Эффективность диспансерного наблюдения ВИЧ – инфицированных: задачи, критерии, основные дефекты наблюдения Лещева Галина Геннадьевна БУЗ УР «УРЦ СПИД и ИЗ»

Основные нормативные документы, регламентирующие на сегодня вопросы организации диспансерного наблюдения за пациентами с ВИЧ - инфекцией

Приказ Министерства здравоохранения РФ 220 от «О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в Российской федерации» В Приказе определены основные функции КИЗ.

Приказ МЗ МП РФ 170 от года «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ – инфекции в Российской федерации»

Приказ МЗ УР ЦГСН УР от /124 «Об организации медицинской помощи ВИЧ – инфицированным и больным СПИД» В приказе в том числе определены обязанности врачей, оказывающих медицинскую помощь пациентам с ВИЧ – инфекцией, подачи экстренных извещений на все случаи СПИДа и на каждый случай смерти ВИЧ – инфицированного.

Приказ Министерства здравоохранения Удмуртской республики от «Об организации диспансерного наблюдения за ВИЧ – инфицированными и больными СПИДом» ответственность за диспансерное наблюдение за ВИЧ – инфицированными и больными СПИДом во всех районах УР возложена на врачей кабинетов инфекционных заболеваний, при их отсутствии – врачей – терапевтов.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации 474 от «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)»

ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ П О С Т А Н О В Л Е Н И Е Москва 1 Об утверждении СП «Профилактика ВИЧ-инфекции»

VI. Организация диспансерного наблюдения за больными ВИЧ- инфекцией 6.2. ВИЧ- инфицированные лица подлежат приглашению на первичное и периодические обследования, но при этом не должно нарушаться их право на отказ от обследования и лечения, а равно и право наблюдаться в медицинском учреждении по собственному выбору, выраженному в письменной форме Лица с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции должны быть взяты на диспансерное наблюдение по поводу ВИЧ-инфекции. Диспансерное наблюдение осуществляет ЛПО, уполномоченное распорядительным актом органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации. Диспансерное наблюдение может также осуществляться во ФГУН, на базе которых функционируют федеральный и окружные центры по профилактике и борьбе со СПИД, и в ФГУ Республиканская клиническая инфекционная больница (г. Санкт- Петербург).

Основная цель диспансерного наблюдения: 1.Увеличение продолжительности и сохранение качества жизни пациентов с ВИЧ – инфекцией 2. Рождение здорового поколения.

Ведение взрослых пациентов с ВИЧ – инфекцией: Задачи: Профилактика СПИДа у пациентов, не получающих АРТ Контроль эффективности и профилактика побочных эффектов у пациентов, получающих АРТ.

Профилактика СПИДа у пациентов, не получающих АРТ: Это «…формирование приверженности диспансерному наблюдению, своевременное выявление у них показаний к назначению противоретровирусной терапии, химиопрофилактике и лечению вторичных заболеваний, обеспечение оказания им своевременной медицинской помощи, в том числе психологической поддержки и лечению сопутствующих заболеваний….» СП

НА сегодня реальность такова: Ни в одном муниципальном учреждении УР не проводится диспансерное наблюдение в соответствии с существующими стандартами. Ни одно ЛПУ республики не выполняет действующие СП.

В течение 2011 года На основании приказов МЗ УР 426 от г и 182 от г в учреждениях здравоохранения УР проводилась проверка соответствия организации диспансерного наблюдения пациентов с ВИЧ – инфекцией действующему законодательству РФ и УР

Проверка осуществлялась в: МУЗ «Глазовская ЦРБ» МУЗ «Камбарская ЦРБ» МУЗ Сарапульская городская больница 2» МУЗ «Сарапульская ЦРБ» МУЗ «Воткинская городская больница 2»

Основные дефекты одинаковы: Во всех ЛПУ при организации медицинского наблюдения отсутствует письменно оформленное добровольное согласие пациента на наблюдении в данном медицинском учреждении. РЕЗУЛЬТАТ: обнаружена группа пациентов, наблюдающихся в разных ЛПУ. Пациенты получали рецепты на лекарственные препараты у разных врачей, причем без контроля эффективности и переносимости.

В ряде ЛПУ (Камбарская ЦРБ, Сарапульская ЦРБ) Контрольные карты диспансерного наблюдения (ф. 30/у – 04 ) полностью заменили медицинские карты амбулаторных больных (ф 25/у) В РЕЗУЛЬТАТЕ: все записи, данные осмотров врачей, данные обследований, выписанные рецепты – все хранится в данной карте. Карта не выполняет свое предназначение.

СП При диспансерном наблюдении проводят консультирование, плановые обследования до назначения антиретровирусной терапии, и при проведении антиретровирусной терапии, согласно существующим стандартам, рекомендациям и протоколам. Необходимо обеспечить регулярное обследование инфицированных ВИЧ на туберкулез (не реже 1 раза в 6 месяцев) и оппортунистические инфекции, а также проведение профилактики туберкулеза и пневмоцистной пневмонии всем нуждающимся в соответствии с требованиями нормативных документов.

Лечение пациентов с ВИЧ: 6.9. Лечение больных ВИЧ-инфекцией проводится на добровольной основе и включает в себя следующие направления: психосоциальная адаптация пациента, антиретровирусная терапия, химиопрофилактика вторичных заболеваний, лечение вторичных и сопутствующих заболеваний Антиретровирусная терапия является этиотропной терапией ВИЧ-инфекции, проводится пожизненно. Ее назначение ….. осуществляется Центром по профилактике и борьбе со СПИД субъекта Российской Федерации. Эту функцию могут осуществлять ……… также ЛПО под методическим руководством Центра СПИД. СП

Для оценки эффективности и безопасности АРТ в рамках диспансерного наблюдения проводятся регулярные исследования вирусной нагрузки, уровня CD4 лимфоцитов, клинические и биохимические исследования крови, инструментальные и клинические исследования. Основным критерием эффективности АРТ является снижение вирусной нагрузки до неопределяемого уровня.

На деле: Согласно записям врачей в амбулаторных картах, пациенты с ВИЧ – инфекцией начинают, продолжают и меняют схемы АРТ сами, независимо от врачей. Не прослеживается преемственность между врачами центра СПИД и инфекционистами на местах.

Основные дефекты при выписывании лекарственных препаратов пациентам с ВИЧ: Рецепты на лекарственные препараты выписываются без осмотра больного Нет основания начала и завершения АРТ (нет заключений врачей СПИД – центра) Нет контроля эффективности и переносимости терапии Приверженность!!!!!

Вопросы ППМР: на акушерско – гинекологическом этапе: Отсутствует взаимодействие между акушерами – гинекологами и инфекционистами МУЗ. Врачебное заключение, выданное беременной женщине врачом центра СПИД, вклеивается в карту беременной. До инфекциониста оно не доходит. РЕЗУЛЬТАТ: нет контроля эффективности, приверженности и переносимости терапии.

ППМР: на этапе детской поликлиники: Ни в одной медицинской карте нет контроля переносимости и перерасчета доз препаратов, назначенных в качестве ППМР ребенку после родов. Педиатры на местах не проводят мониторинг направлений новорожденных и детей до года на консультацию к педиатру РЦ СПИД. Нет контроля назначения дополнительных обследований (ИФА ВИЧ, ДНК ВИЧ ПЦР).

«Идеальная» амбулаторная карта: Это медицинская карта амбулаторного больного (ф 25/у - 04), заполненная в соответствии с действующими нормативными документами (приказ МЗ СР РФ 255 от г.) с данными диспансерных осмотров в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи. Есть информированное согласие (или отказ) на проведение диспансерного наблюдения., обработку персональных данных

«Идеальная» амбулаторная карта пациента на АРТ: Есть врачебное заключение инфекциониста РЦ СПИД с обоснованием начала пожизненной АРТ Есть регулярный контроль приверженности, переносимости и эффективности АРТ. Выписывание лекарственных препаратов производится в соответствии с приказом МЗ СР РФ 110 от г. При выявлении непереносимости, неэффективности АРТ – направление в РЦ СПИД на консультацию. Замена (прекращение) терапии – по врачебному заключению врача РЦ СПИД.

Дополнительные документы при ведении пациентов с ВИЧ – инфекцией, регламентированные для заполнения: Экстренное извещение на каждый эпизод установления стадии СПИДа (ф 058/у) Извещение на каждый случай смерти ВИЧ – инфицированного больного Извещение при смене места жительства пациента Извещение о снятии диагноза «ВИЧ – инфекция» Извещение о новорожденном, рожденным ВИЧ – инфицированной матерью (ф 309/у)