ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ И.К. Богомолова зав. кафедрой педиатрии лечебного и стоматологического факультетов, д.м.н. Современные принципы фармакотерапии бронхиальной астмы у детей

Астма – независимо от тяжести – является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей. Воспаление дыхательных путей связано с гиперреактивностью, бронхиальной обструкцией и респираторными симптомами Отношение к БА как к воспалительному заболеванию влияет на постановку диагноза, профилактику и лечение.

Тяжесть течения астмы (до начала терапии) Приступы Ночные симптомы ОФВ 1 или ПСВ Тяжелая Чаще 1 раза в неделю Несколько раз в мес. 1-3 раза в месяц < 3-4 раза в год Ежедневно Часто Отсутствуют Менее 60% должного Вариабельность > 30% 60-80% должного Вариабельность % более 80% должного Вариабельность 20% Более 80% должного Вариабельность < 20% Средне- тяжелая Легкая персистиру- ющая Легкая интермит- тирующая

Характеристики Контролируемая БА (все перечисленное) Частично контролируемая БА (любое проявление в течение любой недели) Неконтролируе мая БА Дневные симптомыНет ( 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Наличие 3 или более признаков частично контролируемо й бронхиальной астмы** Ограничение активности НетЛюбые Ночные симптомы / пробуждения НетЛюбые Потребность в препаратах неотложной помощи Нет ( 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Функция легких (ПСВ или ОФВ 1 ) Норма

Ступень1Ступень 2Ступень 3Ступень 4Ступень 5 Низкие дозы ИГКС+теофиллин медл.высвобожд Теофиллин замедленного высвобождения Низкие дозы ИГКС+антилейко- триеновые пр-ты Анти-IgE терапия Антилейкотриено- вые препараты Средние или высокие дозы ИГКС Антилейкотриено- вые препараты Минимально возможная доза перорального ГКС Средние или высокие дозы ИГКС+ ß 2 -агонисты длит-го действия Низкие дозы ИГКС+ß 2 -агонисты длит-го действия Низкие дозы ИГКС Добавьте один или более Выберите один Варианты поддерживающей терапии ß 2 -агонисты короткого действия по потребности Обучение пациентов Элиминационные мероприятия GINA 2009

Полный контроль – баллов Неполный контроль баллов Отсутствие контроля - 19 баллов Полный контроль – баллов Неполный контроль баллов Отсутствие контроля - 19 баллов

Полный контроль - 25 баллов Хороший контроль баллов Недостаточный контроль - 19 баллов Серьёзное ухудшение контроля - 14 баллов 1.Частота ограничения активности 2.Частота затрудненного дыхания 3.Частота ночных симптомов 4.Частота использования средств скорой помощи 5.Самооценка контроля БА 1.Частота ограничения активности 2.Частота затрудненного дыхания 3.Частота ночных симптомов 4.Частота использования средств скорой помощи 5.Самооценка контроля БА

Ступень 3-4 : Среднетяжелая и тяжелая персистирующая астма Ступень1-2 : Интермиттирующая и Легкая персистирующая астма ИГКС (низкие-средние дозы) + инг β2-агонист длительного действия ИГКС + Антилейкотриеновый препарат Антилейкотриеновые препараты Кромоны ИГКС + Теофиллин пролонгированного действия Высокие дозы ИГКС

ИГКС – препараты первого выбора для лечения персистирующей БА любой степени тяжести (уровень А) ИГКС у детей школьного возраста обеспечивают контроль над заболеванием и снижают риск обострений БА (уровень А) Назначение ИГКС не следует откладывать, если к нему есть показания

PUL *Selroos et al. Respir Med. 2004;98: В % к должному ОФВ 1 ПСВ показатели спирометрии Последствия позднего начала ГКС терапии остаются заметны даже через 5 лет лечения* Ср. доза ГКС (мкг ) ср. дозы ГКС раннее применение ГКС (

START : Раннее назначение эффективной противовоспалительной терапии астмы – предотвращение серьезных последствий Chen et al. Pediatr Allergy Immunol 2006: 17 (Suppl. 17): 7–13 раннее начало противовоспалительной терапии (ИГКС) больным легкой персистирующей астмой обеспечивало: значительное (почти в 2 раза) уменьшение риска смерти, госпитализации или неотложного обращения за медицинской помощью более выраженное улучшение функции легких Число обращений за неотложной помощью и/или госпитализаций p=0,012 Продолжительность исследования 3 года, n=1974, дети в возрасте 5-10 лет

Все ИГКС в эквивалентных дозах одинаково эффективны (уровень А) ИГКС в низких и средних дозах редко вызывают нежелательные побочные эффекты и обладают хорошим показателем риск/польза (уровень А) С повышением доз ИГКС увеличивается риск развития нежелательных побочных эффектов (уровень А)

Препарат Низкие суточные дозы (мкг) Средние суточные дозы (мкг) Высокие суточные дозы (мкг) Дозы для детей младше 12 лет Беклометазона дипропионат >400 Будесонид >400 Флутиказон >500 Дозы для детей старше 12 лет Беклометазона дипропионат Будесонид Флутиказон Эквипотентные суточные дозы ИКС

компрессорные мембранныеультразвуковые

При отсутствии контроля над астмой добавление к ИГКС препаратов другого класса следует предпочесть увеличению доз ИГКС (уровень А)

Через 12 нед. в группе, получавшей Серетид мультидиск, улучшение функции легких на 46% больше, чем в группе монотерапии в 2 раза более высокой дозой ФП P=0,008 Прирост утренней ПСВ (л/мин) De Blic J., et al. Allergy (Suppl. 83): ,9% 18,4% +46%

Barnes N.S. et al. О Respir Medicine. 2007

Tal et al, Am J Respir Crit Care Med 2001 будесонид 100 мкг 2 ингаляции 2 р/д Симбикорт 80/4.5 мкг 2 ингаляции 2 р/д % прироста ОФВ1 p=0.003 Период лечения (недели)

Пульмикорт ® - единственный ингаляционный стероид, который возможно назначать однократно Будесонид обладает способностью образовывать неактивные конъюгаты с жирными кислотами, что объясняет пролонгированность его действия и возможность однократного приёма

PUL * Pauwels R.A.et al. Control Clin Trials– 2001; 22 (4): 405–19. % Время, годы p

Пульмикорт® не влияет на конечные значения роста у детей при длительном применении Agertoft et al. New Eng.J of Medicine 2000; 343(15): Целевые показатели роста (cм) Конечные показатели роста (cм) Достигнутый= cм Ожидаемый = cм Мальчики Девочки Средняя продолжительность исследования 9,2 года.

Пульмикорт ® не влияет на минеральную плотность костей Пульмикорт ® не угнетает функцию надпочечников Минеральная плотность костной ткани КонтрольБудесонид Снижение кортизола плазмы Ежедневная доза Пульмикорта суспензии 1212

Помимо улучшения традиционных показателей эффективности, использование Пульмикорт ® суспензии нормализует качество жизни родителей больного ребенка 1. Connett G.et al. Arch Dis Child 1993; 69: Влияние будесонида на частоту ночных пробуждений за ночь у родителей детей с тяжелой бронхиальной астмой Влияние будесонида на продолжительность пробуждений у родителей детей с тяжелой бронхиальной астмой * ** * - p < 0,01, ** - p < 0,03, всё в сравнении с показателем до лечения.

ЛЕЧЕНИЯ АСТМЫ А – адекватная терапия Б – бессимптомные дни В – возможность достижения контроля