Новая концепция в контроле ФП Editor: Albert L. Waldo, MD Case Western Reserve University This symposium was made possible by an unrestricted educational grant from Pfizer Inc.

Symposium Faculty Daniel E. Singer, MD Associate Professor of Medicine Harvard Medical School Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts A. John Camm, MD Professor of Clinical Cardiology Cardiology of Science St. Georges Hospital Medical School London, United Kingdom Eric N. Prystowsky, MD Director, Electrophysiology St. Vincents Hospital Carmel, Indiana Craig M. Pratt, MD Professor of Medicine Baylor College of Medicine Houston, Texas Albert L. Waldo, MD Professor of Medicine Case Western Reserve University University Hospitals of Cleveland Cleveland, Ohio

Classification of Atrial Fibrillation The 3 Ps Permanent – Возвращение к синусовому ритму невозможно Persistent – Возможно восстановление синусового ритма Paroxysmal – Cпонтанное восстановление синусового ритма Gallagher MM and Camm AJ Clin Cardiol 1997;20:381

Критерии отсутствия органической патологии сердца Нормальный анамнез - нет предпосылок для болезни сердца Нормальные физикальные тесты Нормальная ЭКГ в 12 отведениях Нет существенной патологии на ЭхоКГ Нормальный тредмил (необязательно)

Вагусно-опосредованная ФП Возникает на фоне вагусного гипертонуса Postprandial Сон Postexercise Отдых Не связана с СССУ Предшествует замедление ЧСС Необходимо избегать препаратов дигиталиса Редко прогрессирует до постоянной ФП Редко изолированный синдром

Поддержание нормального синусового ритма Физиологический контроль относительно желудочковой частоты Предсердный вклад в сердечный выброс Лучшая переносимость физических нагрузок Уменьшение риска ТЭ Тахи-опосредованная кардиомиопатия Спонтанное повторение ФП не является показателем неэффективности препарата

Предпочтение острой кардиоверсии Внешняя Кардиоверсия Ибутилид в/в Другие: –Флекаинид перорально –Пропафенон перорально –Прокаинамид в/в

Предпочтение острой кардиоверсии Внешняя кардиоверсия Быстрое клиническое ухудшение Купирование предыдущего приступа кардиоверсией Пациент, принимающий антиаритмики QTс > 460 msec Продолжительность ФП > 1 месяца

Предпочтение острой кардиоверсии i.v. Ibutalide QTс < 460 msec Небольшая продолжительность ФП Клиническое отсутствие ХСН Риск анестезии Желание пациента Острая эффективность - ТП (63%), ФП (31%) Предостережение: риск полиморфной ЖТ (8%) Stambler BS, et al. Circulation 1996; 94:

Предпочтение острой кардиоверсии Flecainide / Propafenone / Procanimide Применение препаратов не одобрено в Соединенных Штатах Для пероральных агентов Высокая разовая доза Минимальная органическая патология сердца

Efficacy of Antiarrhythmic Drugs for Chronic AF at Late Follow-p Studies followed patients for at least 6 months after cardioversion Crijns HJGM, Gosselink ATM. Cardio 1994;7:31

Ожидания от ААТ в лечении ФП Полное подавление –Лучше всего, но повторение ФП вероятно ( 50% пациентов) –Рецидив не свидетельствует о неэффективности ААТ Частота рецидивов –Более реалистическая мера эффективности –Индивидуальная при приёме каждого препарата

Контроль желудочковой частоты Желудочковая частота обычно контролируется медикаментозной терапией Aблация АВ-соединения плюс ЭКС обеспечивают превосходный контроль частоты И позволяет избежать потенциальных проаритмических и другие неблагоприятных эффектов ААП Риск эмболии или инсульта значительно уменьшается при сипользовании варфарина (INR )

Aдекватный контроль ритма При посещении врача Максимальная ЧСС < 80 / мин При 24-часовом ХМ Цель: составить кривую почасовой ЧСС ; средняя ЧСС / мин Нагрузочные тесты Неадекватный контроль : > 85 % от максимальной ЧСС по возрасту в стадии I (Bruce) или в течение 3 минут физической нагрузки

Аритмогенная кардиомиопатия Хроническая тахикардия – не единственная причина развития желудочковой дисфункции Животные модели: Электростимуляция 240/мин x 3 недели редкость ЗСН Может следовать за любой хронической тахиаритмией Fenelon G et al. Pacing Clinical Electrophysiol 1996;19:95

ФП: Антикоагулянты – Основные положения ФП наиболее частая аритмия Распространенность: 1.5 % -3% пациентов в 60 лет 5% -7% пациентов в 70 лет 10 % пациентов в 80 лет ФП наиболее важный фактор риска инсульта Относительный риск = 5 Пациенты с ФП могут быть стратифицированны согласно риску инсульта Feinberg WM e al. Arch Intern Med 1995;155:469 Wolf PA et al. Stroke 1991;22:983

ФП: Антикоагулянты – Основные положения Антикоагулянты (INR ) могут уменьшать риск инсульта на 2/3 1,2 Аспирин имеет меньшее влияние на риск инсульта, связанного с ФП 3 1 Hylek EM and Singer DE. Arch Intern Med 1994;120:897 2 Hylek EM et al. New Engl J Med 1966;335:540 3 The Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1997;157:1237

Факторы Риска развития инсульта при ФП Фактор Риска Второй инсульт Возраст Гипертензия Диабет Относительный Риск Абсолютный Риск Возраст < 65 лет и нет факторов риска, изолированная ФП < 1 %/год Все другие: 3.5 % -8%/год, снижаются до ~ 1.5 % варфарином The Atrial Fibrillation Investigators Arch Intern Med 1994;154:1449

Выбор кардиоверсии при ФП Антикоагулянты Кардиоверсия, по-видимому повышает риск эмболии 1% -5% эмболии в пределах от часов до недель АК до и после кардиоверсии значительно снижают риск Стандартные руководства для электрической или медикаментозной кардиоверсии INR в течение 3 недель до; и INR в течение 4 недель после КВ Если продолжительность ФП < 2 дней, никакой АК терапии не требуется Laupacle A et al. Chest 1995;108 Prystowsky EN et al. Circulation 1996;1262

Additional Teaching Slides Not part of the Atrial Fibrillation Symposium

Потеря АВ синхронизации Симптомы –усталость –одышка –ощущения сердцебиения Cердечный выброс

Причины мерцательной аритмии Органическая патология миокарда АГТ ИБС Митральные пороки КМП ( дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная) Застойная сердечная недостаточность Перикардит (острый, констриктивный, послеоперационный) Синдром Wolff-Parkinson-White

Причины мерцательной аритмии Неорганическая патология миокарда Лёгочная патология (пневмония, ТЭЛА) Тиреотоксикоз Острая этаноловая интоксикация -праздничное сердце Метилксантины (теофиллин, кофеин) Системная патология (сепсис, рак, электролитный дисбаланс) Первичная мерцательная аритмия

Восстановление Синусового Ритма Точный риск тромбоэмболии для ФП продолжительностью < 48 ч неизвестен 3-4 недельная АК терапия значительно уменьшает риск для ФП > 48 ч (5.3 % и 0.8 %) 1 ТЕЕ-скрининг может уменьшать продолжительность предконверсионной антикоагулянтной терапии (The ACUTE Pilot Trial 2) 1. Bjerkelund CJ et al. AJC 1969; 23: Klein AL et al. AIM 1997;126:200

Фармакологическая кардиоверсия Class Ia –procainamide (Procanbid) –quinidine (Quinadex, Quinaglute) –disopyramide (Norpace) Class Ic –flecanide (Tambocor) –propafenone (Rhythmol) Class III –amiodarone (Cardarone) – острый эффект 16%- 71% –sotalol (Betapace) –ibutalide – эффект при ТП (63%), ФП (31%)

Фармакотерапия Осложнения Брадиаритмия Желудочковые аритмии Torsades de pointes

Нефармакологические альтернативы Радиочастотная аблация Аблация АВ-соединения Аблация, создающая линейное повреждение в предсердиях Хирургические подходы Процедура коридор Изоляция САУ и АВУ от остающегося правого и левого предсердия Процедура MAZE Разделение левого и правого предсердия многократными хирургическими разрезами

Antiarrhythmic Agents for AF Drug Type Dose Range

Исследования Антикоагулянтов при неревматической ФП AFAAKBAATF CAFA SPAF I SPINAF SPAF II