ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ ИММУННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Зав. ОМО БУЗ РСПК МЗ УР Суворов Алексей Владимирович

Приказ МЗ РФ от г. 363 Операция переливания компонентов крови сопровождается для реципиента последствиями, как положительными, как положительными, так и отрицательными так и отрицательными

Осложнения переливания компонентов крови (классификация) По времени возникновения : По времени возникновения : - непосредственные; - непосредственные; - отдаленные. - отдаленные. По причине возникновения : По причине возникновения : - иммунные; - иммунные; - неиммунные. - неиммунные.

ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ ИММУННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ ИММУННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Возникают после переливания эритроцитсодержащих трансфузионных сред; Возникают после переливания эритроцитсодержащих трансфузионных сред; В основе их лежит взаимодействие эритроцитарных антигенов и соответствующих антител (иммуноглобулинов класса M и G); В основе их лежит взаимодействие эритроцитарных антигенов и соответствующих антител (иммуноглобулинов класса M и G);

Иммунные гемолитические осложнения Непосредственные Острый гемолиз в результате групповой несовместимости эритроцитов донора и реципиента Отдаленные Отсроченный гемолиз в результате повторных трансфузий с образованием антител к антигенам эритроцитов

Группы крови Все генетически наследуемые факторы, выявляемые в крови человека. Все генетически наследуемые факторы, выявляемые в крови человека. Более 300 антигенов эритроцитов, образуют 30 систем. Более 300 антигенов эритроцитов, образуют 30 систем. Система группы крови состоит из одного или более антитетичных генетически связанных антигенов. Система группы крови состоит из одного или более антитетичных генетически связанных антигенов.

Системы эритроцитарных антигенов Системаномер Число антигенов Хромосомная локализация АВ q34.2 MNS002384q28.2-q31.1 P003122q11.2 Rh004511p36.1-p34-3 Lutheran (LU) q13.2 Kell (KEL) q33 Lewis (LE) p13.3 Duffy (FY) 00861q22-q23 Kidd (JK) q11-q12 Diego (DI) q21-22

Мембрана эритроцита

Свойства антигенов Полноценные антигены обладают иммуногенностью - способностью вызывать образование антител при поступлении в организм; иммуногенностью - способностью вызывать образование антител при поступлении в организм; специфичностью - способностью соединяться с антителами. специфичностью - способностью соединяться с антителами.

Шкала антигенности эритроцитарных антигенов A>B> A>B> D> D> K >c>E> Cw> K >c>E> Cw> e > C > Jka e > C > Jka Fya > s Fya > s

Острые гемолитические иммунные осложнения Причиной их является иммунная реакция антигенов и антител: Системы АВО – в % случаев, Системы Резус – в %; Других систем – в 1-5 % случаев.

Острые гемолитические иммунные осложнения Возникают с частотой 1 на 500 тысяч трансфузий. Из них от 20 до 30 % заканчиваются летально. 1 летальный случай на число несовместимых трансфузий: В США – 1 на 18; В Великобритании – 1 на 10.

Причины тяжести ПТО при АВО несовместимости Наличие естественных антител; Наличие естественных антител; Антитела класса IgM (или IgG); Антитела класса IgM (или IgG); Связывают комплемент; Связывают комплемент; Высокая плотность антигенов на мембране эритроцита. Высокая плотность антигенов на мембране эритроцита.

Механизм иммунной реакции Соединение антигена и антитела(образова- ние иммунного комплекса - ИК) Соединение антигена и антитела(образова- ние иммунного комплекса - ИК) Присоединение к ИК комплемента Присоединение к ИК комплемента Разрыв мембраны Разрыв мембраны

Комплементарный лизис клетки Образование мембранатакующе го комплекса (МАК) из фракций комплемента; Образование мембранатакующе го комплекса (МАК) из фракций комплемента; Перфорация мембраны клетки Перфорация мембраны клетки

Острый гемолиз

Патогенез гемолитического ПТО Гемолиз Гемолиз Свободный гемоглобин, анафилотоксины Свободный гемоглобин, анафилотоксины Шок, ДВС, нарушение микроциркуляции Шок, ДВС, нарушение микроциркуляции Закупорка почечных канальцев Острая почечная недостаточность Острая почечная недостаточность

Клиническая картина Начальные клинические признаки острого гемолиза могут появиться непосредственно во время переливания или вскоре после него. Ими являются боли в груди, животе или пояснице, чувство жара, кратковременное возбуждение. В дальнейшем появляются признаки циркуляторных нарушений (тахикардия, артериальная гипотония). Начальные клинические признаки острого гемолиза могут появиться непосредственно во время переливания или вскоре после него. Ими являются боли в груди, животе или пояснице, чувство жара, кратковременное возбуждение. В дальнейшем появляются признаки циркуляторных нарушений (тахикардия, артериальная гипотония).

Клиническая картина В крови обнаруживаются разнонаправленные сдвиги в системе гемостаза (повышение уровня продуктов паракоагуляции, тромбоцитопения, снижение антикоагулянтного потенциала и фибринолиза), В крови обнаруживаются разнонаправленные сдвиги в системе гемостаза (повышение уровня продуктов паракоагуляции, тромбоцитопения, снижение антикоагулянтного потенциала и фибринолиза), признаки внутрисосудистого гемолиза - гемоглобинемия, билирубинемия, признаки внутрисосудистого гемолиза - гемоглобинемия, билирубинемия, в моче – гемоглобинурия, позже - признаки нарушения функции почек и печени - повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гиперкалиемия, снижение почасового диуреза вплоть до анурии. в моче – гемоглобинурия, позже - признаки нарушения функции почек и печени - повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гиперкалиемия, снижение почасового диуреза вплоть до анурии.

Тяжесть ПТО обусловлена Дозой - объем перелитых несовместимых эритроцитов, Дозой - объем перелитых несовместимых эритроцитов, Характером основного заболевания, Характером основного заболевания, Состояния реципиента перед переливанием. Состояния реципиента перед переливанием.

Лечение ПТО Немедленное прекращение переливания эритроцитсодержащей среды; Немедленное прекращение переливания эритроцитсодержащей среды; Интенсивная инфузионная терапия (кристаллоиды, коллоиды, альбумин) Интенсивная инфузионная терапия (кристаллоиды, коллоиды, альбумин) Удаление из циркуляции свободного гемоглобина – плазмаферез в объеме не менее 1,5 л с замещением СЗП. Удаление из циркуляции свободного гемоглобина – плазмаферез в объеме не менее 1,5 л с замещением СЗП.

Лечение ПТО Стимуляция диуреза - осмодиуретики (20% раствор маннитола из расчета 0,5 г/кг массы тела) или фуросемид в дозе 4-6 мг/кг массы тела. Стимуляция диуреза - осмодиуретики (20% раствор маннитола из расчета 0,5 г/кг массы тела) или фуросемид в дозе 4-6 мг/кг массы тела. Коррекция гемостаза – гепарин 1000 ЕД/час под контролем АЧТВ и СЗП – для профилактики ДВС; Коррекция гемостаза – гепарин 1000 ЕД/час под контролем АЧТВ и СЗП – для профилактики ДВС; Преднизолон – 3-5 мг/кг; Преднизолон – 3-5 мг/кг; Допамин – до 5 мкг/кг в мин. Допамин – до 5 мкг/кг в мин.

Критерии терапии Гемодинамика - стабильная; Гемодинамика - стабильная; Диурез - величина почасового диуреза, должен достигать не менее 100 мл/час у взрослых в течение часов после возникновения острого гемолиза. Диурез - величина почасового диуреза, должен достигать не менее 100 мл/час у взрослых в течение часов после возникновения острого гемолиза.

Другие антитела, способные вызвать острый гемолиз Антитела IgG3 и IgG1 к эритроцитарным антигенам систем Даффи (Fya), Кидд (Jka) и Келл (К) способны активировать комплемент. Антитела IgG3 и IgG1 к эритроцитарным антигенам систем Даффи (Fya), Кидд (Jka) и Келл (К) способны активировать комплемент. Антитела к антигенам системы Резус могут вызвать внутрисосудистый гемолиз без активации комплемента, т.к. вызывают повышение цитолитической активности NK-клеток. Антитела к антигенам системы Резус могут вызвать внутрисосудистый гемолиз без активации комплемента, т.к. вызывают повышение цитолитической активности NK-клеток.

Аллоиммунизация Аллоиммунизация – иммунизация (выработка антител) на антигены другого человека. Аллоиммунизация – иммунизация (выработка антител) на антигены другого человека. 2 причины: 2 причины: - переливание клеток крови; - переливание клеток крови; - беременность более 10 нед. и роды. - беременность более 10 нед. и роды.

Соотношение частоты иммунизации по гендерному признаку (%)

Иммунизация населения

Частота необоснованных трансфузий Компонент крови Частота (%) Ср. частота(%) Эритроциты Тромбоциты СЗП Все компоненты

Причиной отсроченных гемолитических реакций являются антигены систем : Резус (C,c,E,e, C w ) Келл (K и др.) Кидд (Jka) Даффи (Fya) MNSs (S,s)

Частота Частота отсроченных гемолитических реакций Германия: 1 на 3500 трансфузий эритроцитов; Германия: 1 на 3500 трансфузий эритроцитов; США: 1 на 2300 трансфузий эритроцитов; США: 1 на 2300 трансфузий эритроцитов; Дания: 1 на 18 тысяч трансфузий эритроцитов; Дания: 1 на 18 тысяч трансфузий эритроцитов; Голландия: 1 на 30 тысяч трансфузий эритроцитов; Голландия: 1 на 30 тысяч трансфузий эритроцитов; Россия – нет данных. Россия – нет данных.

Отсроченные гемолитические реакции Клинические признаки появляются через несколько дней после трансфузии; Инициированы реиммунизацией с образованием IgG 1 и 3; Эффекторами внесосудистого иммунного гемолиза являются макрофаги; Внесосудистый гемолиз - разрушение эритроцитов происходит в печени и селезенке; Интенсивность гемолиза при отсроченных ГТР определяется объемом перелитых эритроцитов.

Отсроченный гемолиз

Симптомы отсроченного гемолиза повышение температуры, повышение температуры, иктеричностиь, иктеричностиь, увеличение паренхиматозных органов, увеличение паренхиматозных органов, беспричинная анемия, беспричинная анемия, отсутствие эффекта (роста гемоглобина, например) после гемотрансфузии, отсутствие эффекта (роста гемоглобина, например) после гемотрансфузии, потемнение мочи. потемнение мочи.

Симптомы отсроченного гемолиза Основным показателем перенесенной ГТР является прямой антиглобулиновый тест, который остается положительным до окончательной элиминации донорских эритроцитов. Основным показателем перенесенной ГТР является прямой антиглобулиновый тест, который остается положительным до окончательной элиминации донорских эритроцитов. Подтверждают диагноз возникшей отсроченной ГТР могут выявление в крови микросфероцитов (измененные после фагоцитоза эритроциты) и ретикулоцитов Подтверждают диагноз возникшей отсроченной ГТР могут выявление в крови микросфероцитов (измененные после фагоцитоза эритроциты) и ретикулоцитов

Антиглобулиновый тест

Терапия отсроченных реакций Адекватная гидратация; Адекватная гидратация; Пациент должен быть проинформирован об осложнении для обеспечения безопасной трансфузии в будущем. Пациент должен быть проинформирован об осложнении для обеспечения безопасной трансфузии в будущем.

Переливание несовместимой крови по АВО вызвано техническими или клерикальными ошибками Ошибка в идентификации проб крови; Ошибка в идентификации проб крови; Неправильное установление пациента; Неправильное установление пациента; Нарушение порядка и условий проведения тестирования крови; Нарушение порядка и условий проведения тестирования крови; Ошибки при маркировке компонентов. Ошибки при маркировке компонентов.

Этапы возникновения ПТО Определение показаний к гемотрансфузии. Определение показаний к гемотрансфузии. Определение вида и количества тр. среды. Определение вида и количества тр. среды. Заказ компонента, форма запроса. Заказ компонента, форма запроса. Маркировка гемотрансфузионной среды. Маркировка гемотрансфузионной среды. Доставка и хранение гемокомпонента. Доставка и хранение гемокомпонента. Проведение тестирования на совместимость. Проведение тестирования на совместимость. Проведение трансфузии. Проведение трансфузии.

Система гемовиджиленс (Hemo-кровь; Vigilance - бдительность) Сбор данных о нежелательных инцидентах при трансфузиях; Сбор данных о нежелательных инцидентах при трансфузиях; Контроль за возможными ПТО; Контроль за возможными ПТО; Выявление антител в крови реципиента после трансфузий; Выявление антител в крови реципиента после трансфузий; Учет носителей антител. Учет носителей антител.

Контроль за проведением ИТТ на всех этапах Показания (обоснованность); Показания (обоснованность); Транспортировка тр. сред; Транспортировка тр. сред; Сбор анамнеза; Сбор анамнеза; Тестирование; Тестирование; Проведение трансфузий; Проведение трансфузий; Оформление документов; Оформление документов; Подготовка персонала. Подготовка персонала.

ПОСТ- ТРАНСФУЗИОННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Зав. ОМО БУЗ РСПК МЗ УР Суворов Алексей Владимирович