Мой пульс как ваш, размеренно звучит такой же здравой музыкой У.Шекспир «Гамлет»

Антиаритмические средства проф. Чельцов В.В. доц. Илларионова Т.С. Кафедра общей и клинической фармакологии

Аритмия 1. Встречается часто 2. Не всегда свидетельствует о заболевании сердца ( у 10-15% здоровых лиц встречается ЖЭ) 3. Не всегда требует лечения

Причины аритмий Нарушение нейрогенной и эндокринной регуляции (например, стресс-аритмии, гипертиреоз) Заболевания сердца ( пороки, ИБС, миокардит, кардиомиопатии) Сочетание этих факторов

Проводящая система сердца СУ обл. АВ соединения пучок Гиса(ПГ) Правая ножка ПГ Левая ножка ПГ ПВЛНПГ ЗВЛНПГ Адренергическое влияние Холинергическое влияние 2 АР

1. Потенциалы действия волокон Пуркинье фаза 0 - быстрая деполяризация фаза 1 – реполяризация фаза 2 - фаза « плато » фаза 3 – реполяризация фаза 4 - спонтанная медленная деполяризация (диастоличе с кая деполяризация) фаза 0 - быстрый вход Na + фаза 1 - выход K + (или вход Cl - ) фаза 2 - медленный вход Ca 2+ фаза 3 - выход K + фаза 4 - выход K + и вход Na +

Потенциалы действия (ПД) клеток в различных отделах сердца Область А-В соединения Са + + Na +

Потенциалы действия (ПД) клеток в различных отделах сердца Синусовый узел Са ++

Ионный ток в различные фазы ПД Деполяризация I Na I Ca (L-каналы) I Na/Ca Реполяризация I K

Причины тахиаритмии Нарушение автоматизма Нарушение автоматизма повышение активности эктопического очага ( скорости диастол. деполяризации, потенциала покоя и порога потенциала действия) Нарушение проводимости Нарушение проводимости Механизм повторного входа- Re-entry ( скорости систолической деполяризации)

Классификация тахиаритмий в зависимости от локализации очага Наджелудочковые класс 1а, 1с, II, III класс IV Желудочковые класс 1в

Классификация антиаритмических средств Средства при тахиаритмиях и экстрасистолии Средства при нарушениях проводимости Средства, применяемые при блокадах сердца

A. Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии I. БЛОКАТОРЫ НАТРИЕВЫХ КАНАЛОВ (мембраностабилизирующие средства) β – АДРЕНОБЛОКАТОРЫ β – АДРЕНОБЛОКАТОРЫ III. СРЕДСТВА, УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПОТЕНЦИАЛА ДЕЙСТВИЯ (средства, замедляющие реполяризацию; блокаторы калиевых каналов) IV. БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ ПРЕПАРАТЫ КАЛИЯ ПРЕПАРАТЫ КАЛИЯ CЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ CЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

Классификация антиаритмических средств I класс Мембраностабилизирую щие средства IA – хинидин, новокаинамид дизопирамид,аймалин IB – лидокаин, тримекаин, мексилетин, дифенин IC – пропафенон, флекаинид, этмозин, этацизин, аллапинин Блокируют быстрые Na-каналы замедляют фазы 0 и 2 (расширяют QRS, удлиняют QT, ЭРП) - ПД Укорачивают реполяризацию и ПД. Слабо влияют на фазу 0 (QT, QRS не изменяются) Резко угнетают фазу 0, слабо на реполяризацию ( QRS) и т.о. на ПД

РАЗЛИЧИЯ ПОДГРУПП БЛОКАТОРОВ НАТРИЕВЫХ КАНАЛОВ (влияние на потенциалы действия волокон Пуркинье) Подгруппы V max Длительность потенциала действия Ia++ Ib+ Ic+++- Примечание: - Vmax- скорость быстрой деполяризации

Подгруппа Ia (хинидиноподобные средства) Хинидин Новокаинамид (прокаинамид) Дизопирамид (норпейс) Аймалин

ХИНИДИН Противоаритмические свойства хинидина связаны, в основном, с влиянием на проводящую систему сердца.

Действие хинидина Хинидин блокирует натриевые каналы и замедляет деполяризацию (фазы 0 и 4) В связи с замедлением фазы 0 хинидин снижает возбудимость и проводимость волокон Пуркинье. В связи с замедлением фазы 4 хинидин снижает автоматизм волокон Пуркинье.

Действие хинидина на волокна Пуркинье Хинидин блокирует калиевые каналы и замедляет реполяризацию (фаза 3) В связи с замедлением реполяризации увеличивается д л и т е л ь н о с т ь потенциала действия волокон Пуркинье. В связи с увеличением длительность потенциала действия и снижением возбудимости хинидин увеличивает эффективный рефрактерный период (ЭРП) волокон Пуркинье.

Итак, хинидин: снижает возбудимость, проводимость и автоматизм волокон Пуркинье; увеличивает эффективный рефрактерный период волокон Пуркинье.

Противоаритмическое действие хинидина Снижение автоматизма и возбудимости может быть полезно при лечении тахиаритмии и экстрасистолии. Увеличение эффективного рефрактерного периода может быть полезно при тахиаритмиях, возникающих вследствие циркуляции возбуждения по замкнутым цепям кардиомиоцитов.

Противоаритмическое действие хинидина Снижение проводимости может быть полезно при аритмиях по типу reentry (аритмии по типу повторного входа возбуждения) при образовании однонаправленного блока. Однонаправленный блок в одной из ветвей волокна Пуркинье. Повторный (ретроградный) вход возбуждения (reentry) вызывает дополнительный импульс, который может вызвать дополнительное сокращение миокарда, т.е. аритмию.

ВЛИЯНИЕ ХИНИДИНА НА СИНОАТРИАЛЬНЫЙ УЗЕЛ На клетки cиноатриального узла хинидин оказывает незначительное угнетающее действие. Потенциал действия клетки синоатриального узла Процессы деполяризации (фазы 0 и 4) обусловлены в основном входом Ca 2+.

ХИНИДИН Особенности фармакологического эффекта Оказывает эффекты: холиноблокирующий ( ЧСС) адреноблокирующий ( ОПС) Снижает сократимость миокарда Удлиняет PQ, QRS, QT

Фармакокинетика хинидина Биодоступность – 70-80% (прием внутрь) Начало действия – 30 минут Максимальный эффект – 1-3 ч. Т 1/2 - около 6 ч. Экскреция через печень

Побочные эффекты хинидина Изменение со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, кишечная колика, гепатит Изменения со стороны ЦНС: головная боль, головокружение, диплопия, психоз, снижение слуха, зрения Изменения со стороны ССС: АД ( блокада -адренорецепторов) и сократительной спо- собности миокарда, ЧСС (ваголитический эффект), блокады (А-В, БЛНПГ, БПНПГ), увеличение PR, QRS, QT ( проаритмический эффект)

Побочные эффекты хинидина (продолжение) Аллергические реакции ( сыпь, бронхоспазм, ангионевротический отек)

Подгруппа Ib Лидокаин (ксикаин) Мексилетин (мекситил) Дифенин (фенитоин)

ЛИДОКАИН Лидокаин замедляет скорость быстрой деполяризации (фаза 0) волокон Пуркинье в меньшей степени, чем хинидин. Лидокаин замедляет диастолическую деполяризацию (фаза 4). Лидокаин у с к о р я е т реполяризацию (фаза 3). В связи с этим лидокаин, действуя на волокна Пуркинье: - снижает возбудимость и проводимость (меньше, чем хинидин); - снижает автоматизм ; - уменьшает длительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период.

ВЛИЯНИЕ ЛИДОКАИНА НА СИНОАТРИАЛЬНЫЙ И АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ УЗЛЫ На синоатриальный узел лидокаин не оказывает существенного влияния. На атриовентрикулярный узел лидокаин оказывает слабое угнетающее влияние.

ЛИДОКАИН Показания к применению: - желудочковые тахиаритмии и экстрасистолия, в частности, при инфаркте миокарда. Растворы лидокаина вводят внутривенно капельно.

Лидокаин Основные побочные эффекты: - умеренное угнетение атриовентрикулярной проводимости (противопоказан при атриовентрикулярном блоке II-III степени).

МЕКСИЛЕТИН В отличие от лидокаина может назначаться не только внутривенно, но и внутрь. ДИФЕНИН Особенно эффективен при аритмиях, вызванных сердечными гликозидами.

Исследование по прекращению аритмии (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial- CAST) 1 класс – энкаинид(Э), флекаинид(Ф) 1727 больных, перенесших острый инфаркт миокарда Летальность при использовании Э и Ф оказалась выше, чем при приеме плацебо NEJM, 1989,321,

Исследование по прекращению аритмии (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial- CAST-II) 1 класс =- морицизин 1325 больных после ИМ Исследование прекращено раньше срока, т.к. летальность на фоне морицизина была выше, чем после плацебо NEJM,1992,327,

Результат исследований ЛС 1 класса Не проводить длительного лечения данными средствами

Классификация антиаритмических средств( продолжение ) II класс- блокаторы - адренорецепторов III класс (прототипы) – амиодарон, соталол, бретилиум «Чистые» – дофетилид, нибентан, d-соталол, азимилид IV класс- верапамил, дилтиазем, бепридил Снижают симпатическое влияние на сердце Удлиняют фазу реполяризации и ПД Блокада выхода К + ( удли- нение реполяризации 2-3 ф. Блокада медленных Са- каналов (замедление деполяризации)

Механизм действия амиодарона Блокада Na-каналов (эффект ЛС 1 класса) Блокада альфа и бетаадренорецепторов(II) Удлиняет реполяризацию (III) Блокада Са- каналов (IV) Результат - ПД и ЭРП

Амиодарон Дозы Начало лечения – доза насыщения мг 3р в течение 1 нед затем 200 мг 2 р в течение след. недели Поддерживающая доза 200 мг 1 р в день В/в 5 мг/кг в течение 20 мин.

Амиодарон (показания к назначению) Применять только в случаях неэффективности других АРС и под контролем врача Наджелудочковые аритмии: Желудочковые аритмии: ЖТ, ФЖ Противопоказания - А-В блокады, гиперчувствительность к йоду

Фармакокинетика амиодарона Биодоступность – в ср. 50% после приема внутрь T max час. Начало действия – через 2-3 дня, макс. через 2-3 недели Объем распределения – 60 л/кг (жировая ткань, легкие, печень, селезенка) Экскреция – с желчью (дозы не изменяют при ХПН) Т 1/2( ) 2.5 – 10 дней Т 1/2( ) дней (в ср. 53 дня)

Побочные эффекты амиодарона Дыхательная система: Интерстициальный пневмонит (активация цитотоксических лимфоцитов – Т-супрессоров, результат - фиброз) Альвеолярный пневмонит (поражение альвеол за счет образования свободных радикалов и/или «мыльных» макрофагов, за счет блокады фосфолипазы) Клинические симптомы пневмонита исчезают через 2-3 недели после отмены препарата (ФВД и Rh-контроль), в тяжелых случаях – кортикостероиды.

Побочные эффекты амиодарона (продолжение) Органы зрения Неврит зрительного нерва, скотома, депозиты в роговице Кожа Фотосенсибилизация, сыпь, дерматит Эндокринная система Тиреотоксикоз, гипотиреоз, Проаритмический эффект - женщины

Побочные эффекты амиодарона (продолжение) Сердечно-сосудистая система Брадикардия, удлинение интервала QT, полиморфная ЖТ Нарушение проводимости, усиление симптомов ХСН Желудочно-кишечный тракт Тошнота, рвота, увеличение трансаминаз (АЛТ, АСТ), гепатит Центральная нервная система Слабость, тремор, периферическая полинейропатия, нарушение координации

Разные антиаритмические средства Аденозин Сердечные гликозиды Калий Магний

АДЕНОЗИН Эндогенный нуклеозид. Механизм действия – активирует А 1 и А 2 аденозиновые рецепторы на поверхности клеток (сосуды, миокард), что угнетает ток кальция в клетки и активирует аденилатциклазу. Оказывает – прямой отрицательный дромотропный эффекты(А1). Замедляет проводимость в обл. А-В соединения

АДЕНОЗИН (продолжение) Фармакокинетика: Т 1/2 – менее 10 сек. Нарушение функции печени или почек не изменяют ФК Показания: наджелудочковая пароксизмальная тахикардия, включая синдром WPW Дозы: в/в 3 мг, 6 мг, затем 12 мг струйно (болюсом)

АВ реципрокные тахикардии при синдроме WPW Ортодромная Антероградно через А-В узел Ретроградно по ДП Антидромная Антероградно через ДП Ретроградно по А-В

АДЕНОЗИН (продолжение) Противопоказания – А-В блокада II-III ст., гиперчувствительность Побочные эффекты: А-В блокада, бронхоконстрикция (дегрануляция тучных клеток), АД, сердцебиение, тошнота, головокружение, покраснение лица

Причины брадиаритмии Блокада проведения импульса на разных уровнях

Лечение брадиаритмий Цель – обеспечить адекватное кровообращение жизненноважных органов (мозг, почки, сердце), увеличив ЧСС Атропин – снижение холинергического влияния Адреномиметики – стимуляция адренорецепторов сердца Тиазиды – выведение калия Кардиостимуляция

Взаимодействие АЛС с др. препаратами Фармакокинетическое Нарушение: всасывания, распределения, метаболизма, элиминации Фармакодинамическое Усиление или ослабление фармакологического эффекта, без изменения плазменной концентрации ЛС

Метаболизм АЛС Цитохром Р450 Цитохром Р450 CYP3A4 CYP3A4 (печень, кишечник, почки) Амиодарон Хинидин Антагонисты кальция Лидокаин, мексилетин Ингибиторы Ингибиторы: Эритромицин Кетоконазол Индукторы Индукторы: Рифампицин Фенобарбитал

Роль «транспортных» молекул Р-гликопротеин (Р-ГП) присутствует в клетках слизистой кишечника, гепатоцитах, капиллярах Участвует в экскреции дигоксина. Хинидин, амиодарон, верапамил, эритромицин, циклоспорин циклоспорин угнетают активность Р-ГП, что ведет к увеличению концентрации в крови дигоксина Fromm M.F. et al., Circulation,1999, 99, 552-7