего и высокого риска и обеспечить разряды для 112 пациентов в течение 7 лет Arch Intern Med 2001; 161:1509

Обученные офицеры охраны казино использовали AED у 105 пациентов с эпизодом ФЖ 53% выписаны из стационара 74% из них первый шок был нанесен в течение 3 минут 49 % из них шок давался после 3 минут Стюардессы Авиалинии использовали AED у 200 пациентов с потерей сознания или при других сердечных жалобах (боль груди, одышка, сердцебиение) 100 % чувствительность и специфичность в идентификации ФЖ у 14 пац 100 % успех первого шока 40 % этих пациентов были выписаны из стационара N Engl J Med 2000; 343:1206 N Engl J Med 2000; 343:1210 Автоматический Наружный Дефибриллятор (AED)

Амиодарон: 300 мг в/в, повт 150 мг Лидокаин: 1.5 мг/кг; повт через 3-5 мин Магнезия: 1-2 мг в/в (при полиморфной ЖТ) Прокаинамид: 30 мг/мин до 17 мг/кг ФЖ / ЖТ Дефибрилляция до 3 шоков (200, , 360 Дж) Оценка ABCD Продолжить СЛР, Интубация, в/в доступ Адр 1 мг болюсно, повтрить через 3-5 мин или Вазопрессин 40 U в/в однократно Дефибрилляция 360 Дж (или эквивалентная бифазная) через сек Дефибрилляции (Препарат Шок Препарат Шок …)

БРАДИАРИТМИЯ / АСИСТОЛИЯ / ЭМД Продолжить СЛР, Интубация, в/в доступ Электромеханическая диссоциация (Оценить кровоток) Определить и лечить причину Адреналин Атропин Бикарбонат 1 мг в/в (повт) 1 мг в/в (повт) 1 мэкв/кг в/в ЭКС (наружная или чрезвенная Гипоксия ТЭЛА ГиперК-емия Пневмоторакс Ацидоз Тампонада Передозировка Гиповолемия Гипотермия Массивный ОИМ Гипоксия Гипер/гипокалиемия Ацидоз Передозировка Гипотермия Брадиаритмия / Асистолия (Подтвердите асистолию)

Фармакотерапия при Шок-рефрактерной ФЖ Адреналин – 1 мг в/в каждые 3-5 минут – Более высокие дозы (0.2 мг/кг) возможны, но не рекомендуются Вазопрессин – Как возможная альтернатива только при ЖТ/ФЖ – Однократно в/в 40 U Т1/2 = мин по сравнению с ми адреналина) – В контролируемом исследовании пац с внегоспитальной ВСС - лечение вазопрессином сопровождалось большей частотой выживания до госпитализации по сравнению с адреналином (70% и 35 % соотв, p = 0.06) и 24ч-выживания (60% и 20% соотв, p = 0.02)

Фармакотерапия при Шок-рефрактерной ФЖ Дефибрилляция через сек после каждой инъекции или после каждой минуты реанимации Амиодарон: 300 мг в/в болюсно (класс IIb) Повторную дозу 150 мг можно вводить при рецидивирующей ФЖ или "беспульсовой" ЖТ до максимальной 2.2 гр в течение более 24 ч Лидокаин: от 1 до 1.5 мг / кг в/в Повторять каждые мин до максимальной 3 мг / кг ( Нельзя применять у пациентов АВ-блокадой 3 степени) Прокаинамид: 30 мг / мин В/В до максимальной дозы 17 мг / кг. Ценность ограничена вследствие длительного времени полувыведения Магнезия: от 1 до 2 гр В/В (класс IIb) Для лечения полиморфной ЖТ (трепетание - мерцание) и подозрении на гипомагне-емию

Лидокаин Традиционный антиаритмический препарат выбора для лечения шок-рефрактерной ФЖ и предотвращения рецидива ФЖ Несмотря на его длительную историю, нет никаких доказательств рандомизированных клинических испытаний того, что лидокаин превосходит рlacebo в прогнозе выживания на момент госпитализации и выписки

504 пациента с внегоспитальной остановкой сердца (ФЖ или "беспульсовой" ЖТ), которые не реагировали на 3 и более последовательных шока В/в амиодарон (300 мг) против рlacebo Выживаемость к моменту госпитализации было большее в группе амиодарона (44% против 34 %, p = 0.03) ARREST - амиодарон против placebo N Engl J Med 1999; 341:871

ARREST - амиодарон против placebo Более быстрое начало введения было связано с лучшим исходом > 50 % выживших не имели никаких неврологических последствий Амиодарон был связан с большей частотой гипотензии (59% против 48 %) и брадикардии (41% против 25%) N Engl J Med 1999; 341:871

Не будь первым, но и не последним в лечении. Sir William Osler Amiodarone for ACLS: a critical evaluation. Emerg Med Serv 2001; 30(9):61-7

347 пац с внегоспитальной ФЖ, устойчивой к 3 шокам дефибрилляции, в/в адреналину и дальнейшей попыткой дефибрилляции; или с рецидивирующей ФЖ Рандомизированное, двойное - слепое исследование В/в амиодарон против лидокаина Первичная конечная точка: выживаемость до госпитализации была значительно выше в группе амиодарона (22.8 % против 12 %) ALIVE – амиодарон против лидокаина Amiodarone versus Lidocaine in Prehospital Ventricular Fibrillation Evaluation N Engl J Med 2002; 346:884-90

The Amiodarone versus Lidocaine in Prehospital Ventricular Fibrillation Evaluation (ALIVE) Если препарат вводился рано - в течение 24 мин В группе Амиодарон выжило 28% В группе Лидокаина выжило 15%

Не будь первым, но и не последним в лечении. Sir William Osler Amiodarone for ACLS: a critical evaluation. Emerg Med Serv 2001; 30(9):61-7

Фармакотерапия при Шок-рефрактерной ФЖ Бикарбонат: 1 мэкв/кг в/в Класс I: гиперкалиемия Класс IIa: – Бикарбонат-зависимый метаболический ацидоз – Передозировка трициклических антидепрессантов – Передозировка Аспирина или других медикаментов, подщелачивающих мочу Класс IIb: – Приемлемо у интубированных и вентилируемых пациентов с острым лактоацидозом вследствие длительной реанимации Класс III - вредно и не показано при дыхательном (CO2) ацидозе

Фармакотерапия при Шок-рефрактерной ФЖ Атропин: мг каждые 3-5 мин до общей дозы мг/кг Класс I: симптоматическая синусовая брадикардия Класс IIa: – АВ блокада на уровне АВУ – Желудочковая асистолия, Класс III: – Предполагаемая "дистальная" блокада (Mobitz II) Пересаженное (денервированное) сердце не будет отвечать на атропин; ЭКС и-или инфузия катехоламина должны применяться первыми

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ Чрескожная ЭКС – Не должна запаздывать при ожидании внутривенного доступа или пока не началось действие атропина (класс I) – Может использоваться до установки трансвенозного кардиостимулятора (класс I). Чрезвенная ЭКС – АВ-блокада 2-3 ст – Брадикардия, сохраняющаяся после инфузии катехоламинов и-или атропина

Электрический шторм определяется как рецидивирующие множественные эпизоды ФЖ, часто возникает у пациентов с ОИМ Так как увеличенная симпатическая активность может играть роль в возникновении электрического шторма, может быть эффективной симпатическая блокада В исследовании 49 пациентов с "электрическим штормом" при ОИМ сравнивались антиаритмические препараты (бета-блокаторы) или блокада звёздчатого ганглия Смертность в первую неделю из-за рефрактерной ФЖ 22 против 82 % Общая смертность в первый год 33 против 95 % Фармакотерапия при реанимации ВСС Симпатическая блокада – Электрический Шторм Circulation 2000; 102:742

После восстановления сердечной деятельности обычно возникает период глобальной систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, возможно представляя миокардиальный "stunning" в результате длительной гипоксемии В экспериментальной модели, ДЛЖ начиналась спустя 15 минут после реанимации с пиком через пять часов и регрессировала к 48 часам. В этой модели добутамин, введённый в пределах 15 минут реанимации предотвращал развитие ДЛЖ. Фармакотерапия при реанимации ВСС Добутамин при ДЛЖ Crit Care Med 1996; 24:992

Когда прекращать реанимацию? ? Разумно остановить реанимацию после того, как пациент находился в состоянии асистолии более 10 минут – Было ли выполнена эндотрахеальная интубация? – Была ли достигнута эффективная вентиляция? – Была ли адекватно устранена ФЖ? – Был ли получен внутривенный доступ ? – Вводились ли в/в адреналин и атропин? – Была исключена или устранена обратимая причина ? – Была ли асистолия документирована непрерывно на протяжении этих -10 минут ?

Когда не начинать реанимацию ? Смерть, в конце концов, неизбежна. Только неожиданная или внезапная смерть - враг. Современные технологии и фармакотерапия могут продлевать жизнь, но они могут также продлевать страдание и процесс умирания. Пациенты с терминальными заболеваниями должны иметь подписанный документ, разрешающий "не предпринимать попытки реанимации"

Диагностика выживших после ВСС

Группа Высокого риска – цель дальнейшей диагностики Выжившие после внезапной смерти Перенесшие ИМ с низкой ФВ и желудочковой эктопией Рецидивирующие необъяснимые синкопе ДКМП с синкопе или ЖТ ГКМП с синкопе или ЖТ Аритмогенная дисплазия ПЖ СУИQT

Методы диагностики пациентов с риском желудочковых аритмий Анамнез и Осмотр ЭКГ в 12-отведениях ЭКГ высокого разрешения ХМ-ЭКГ Регистрация событий ЭХОКГ Нагрузочный тест Зондирование сердца ЭФИ

Лечение ЖТ/ФЖ Фармакологическое Эмпирическое Опосредованное ХМ Опосредованное ЭФИ Комбинация Не-фармакологическое Катетерная аблация ИКД Трансплантация сердца

Провоцирующие Факторы Электролиты: K +, Mg ++ Изменение pH Кокаин, симпатомиметики Антиаритмические препараты ХСН Ишемия – Особенно усиление ишемии

Лечение выживших после ВСС По возможности отмените медикаменты (особенно антиаритмические) Устраните метаболический и электролитный дисбаланс Оцените свёртываемость крови Оптимизируйте функцию ЛЖ Активный контроль ишемии Проявите внимание к психологическим факторам Определитесь в необходимости антиаритмических препаратов (ХМ, ЭФИ) Рассмотрите альтернативную терапию для медикаментозно- рефрактерных пациентов

Амбулаторное Мониторирование ЭКГ Класс I Пациенты с необъяснимым синкопе, пре- синкопе или эпизодическими головокружениями, если причина не очевидна Пациенты с необъяснимыми рецидивирующими сердцебиениями Класс IIb Пациенты с эпизодической одышкой, болью груди или слабостью Пациенты с неврологическими событиями, где предполагается пароксизмальная ФП Пациенты с постоянными симптомами несмотря на лечение вероятной причины

ХМ и Нагрузочные тесты Плюсы Недорого, широко доступно Интерпретация не трудна Легко повторяемы для динамического наблюдения Минусы Требует аритмии "с высокой плотностью событий" Различные критерии для контроля медикаментозного эффекта (подавление ЖЭС) и предотвращения аритмии

Поздние потенциалы желудочков Соглашение экспертов АСС Стратификация риска развития устойчивой желудочковой аритмии после ИМ у пациентов с QRS < 120 мс Идентификация пациентов с ИБС и необъяснимыми синкопе, которые, вероятно, будут иметь индуцированную устойчивую ЖТ

Электрофизиологическое исследование Плюсы Незначительная вариабильность протокола Может документировать и клиническую аритмию и оценить риск ВСС Локализация аритмогенных субстратов Минусы Обучение, оборудование и стоимость У многих пациентов аритмия не индуцируется Сомнительная воспроизводимость Сомнительное определение медикаментозной эффективности

HRA HIS RAOLAO CS RVA HRA HIS CS RVA

Внутрисердечное ЭФИ Инвазивное исследование, чтобы охарактеризовать электрические свойства сердца, включая: – Дисфункцию синусового узла – Дисфункцию АВ-узла – Нарушения проводимости – «дистальный» блок – Дополнительные пути проведения WPW Mahaim Reentry АВ-узла Фасцикулярные reentry

Внутрисердечное ЭФИ Индуцируемость ЖТ – Reentry (ишемическая ЖТ) – Trigger (идиопатическая ЖТ) Оценка эффективности антиаритмической терапии путём серийного тестирования Может стать первым этапом катетерной аблации

Электрофизиологическое Исследование Пациенты с высокой вероятностью положительного результата ЭФИ ФВ ЛЖ Неустойчивая ЖТ при ХМ ППЖ Плюсы Незначительная вариабильность протокола Может документировать и клиническую аритмию и оценить риск ВСС Локализация аритмогенных субстратов Минусы Обучение, оборудование и стоимость У многих пациентов аритмия не индуцируется Сомнительная воспроизводимость Сомнительное определение медикаментозной эффективности

Другие Неинвазивные Процедуры Дисперсия QT или JT - вариабильность интервалов QT или JT между каналами поверхностной ЭКГ Альтернация Реполяризации (T волна) (RPA) - относится к вариабильности синхронизации или морфологии реполяризации, которая возникает во время экстрасистол на поверхностной электрокардиограмме Вариабильность ЧСС (RR) - измерение обеспечивает дешевый, широкодоступный метод оценки состояния парасимпатической / симпатической нервной системы

Лечение Желудочковых Аритмий От Сердцебиения к Внезапной Смерти

Встречаемость Желудочковой эктопии с возрастом Частота ЖЭС по данным ХМ-ЭКГ Data from Kostis JB. Circulation. 1981;63(6):1353. Возраст

Клинические состояния, Ассоциирующиеся с риском ФЖ ИБС ДКМП ГКМП Синдром удлинённого QT Аритмогенная дисплазия ПЖ Редко: синдром WPW

Выживаемость при ВСС во время ОИМ < 20 % выживших после ВС имели острый ИМ Внезапная смерть, связанная с ОИМ имеет лучший прогноз Cobb LA. Circulation. 1975;51(III): Время, мес Другие ЭКГ (n = 200) Вся группа (N = 245) ОИМ (n = 39) % выживаемости 0

Желудочковые Аритмии и ВСС У 80% пациентов устойчивой ЖТ предшествуют – Увеличение желудочковой эктопии – Рецидивирующие неустойчивые ЖТ – Инициация желудочковой экстрасистолой В трети случаев ранним R на T В 2/3 случаев - поздней ЖЭС

Острый ИМ и ВСС ОИМ связан с – 15% риском ФЖ в течение первых 1-2 суток – Снижение до 3 % в течение последующих нескольких дней Вероятность ФЖ наиболее высока в течение первого часа от начала симптомов > 80 % эпизодов ФЖ происходит в течение первых 6 часов Am J Cardiol 1987; 60:755 Am J Cardiol 1987; 59:251 Heart 2000; 84:258

Multicenter Post-Infarction Study 1984 Риск внезапной смерти усиливался при увеличении частоты ЖЭС, особенно более 10 ЖЭС / час Риск усиливался при снижении ФВ в диапазоне 30-40% ФВ и частота ЖЭС были независимыми факторами риска Bigger JT. Circulation. 1984;69:

Выживаемость после ОИМ Bigger JT. Am J Cardiol. 1986;57:12B ABCDABCD Выживаемость N ФВ 30% ЖЭС 10/hr < 10/hr 10/hr 0.2 Годы A B C D

Годы от исх Риск ВСС в зависимости от сложности Аритмии Ruberman W. Circulation. 1981;64(2): Годы от исх Коронарная ВС Другая ВСС Ранние (202) Групповые ЖЭС (260) Одиночные ЖЭС (433) Без ЖЭС (844) 25 Кумулятивная вероятность смерти (коррекция по возрасту %)

Риск Внезапной Смерти: Данные GISSI-2 Пациенты без ДЛЖ Maggioni AP. Circulation. 1993;87: Пациенты с ДЛЖ Без ЖЭС 1-10 Жэс/h > 10 ЖЭС/h 0.86 A Days Выживаемость p log-rank Days Выживаемость B p log-rank

Фармакотерапия ФЖ/ЖТ ClassДействиеПрепараты IБлокаторы Натриевых каналовIA:Disopyramide Quinidine Procainamide IB:Lidocaine Mexiletine Tocainide IC:Flecainide Propafenone IIБета-блокаторыBeta Blockers IIIБлокаторы Калиевых каналовAmiodarone* Sotalol* IVБлокаторы Кальциевых каналовCalcium Channel Blockers Классификация Vaughn-Williams *имеют эффекты и других классов

Новый подход к классификации ААП: The Sicilian Gambit Adapted from the Task Force of the Working Group on Arrhythmias, European Society of Cardiology. Circulation. 1991;84:

Результат ЭФИ-опосредованной антиаритмической терапии у Выживших после ВСС Wilber DJ. Circulation. 1990;82: Нет индукции (N = 57, SD/CA = 2) Индукция/Подавление (N = 20, SD/CA = 1) Индукция/Нет подавления (N = 20, SD/CA = 7) P < Наблюдение, мес Выживаемость, %

Фармакотерапия ЖТ/ФЖ Преимущества: Неинвазивность Нет хирургическых осложнений/смертности Недорого при хорошем контроле Может Быть показана в некоторых подгруппах: – Невозможность хирургии – Мультисистемное поражение – Неблагоприятный прогноз

Фармакотерапия ЖТ/ФЖ Недостатки: Эмпирический выбор. Даже при опоре на ЭФИ, не все препараты могут быть последовательно проверены Часто связана с побочными эффектами, органотоксичностью и отсутствием комплайенса Даже при опоре на ЭФИ, многие пациенты остаются рефрактерными и имеют плохой прогноз

Фармакотерапия после ОИМ CAST и SWORD JAMA 1993; 270:1589; N Engl J Med 1991; 324:781; Lancet 1996; 348:7.

EMIAT и CAMIAT Амиодарон после ОИМ European Myocardial Infarction Amiodarone Trial (EMIAT) с ФВ 40% Canadian Myocardial Infarction Amiodarone Trial (CAMIAT) с частыми ЖЭС Амиодарон был связан со снижением ВСС, но не было существенного изменения общей или сердечной смертности В EMIAT амиодарон снизил полную смертность у пациентов с – ФВ < 30 % – Аритмией при исходном ХМ – на фоне приёма бета- блокаторов Имелась тенденция к увеличению общей смертности у пациентов без этих особенностей

EMIAT и CAMIAT Амиодарон после ОИМ

Амиодарон у пациентов с ХСН и частой желудочковой эктопией Два больших исследования GESICA CHF-STAT дали противоречивые результаты Однако, оба показали, что амиодарон может снижать смертность у пациентов с неишемической кардиомиопатией Lancet 1994; 344:493 N Engl J Med 1995; 333:77

Амиодарон у пациентов с ХСН и частой желудочковой эктопией IschemicNonischemic Total Mortality Progressive HFSudden Death Lancet 1994; 344:493 N Engl J Med 1995; 333:77

Клиническое использование Амиодарона Амиодарон часто используется эмпирически, так как считается относительно безопасным и эффективным антиаритмическим препаратом Предотвращение рецидивирующих желудочковых аритмий – У выживших после ВСС – У пациентов с устойчивой мономорфной ЖТ – При аритмии, которая индуцирована при ЭФИ Предотвращает аритмическую смерть у пациентов группы высокого риска, имеющих ХСН, ИМ в анамнезе Делает ЖТ более податливой к купированию ЭКС, также как снижает частоту её рецидивов Circulation 1997; 96:2823; Lancet 1997; 350:1417

Амиодарон Амиодарон - бензофуран, синтезированный и используемый первоначально как антиангинальный препарат в 1960 г Относится к Классу III – Блокирует Калиевые каналы – Увеличивает продолжительность потенциала действия и рефрактерного периода в предсердном и желудочковом миокарде – Имеет некоторую бета- и альфа- блокирующую активность, а также блокирует натриевые и кальциевые каналы

Амиодарон Токсичность – Пневмофиброз – Гипо/гипертиреоз – Печёночная недостаточность – Супрессия кроветворения – Почечная недостаточность – Фотосенсибилизация – Роговичные депозиты Другие эффекты – Миалгии – Нарушения координации – Бессоница – Увеличение времени свёртывания (требует уменьшения дозы варфарина) – Пролонгирует токсичность Дигоксина (требует снизить дозировку дигоксина)

Амиодарон: Наблюдение ОАК ОАМ Ферменты печени Функция почек Т3, Т4, ТТГ Глазное дно Респираторные тесты

BHAT BHAT Research Group. JAMA. 1982;247(12): Beta Blocker Heart Attack Trial Месяцы наблюдения N = 3,8373,7063,6472,9592,1631, Кумулятивная смертность (%) Placebo Пропранолол

Бета-блокаторы и ВСС Механизм действия бета-блокаторов до конца не понятен, но включает: – Прямую симпатическую блокаду – Мембран-стабилизирующий эффект – Снижение ишемического потенциала – Увеличение вариабильности сердечного ритма и барорефлекторной чувствительности – Сокращение QTс – Предотвращение нагрузочной гипо-К-емии

Лечение ЖТ/ФЖ Effect of Propranolol on Mortality After Myocardial Infarction (BHAT) Adapted from Chadda K. Circulation. 1986;73(3): ХСНБез ХСН ХСНБез ХСН Общая смертность ВСС % различия Смертность (%)

Фармакотерапия Бета-блокаторы дают дополнительную пользу пациентам с сердечной патологией. Особенно они важны для тех, кто уже имел ВСС или у кого она возможна на основе клинических маркёров Среди небольшой субпопуляции таких пациентов, которые не получали специфичной ААТ (типа амиодарона или ИКД), бета-блокаторы обеспечили существенный прирост выживаемости J Am Coll Cardiol 1999; 34:325

Хирургия АКШ - в качестве самостоятельного решения неэффективно для предотвращения рецидивирующей ЖТ, если ВСС не чётко связана с ишемическим событием Частота повторения после операции – 5 % у пациентов с ИБС – 45 % у пациентов с неишемической этиологией Am J Cardiol 1999; 83:960

АКШ у пациентов с Жизнеугрожающими Желудочковыми Аритмиями Класс I Стеноз ствола ЛКА Трёхсосудистое поражение Класс IIa Возможность шунтирования 1-2 сосудов, являющихся причинами жизнеугрожающих желудочковых аритмий Проксимальный стеноз ПНА с поражением 1-2 сосудов Класс III ЖТ, связанная с рубцом или при отсутствии клиники ишемии Circulation 1999;100:1464; Eur J Cardiothorac Surg 1988; 2:207

Аритмологическая Хирургия Мэпинг-опосредованная субэндокардиальная резекция – Присутствие аневризмы ЛЖ или постинфарктного рубца – Только один тип индуцированной мономорфной ЖТ – Относительно хорошая функция ЛЖ Катетерная аблация – Устойчивая мономорфная ЖТ с единственной морфологией QRS – Индуцированная ЖТ с единственным аритмогенным фокусом – Гемодинамически устойчивая ЖТ, позволяющая провести ЭФ картирование – Пациент с ИКД, испытывающий частые шоки несмотря на сопутствующую антиаритмическую терапию

Роль Имплантируемых Кардиовертеров-Дефибрилляторов

История ИКД Michel Mirowski разработал ИКД почти единолично Его идея появилась после внезапной смерти его коллеги Устройство протестировано в экспериментах на животных имплантация первого устройства у человека FDA одобрил ИКД, определив, что пациенты должны пережить 2 остановки сердца, чтобы приобрести показания к имплантации ИКД Средство Первой линии для пациентов с риском ЖТ или ФЖ

Нефармакологическая Терапия Сомнения в надежности антиаритмической терапии Токсичность, связанная с ААП Хирургия и Катетерная аблация ИКД

2-летн смертность Группа Контроль ИКДRel RR Abs RR AVIDSФЖ, устойчивая ЖТ 25% 18% -27% -7% ФВ 40% ICD или амиодарон CIDSФЖ, симптомная ЖТ; 21% 15% -30% -6% ФВ 35%, CL < 400ms CASHВыжившие после ВСС 20% 12% -37% -8% (ФЖ/ЖТ), propafenone/ metoprolol/amiodarone/ ICD AVIDS = Antiarrhythmics vs Implantable Defibrillators. NEJM 1997; 337:1576 (terminated early) CIDS = Canadian ICD study. Circulation 2000;101:1297 CASH = Cardiac Arrest Study of Hamburg. ACC 47th Annual Meeting, 1998 Исследования ИКД для Вторичной Профилактики ВСС

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы ИКД не снижает смертность от ХСН или экстракардиальных причин; но изменяет причины смерти от внезапной до не-внезапной несердечной смерти CASH, CIDS, и мета анализ AVID – Снижение на 28 % смертности в группе ИКД по сравнению с амиодароном – 50% снижение внезапной смерти у пациентов с ФВ 35% Am J Cardiol 1993; 71:1213 Eur Heart J 2000; 21:2071

Регистр AVID 278 пац с транзиторной или корректируемой причиной ЖТ / ФЖ имели 3-летнюю смертность 28% по сравнению с 18 % для первичной ЖТ / ФЖ). Сюда вошли пациенты с Q- или безQ-ИМ или другими ишемическими событиями (66 %), проаритмической реакцией (7%), или гипокали/магниемией (10 %) Пациенты с внутрибольничными жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями также имели более высокую смертность в течение первого года (15 и 8 %) и двух лет (21 и 14 %) Отдалённый прогноз при Жизнеугрожающих ЖТ в отсутствии ВСС

2-летн смертность Группа Контроль ИКДRel RR Abs RR MADIT ИМ, ФВ 35%, ЖТнеуст, 32% 13% -59% -19% индукция ЖТ/ФЖ MUSTT ИМ, ФВ 40%, ЖТнеуст, 55% 24% -56% -31% индукция ЖТ, ААП на основе ЭФИ CABG- АКШ, ФВ 36%, 18% 18% 0 0 PATCH ППЖ (+) MADIT-2 ИМ (>1 мес), ФВ 30% 19.8% 14.2% -28% -5.6% SCD-HeFT CHF FC II-III, EF 35% MADIT = Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial. NEJM 1996; 335:1933 (terminated early) MUSTT = Multicenter Unsustained Tachycardia Trial. NEJM 1999; 341:1882 CABG-PATCH = CABG/ICD Trial. NEJM 1997; 337: 1569 MADIT-2 = Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial. NEJM 2002; 346: SCD-HeFT = Sudden Cardiac Death in Heart Faillure Исследование ИКД для первичной Профилактики ВСС

MADIT 196 пац с предшествующим ИМ, нестабильной ЖТ, ФВ < 35 %, ППЖ и индуцированной устойчивой мономорфной ЖТ, которая была рефрактерна к в/в прокаинамиду В течение 27 месяцев наметилось существенное снижение риска полной смертности, сердечной смертности и аритмической смерти у пациентов с ИКД по сравнению с фармакотерапией Эффективность была ограничена более грубой патологией сердца (ФВ < 0.26, симптомная ХСН, или продолжительность QRS 0.12 сек) Сомнения: небольшой размер групп, точно отобранные пациенты, агрессивное использование ААП, большее использование бета-блокаторов у пациентов с ИКД N Engl J Med 1996; 335:1933. Circulation 1998; 97:2129. Am J Cardiol 2001; 88:516

MUSTT Trial 704 пациента с ИБС, бессимптомной неустойчивой ЖТ, ФВ ЛЖ 40 % и индуцированной устойчивой ЖТ. Рандомизация: 1. Нет терапии 2. ЭФИ-опосредованная ААТ (класс IA + мексилетин, пропафенон, соталол или амиодарон) 3. ИКД, если по крайней мере один ААП был неэффективен Первичная конечная точка: аритмическая смерть или реанимация ЭФИ-ААТбез терапии 2-летн 12% 18% 5-летн 25% 32% ICD 9% ААТ 37% N Engl J Med 1999; 341:1882

Регистр MUSTT Наблюдение пациентов, которые соответствовали клиническим критериям исследования, но ЖТ не была индуцирована при ЭФИ индукция/контроль ЛУЧШЕ Заключение: ЭФИ может использоваться, чтобы стратифицировать пациентов со средне-высоким риском оптимальнее, чем со средне-низким риском

CABG Patch Эффективность ИКД для уменьшения полной смертности у – 900 пациентов при выполнении АКШ по поводу ИБС – ФВ < 36 % – ППЖ-positive – Без устойчивой ЖТ или синкопе в анамнезе Среднее наблюдение - 32 месяцев Не было различий в сердечной смертности между группой ИКД и контроля N Engl J Med 1997; 337:1569

MADIT II Нейтрализовать критику MADIT и Расширить популяцию с потенциальной пользой ИКД > 1200 пациентов с ИМ и ФВ 30 % ЭФИ-тестирование не выполнялось и наличие неустойчивой ЖT не было критерием включения Это исследование было преждевременно закончено, потому что ИКД снижал риск ВСС на 30 %

CABG for primary prevention of SCD Не проспективное, рандомизированное исследование Исследования показало, что АКШ улучшает прогноз у пациентов с ишемической КМП, имеющих станнированный или гибернирующий миокард 5410 пациентов с ИБС, ФВ 35 % Предшествующее АКШ снизило риск: · Смерти на 25 % (18.4 против 24.3 %) · ВСС на 46 % (2.7 против 7.5 %) - обратно пропорционально ФВ Circulation 2001; 104:1489

Фармакоэкономика у пациентов после ИМ Профилактическая терапия с ИКД или амиодароном Анализ Markov, основанный на пац регистра МITI Получены следующие результаты: – Профилактическая терапия была более экономически эффективна при более низкой ФВ ($ 75,000 в отношении качества жизни сохранённого года жизни) – Амиодарон был более эффективен экономически чем ИКД – ИКД снижал аритмическую смерть на 50 % и Амиодарон снижал общую смертность на 7 % Ann Intern Med 2001; 135:870

Современные ICD- Рекомендации ИКД - очевидный метод первой линии для пациентов, выживших после ВСС с низкой ФВ Антиаритмические препараты могут все еще играть роль у некоторых выживших после ВСС – Устойчивая мономорфная ЖТ, которая зарегистрирована клинически или индуцирована при ЭФИ – Контроль частоты, сохраняющий гемодинамическую стабильность, а поэтому улучшающий выживаемость ИКД с возможностью антитахи-стимуляции часто полезны, если имеются повторяющиеся эпизоды аритмии несмотря на фармакотерапию.

Современные ICD- Рекомендации ИКД рекомендуется как начальная терапия у пациентов, которые имеют устойчивую ЖТ или пережили реанимацию. Исключения: – (1) пациенты с идиопатической ЖТ, у которых прогноз благоприятный – (2) ФЖ вследствие высокоскоростной преэкзитации (синдром WPW), когда начальной терапией должна быть катетерная аблация – (3) пациенты, у которых ЖТ или ФЖ возникает в остром периоде инфаркта миокарда – (4) пациенты, у которых обнаружена обратимая причина аритмии.

Современные ICD- Рекомендации Лечение пациентов с полиморфной ЖТ или ФЖ, возникших вследствие острой ишемии в отсутствии ОИМ менее категорично. Хотя в прошлом этим пациентам часто выполняли АКШ, сейчас нужно рассматривать вопрос имплантации ИКД при неэффективности АКШ. Кроме того, существует группа пациентов, у которых ИКД может сохранить жизнь. На основе исследований MADIT и MUSTT, это пациенты с предшествующим ИМ, ФВ менее 40% и спонтанной неустойчивой ЖТ - кандидаты на ЭФИ с имплантацией ИКД, если она индуцируется. Недостатком MADIT было использование прокаинамида, в то время, как его практическая профилактическая эффективность сомнительна. Пациенты популяции MADIT-2 (предшествующий ИМ с ФВ менее 30 %) - также кандидаты на имплантацию ИКД.

Современные ICD- Рекомендации Учитывая недостаточную чувствительность и специфичность ЭФИ у пациентов с неишемической кардиомиопатией, пациенты с необъяснимыми синкопем с неишемической кардиомиопатией целесообразно использовать эмпирически имплантацию ИКД. Пациенты С высоким риском сундрома удлинённого QT, ГКМП и другими синдромами (АДПЖ, синдром Brugada) - кандидаты на профилактическую имплантацию ИКД, хотя остаются вопросы относительно статификации риска в этих группах. Продолжающиеся клинические испытания (SCD-HeFT, DEFINITE, COMPANION) и регистры (LQTS, ГКМП, АДПЖ) лучше определит профилактические показания для имплантации ИКД.

Причины остановки сердца многочисленны; наиболее частая причина у взрослых - ишемическая болезнь сердца. Остановка сердца обычно связывается со смертельной аритмией - ФЖ, запускаемой острыми ишемическими изменениями или инфарктным миокардом или первичными электрическими нарушениями

Внезапная смерть у пациентов с Нормальным сердцем

ВСС в Нормальном Сердце ВСС при нормальном сердце - редкое состояние Большая часть этих пациентов имеет органическую патологию Одно исследование аутопсии 270 жертв ВСС показало – в 95 % есть доказательства органических нарушения – Среди 5 % пациентов с "нормальным сердцем" 50 % имел предшествующие симптомы(синкопе, сердцебиения или боль в груди) 57 % имели идентифицируемые факторы риска ВСС (семейный анамнез семейства, синдром WPW или доказательство использования препарата, связанного со внезапной смертью) Circulation 2000; 102:649

ВСС в Нормальном Сердце Нозологии, которые нужно рассматривать как возможные причины ФЖ у пациентов без доказательства органической болезни сердца: Синдром Brugada синдром (блокада ПНПГ, ST в отведениях V1-3) ( %) СУИQT и torsade de pointes ( Эритромицин, антигистаминные, противогрибковые препараты) Синдром Wolff-Parkinson-White (WPW) ( %) Commotio cordis - внезапная смерть у молодых спортсменов, когда есть свидетельство удара в прекордиальную область спортивным снарядом типа бейсбольной биты, хоккейной шайбы или кулаком

Диагностические критерии Синдром Brugada Необходимо наличие одного большого и одного малого критерия: Большие критерии – a. Типичные изменения ЭКГ у пациентов со структурно нормальным сердцем – b. Появление типичных изменений ЭКГ после введения блокаторов натриевых каналов (энкаинид, флекаинид, аймалин или прокаинамид) Малые критерии – a. Семейный Анамнез внезапной сердечной смерти – b. Необъяснимые синкопе – c. Зарегистрированные эпизоды ЖТ/ФЖ – d. Индукция ЖТ/ФЖ при ЭФИ – e. Генетические мутации ионных каналов (необходимо определение) J Am Coll Cardiol 2001; 37:1635

Внезапная смерть у Азиатов Внезапная неожиданная ночная смерть у молодых, внешне здоровых мужчин Юго-Восточной Азии Большая часть этих пациентов имеет ЭКГ проявления синдрома Brugada Этот синдром имеет несколько названий – Lai tai в Таиланде – Bangungut на Филиппинах – Pokkuri в Японии

ВСС в Нормальном Сердце: Роль ЭФИ ЭФИ - ценный инструмент для верификации ВСС у выживших с нормальным сердцем Важно для идентификации и лечения синдрома WPW и СВТ типа трепетания предсердий 69% пациентов с идиопатической ФЖ имели устойчивую желудочковую тахиаритмию, индуцированную неагрессивной стимуляцией Однако, индукция полиморфной ЖТ или ФЖ, вероятно, является неспецифичной Am Heart J 1990; 120:661