IAEA International Atomic Energy Agency Часть 3: Анализ причин и сопутствующих факторов Учебный курс МАГАТЭ ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ АВАРИЙНОГО ОБЛУЧЕНИЯ В ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии2 Обзор / Цели Модуль 3.1: Дистанционная лучевая терапия Модуль 3.2: Брахитерапия Упражнение G4: Распространение материалов курса Цели: На основании имеющейся информации проанализировать причины и сопутствующие факторы случившихся аварий и происшествий

IAEA International Atomic Energy Agency Модуль 3.1: Другие случаи (дистанционная лучевая терапия) Учебный курс МАГАТЭ

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии4 Описания происшествий Предыдущиe лекции познакомили с самыми известными случаями аварийных облучений. Данная лекция представляет собой обзор остальных происшествий, собранных в Публикации 86 МКРЗ и отчёте по безопасности No.17. МАГАТЭ Источники

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии5 Описания происшествий Можно извлечь уроки для всех этапов подготовки и проведения лучевой терапии. Собрание случаев аварийных облучений

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии6 1. Классификация аварийиных облучений Случаи сгруппированны по этапам подготовки и проведения лучевой терапии. 2. Рассмотрение некоторых аварийиных облучений описание 13 случаев аварийных облучений и извлечённых уроков для дистанционной лучевой терапии описание 6 случаев аварийных облучений и извлечённых уроков для брахитерапии Извлечённые уроки Есть ли повторяющиеся моменты в этих уроках? Обзор лекции

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии7 l Рассмотрение некоторых аварийиных облучений с краткой историей и описанием исходных событий, последствий и извлечённых уроков. l Как представлено исходное событие? Это событие, произошедшее в некоторый момент времени и приведшее к ошибочному облучению пациентов. l Как представлены последствия? Короткий обзор о воздействий ошибочного облучения на пациентов (отклонение дозы от назначенной). l Как представлены извлечённые уроки? Это особые действия или барьеры, которые могут предотвратить как исходное событие, так и ошибочное облучение пациентов. Обзор лекции

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии8 Проблемы с оборудованием Обслуживание оборудования лучевой терапии Калибровка пучков Планирование и расчёт дозы Симуляция Укладка и доставка дозы Найдутся примеры ошибочного облучения для всех классов Классификация аварийных облучений

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии9 Дистанционная лучевая терапия Случаи

IAEA International Atomic Energy Agency Неполадки оборудования Случай 1

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии11 1. Плохо закреплённый клиновидный фильтр Во время запуска в эксплуатацию аппарата Кобальт- 60 факторы клина были измерены только в вертикальном положении пучка. Плохо закреплённая подставка клина смещалась во время лечения горизонтальным пучком (поворот гантри на 90°). В результате фактор клина и распределение дозы на центральной оси оказались неверными: пациент переоблучался при одном горизонтальном положении и получал более низкую дозу при другом горизонтальном положении пучка. Неполадки оборудования

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии12 1. Плохо закреплённый клиновидный фильтр Исходное событие: Механический недостаток в креплении фильтра Последствия: Отклонения в подведённой дозе к пациенту до 8% от предписанной. Извлечённые уроки: При вводе оборудования в эксплуатацию помните о необходимости делать измерения не только в вертикальном положении пучка. Неполадки оборудования

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии13 Вспомните лекции: Канада и США, (Шесть ошибочных облучений из-за проблем с программным обеспечением на нескольких ускорителях одного типа) Польша, 2001 (Сбой в работе ускорителя) Неполадки оборудования

IAEA International Atomic Energy Agency Обслуживание оборудования лучевой терапии

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии15 Обслуживание оборудования лучевой терапии Вспомните лекцию: Испания, 1990 (Неправильный ремонт и проблемы с коммуникацией)

IAEA International Atomic Energy Agency Калибровка пучков Случаи 2 - 5

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии17 Калибровка пучков 2. Неправильное использование плоско- параллельной камеры Новый физик использовал плоско-параллельную камеру для калибровки электронных пучков. Отметка на камере, оставленная предыдущим физиком, указывала сторону, на которую должен падать пучок. Несмотря на то, что предыдущий физик использовал камеру правильно, отметка была сделана на другой её стороне. Новый физик использовал камеру неправильной стороной. В следствие этого были неправильно откалиброваны пучки (наибольшие отклонения в случае низких энергий). Расхождения были выявлены с помощью TLD аудита.

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии18 2. Неправильное использование плоско-параллельной камеры Исходное событие: Неправильное использование камеры для калибровки. Последствия: Для некоторых пациентов доза за фракцию была до 20% выше запланированной. Извлечённые уроки: Перед использованием инструмента убедись в том, что понимаешь как он работает. Физик должен отвечать за все аспекты дозиметрии. Калибровка пучков

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии19 3. Ошибка при корректировке атмосферного давления Атмосферное давление используют для корректировки дозы при измерении некоторыми дозиметрами. Четыре центра пользовались данными для атмосферного давления с близлежащих метерологических станций. Физики не подозревали, что данные были скорректированны для уровня моря, и поэтому не соответствовали реальным значениям в этих центрах. В результате поправка на давление была неверной, что привело к неверной калибровке пучка. Калибровка пучков

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии20 3. Ошибка при корректировке атмосферного давления Исходное событие: Для корректировки измерений были использованы неверные значения давления. Последствия: Пациенты в этих центрах получали дозу выше на 13% - 21%, в одном из центров это продолжалось в течении 10 месяцев. Извлечённые уроки: Имейте в наличие рабочий барометр и знайте как им пользоваться. Если вы запрашиваете данные из других источников, уточните, на что скорректированы данные. Калибровка пучков

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии21 4. Неверное использование калибровочного сертификата Ионизационная камера и электрометр были откалиброваны по Кобальту-60 в дозиметрической лаборатории стандартов. Калибровочный сертификат предназначался для поглощённой дозы в воде, однако он был истолкован физиком как для дозы в воздухе. Калибровка пучков

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии22 4. Неверное использование калибровочного сертификата Исходное событие: Неверное использование калибровоного сертификата. Последствия: Переоблучение пациентов на ~ 11% в течение одного года. Извлечённые уроки: Убедитесь в правильности прочтения калибровочного сертификата. Необходима независимая проверка калибровки пучка другим физиком. Калибровка пучков

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии23 5. Неверная калибровка аппарата с ассиметричным коллиматором Линейный ускоритель с ассиметричным коллиматором был откалиброван детектором находящимся в полутени. Измеренное значение в этой точке не отражает дозу в центре поля. Калибровка пучков

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии24 5. Неверная калибровка аппарата с ассиметричным коллиматором Исходное событие: Калибровка пучка была выполнена в полутени. Последствия: Переоблучение пациентов на 27%. Извлечённые уроки: Убедитесь, что понимаете особенности ассиметричного пучка. Независимая проверка калибровки пучка другим физиком. Калибровка пучков

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии25 Вспомните лекции: США, (Неверный график распада 60 Co и отсутствие проверки) Коста Рика, 1996 (Неверная калибровка пучка после замены источника 60 Кобальт) Франция, (Неподходящий детектор) Калибровка пучков

IAEA International Atomic Energy Agency Планирование и расчёт доз Случаи

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии27 Планирование и расчёт доз 6. Неверные данные в системе планирования Ввод данных в систему планирования был осуществлён физиком. Введённые данные отличались от измеренных для одного из линейных ускорителей. Несоответствие не было обнаружено во время тестирования перед вводом в эксплуатацию системы планирования. Новый физик был принят на работу после ухода старого. Причины ошибки остались невыясненными.

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии28 6. Неверные данные в системе планирования Исходное событие: Неверные данные были введены в систему планирования Последствия: Переоблучение пациентов на 15%. Извлечённые уроки: Убедитесь в том, что система планирования протестированна полностью перед вводом её в эксплуатацию. Осуществляйте независимую проверку планов. Измерьте основные параметры аппарата и переодически сравнивайте их с данными системы планирования. Планирование и расчёт доз

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии29 7. Неверные данные дозных глубин Производитель аппарата измерил дозно-глубинные кривые во время установки линейного ускорителя. Физик из центра проверил данные и обнаружил для некоторых полей и глубин расхождения в 8 %. Однако он посчитал, что данные производителя верны, и стал использовать их для клинических расчётов. Несколько месяцев спустя независимый консультант обнаружил, что верны данные, полученные физиком. Планирование и расчёт доз

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии30 7. Неверные данные дозных глубин Исходное событие: Неверные данные для расчёта доз. Последствия: в течение нескольких месяцев некоторые пациенты получали дозу на 8 % меньше предписанной. Извлечённые уроки: Тщательно проверьте таблицы перед использованием их в процессе лечения. Разрешите все разногласия в данных. Физик должен отвечать за все аспекты дозиметрии. Планирование и расчёт доз

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии31 8. Несовместимые наборы данных В центре существовало два набора данных для клинических расчётов одного аппарата (факторы выхода, глубинно-дозные кривые, итд). Разница между двумя наборами данных составляла 10%, и один из наборов данных был правильным. Эти наборы данных использовались «вперемешку» в течении какого-то времени. Планирование и расчёт доз

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии32 8. Несовместимые наборы данных Исходное событие: Неверные данные использовались во время клинических расчётов. Последствия: Недооблучение пациентов на 10%. Извлечённые уроки: Запрещено одновременное существование двух и более наборов данных. Планирование и расчёт доз

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии33 9. Фактор клиновидного фильтра использовался дважды при расчёте Физик приступил к работе в новом центре, где использовалась такая же система планирования, как и на предыдущем месте работы. В новом центре факторы клиновидных фильтров содержались в компьютеризированной системе планирования. В то же время на предыдущем месте работы физика факторы клиновидных фильтров добавлялись вручную для каждого пациента. Физик добавлял факторы клиновидных фильтров вручную после того, как система уже сделала это, т.е. они были использованы дважды. Планирование и расчёт доз

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии34 9. Фактор клиновидного фильтра использовался дважды при расчёте Исходное событие: Был выбран неверный способ для расчёта времени облучения. Последствия: Пациент переоблучился на 53% в ходе добавочного (буст) плана с полями, содержащими клиновидные фильтры. Извлечённые уроки: Важно знать, как работает система планирования. Проверяйте компьютерный расчёт вручную. Планирование и расчёт доз

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии Неверный расчёт при использовании закона обратных квадратов План пациента был расчитан на РИП = 70 cм вместо стандартного РИП = 80 cм для аппарата Кобальт-60. Физик, производивший расчёт дозы, использовал неверный поправочный коэффициент для обратных квадратов. Вычисления не проверялись до 8 фракции, когда ошибка и была обнаружена. Планирование и расчёт доз

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии Неверный расчёт при использовании закона обратных квадратов Исходное событие: Был использован неверный способ коррекции. Последствия: Пациент получил 3.4 Гр за фракцию вместо предписанных 2.0 Гр за фракцию. Извлечённые уроки: Сохраняйте бдительность в случае нестандартных планов. Должен быть сделан независимый расчёт. Не позволяйте пройти большому числу фракций до того, как будет проверен план. Планирование и расчёт доз

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии37 Вспомните лекции: США, (Не обновлён компьютерный файл после замены источника Кобальт-60) Великобритания, (Отсутствие приемо-сдаточных процедур для системы планирования) Панама, 2000 (Проблемы с вводом данных в компьютеризированную систему планирования) Франция, (Ошибочные вычисления для динамических клиньев) Великобритания, 2006 (Неточная передача данных вручную) Планирование и расчёт доз

IAEA International Atomic Energy Agency Симуляция Случай 11

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии39 Симуляция 11. Неверная маркировка симуляционного снимка Симуляция лечения была проведена в положении «на животе» вместо обычного «на спине». Правая сторона симуляционного снимка была по ошибке обозначена как левая сторона. Укладка пациента на аппарате была выполнена неверно (согласно симуляционному снимку) и облучена была правая сторона вместо левой.

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии40 Симуляция 11. Неверная маркировка симуляционного снимка Исходное событие: Неверная маркировка симуляционного снимка Последствия: Пациент получил более 2 Гр на здоровую ткань. Извлечённые уроки: Проверьте ориентацию анатомии относительно снимка, особенно в случае с нетипичной укладкой.

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии41 Вспомните лекцию: США, 2007 (Переворот изображений) Симуляция

IAEA International Atomic Energy Agency Укладка и подведение дозы Случаи

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии43 Укладка и подведение дозы 12. Неверное идентификация пациента Рентгенлаборант вызвал пациента на процедуру. На это откликнулся другой больной. На фотографию пациента в карточке никто не посмотрел. Веснушки на спине пациента были приняты за позиционные метки, однако пациент указал на ошибку в укладке. Был вызван врач. Врач подтвердил, что лечение соответствует предписанному, при этом, однако, не взглянув на пациента. Облучение было продолжено.

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии44 Укладка и доставка дозы 12. Неверное определение пациента Исходное событие: Пациент отозвался на другое имя. Последствия: Пациент получил 2.5 Гр на здоровые ткани (спину). Извлечённые уроки: Свертесь с фотографией пациента. Свертесь с анатомическими метками для локализации поля. Не игнорируйте тревожность пациента, если тот сомневается в правильности укладки.

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии45 ten in twenty twenty in ten Укладка и доставка дозы 13. Недоразумение со сложным планом, переданным устно Пациенту было назначено лечение на аппарате 60 Кобальт на две различные локализации. 1 ая локализация: 2.4 Гр за фракцию в течении 20 фракций. 2 ая локализация: 2.5 Гр за фракцию в течении 10 фракций. Два рентгенлаборанта не поняли устного назначения врача, и в особенности того, что касается разного числа фракций. В следствие этого, 2ой очаг получил дополнительно 4 дня лечения до того, как ошибка была обнаружена.

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии46 ten in twenty twenty in ten Укладка и доставка дозы 13. Недоразумение со сложным планом переданным устно Исходное событие: Недоразумение с устным назначением. Последствия: Переоблучение пациента на 40% на одну из локализаций. Извлечённые уроки: Используйте письменные назначения для лечения. Будьте бдительны при сложных планах.

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии47 Описания аварийиных облучений и извлечённые уроки специально для брахитерапии Общие извлечённые уроки Есть ли повторяющиеся моменты в этих уроках? Следующее:

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии48 Ссылки INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION. Prevention of Accidental Exposures to Patients Undergoing Radiation Therapy. ICRP Publication 86, Volume 30 No , Pergamon, Elsevier, Oxford (2000) INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY. Lessons learned from accidents in radiotherapy, Safety Reports Series No. 17, IAEA, Vienna (2000).