Билиарная боль Дифференциальный диагноз и подходы к медикаментозной коррекции Тарасова Г.Н. Съезд терапевтов Юга России Ростов-на-Дону, 30 сентября 2011

Боль: общие позиции Боль – своеобразное психофизиологическое состояние, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органическое или функциональное нарушение в организме Боль – субъективное тягостное ощущение, возникающее в результате действия сверхсильных раздражителей Боль – наиболее частая причина обращения к врачу (15% среди взрослых) Мероприятия по облегчению боли включены в список основных прав человека (из «Декларации» Международной ассоциации исследования боли)

Неэффективность мероприятий по купированию боли Недостаточные знания врачей о патофизиологии боли, об анальгетиках, спазмолитиках и др. средствах Неправильная интерпретация боли, ее характеристик, особенностей (основные методы исследования определяют диагноз и выбор дополнительных методов исследования) Точность диагностики причин болей в животе составляет 50%, время между появлением боли и верификацией диагноза недель Glasgow R.E. Sleisenger Fordtrans Gastrointestinal and liver disease, 2003, V.1, p.80-90

«Боль довлеет над человечеством и страшнее смерти То, что я могу спасти человека от мучительных страданий, является моей самой большой и неотъемлемой привилегией» Альбрехт Швейцер

Билиарная боль Эпизод выраженной боли, локализованной в эпигастрии или правом подреберье, продолжительностью не менее 30 мин Боль, как правило, иррадиирует в правую лопатку, может сопровождаться тошнотой и рвотой Пациенты во время приступа не могут найти положения, облегчающего боль

«Мы слышали о болях в виде приступов, державшихся непостоянно в одном и том же месте, а переходящих то в левое, то в правое подреберье Боли в виде приступов, продолжавшихся различное время, болях наступающих неожиданно, быстро, доходивших до большой силы.. Желчная колика возникает обычно у богатых, обильно питающихся, ведущих жизнь сидячую, мало двигающихся, жирных, с избытком прихода над расходом Для снятия боли надобно компрессы на живот..» Боткин С.П. Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции, С.-Петербург, 1886

Механизм развития билиарной боли Обструкция билиарного тракта, с повышением давления в нем и его расширением При длительно существующей обструкции, присоединяются воспалительные изменения Самая частая причина обструкции билиарного тракта - холелитиаз Нарушение функционирования желчного пузыря и/или сфинктера Одди может приводить к преходящей обструкции и повышению давления в системе желчевыделения

Важные детали На клиническом уровне дифференцировать причину обструкции (холелитиаз или дисфункциональные расстройства билиарного тракта) - трудно «Билиарная боль» – клинический эквивалент обструкции билиарного тракта «Билиарная колика", термин, использующийся для характеристики болевого синдрома, патогенетически связанного только с холелитиазом

Функциональные расстройства билиарного тракта: актуальность проблемы Стабильно высокий уровень ДЖП и ДСО в структуре заболеваний органов пищеварения (по данным УЗИ: 7,6% - М, 21% - Ж) Потенциальное многообразие причин, вызывающих ФР – сложность дифференциального диагноза Неправильная интерпретация симптомов – ошибочное выставление диагнозов «Хронический холецистит» и т.п. Отсутствие стандартов лечения

Функциональные расстройства нарушения, характеризующиеся несогласованным, несвоевременным, недостаточным или чрезмерным сокращением желчного пузыря, желчных протоков и/или сфинктеров внепеченочных желчных протоков

Патофизиологическая основана билиарных дисфункций Дискоординация центральной, периферической и гуморальной регуляции основных функций желудочно-кишечного тракта с нарушением моторики и развитием висцеральной гиперчувствительности Corazziari E, Shaffer EA, Hogan WJ, et al. Functional disorders of the biliary tract and pancreas. Gut 1999;45(suppl. II):48–54.

Билиарный тракт: общие сведения Общий печеночный проток 0,4-1,6 мм Холедох 2-4 мм Проток ПЖ Проток ЖП -1,5-3,2 мм Желчный пузырь Спиральная складка Ампула печеночного и панкреатического протоков 12-перстная кишка

Сфинктер Одди: общие сведения 1.Сфинктер холедоха 2.Сфинктер панкреатического протока 3.Сфинктер ампулы большого дуоденального сосочка 1 2 3

Билиарные дисфункции К первичным относятся заболевания, в основе которых лежат функциональные нарушения желчевыделительной системы, возникшие на почве расстройства нейрогуморальных регуляторных механизмов и приводящие к нарушению оттока желчи и / или панкреатического секрета в 12 кишку при отсутствии органических препятствий NB! врожденная патология гладкомышечных клеток; снижение чувствительности к стимулирующим нейрогуморальным стимулам

Билиарные дисфункции Вторичные дисфункции билиарного тракта сочетаются с органическими изменениями ЖП, сфинктера Одди или возникают при различных заболеваниях органов брюшной полости NB! NB! Гормональные; системные заболевания: целиакия, сахарный диабет, склеродермия, амилоидоз, миастения, цирроз печени; ЖКБ, воспаление; увеличение сопротивления в протоках – дискоординация работы ЖП и СО (спазм СО).

Причины развития функциональных расстройств билиарного тракта Наследственность Анатомические особенности строения ЖДП и ДВП: перегибы и перетяжки шейки или тела ЖП Очаги хронической инфекции - тонзиллит, гайморит, кариес зубов, кишечные инфекции, гельминты, лямблии, частые ОРВИ Перенапряжение нервной системы или отрицательные эмоции, частые конфликтные ситуации

Особенности симптоматики Болевой синдром Сопутствующие симптомы: Симптомы сочетанной патологии ЖКТ Неврологические и вегетативные расстройства Признаки психоневрологических расстройств Клинические симптомы – низкая диагностическая чувствительность, нет патогномоничного симптома, показана комплексная диагностика

В Международной классификации болезней 10–го пересмотра (МКБ–10) выделены: «дискинезия желчного пузыря и пузырного протока», рубрика К 82.8 «дисфункция сфинктера Одди (СО) – спазм СО», рубрика К 83.4

Критерии диагностики ДЖП Наличие болей билиарного типа Нарушение функции ЖП Отсутствие структурных изменений билиарной системы

Критерии диагностики ДСО Комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше 3 мес., рецидивирующие приступы болей, продолжительностью 20 и более мин, локализующиеся в эпигастрии или правом подреберье (билиарный тип), в левом подреберье, уменьшающиеся при наклоне вперед (панкреатический тип), опоясывающие (сочетанный тип) Боль: после приема пищи, появление в ночное время, тошнота (рвота) Связаны: мышечная дискинезия (спазм) или структурные нарушения (стеноз)

Дисфункция СО Дискинезия СО – нарушение сократительной активности (повышение базального давления и (или) парадоксальные сокращения гладкомышечных волокон Предрасполагают: женский пол, изменения гормонального пола, заболевания органов, функционально связанных с желчевыведением, сахарный диабет, стрессы Стеноз СО – сужение зоны сфинктера вследствие хронического воспаления и фиброза (2-3%)

Дисфункция сфинктера Одди (билиарный вариант) I тип (определённый) – типичные билиарные боли + –повышение активности трансаминаз/щелочной фосфатазы крови в 2 раза и более при двух и более исследованиях –расширение холедоха более 12 мм –увеличение времени поступления контраста по холедоху в дуоденальный просвет более 45 мин II тип (предположительный) – типичные билиарные боли + 1 или 2 критерия типа I III тип (возможный) – типичные билиарные боли, но нет ни одного из признаков типа I I тип – структурные нарушения; II тип – структурные или функциональные нарушения; III тип – только функциональные нарушения E. Corazziari et al., 1999, 2003

Последствия функциональных расстройств билиарного тракта Нарушение моторики (двигательной функции) ЖП и желчных протоков - застой желчи, изменения желчеобразования и желчеотделения Желчь активизирует ферменты, выделяемые ПЖ и кишечными железами, усиливает естественное движение кишок Расстройство циркуляции желчи и ее компонентов в печени и кишечнике - снижение активности пищеварительных ферментов, что препятствует нормальному всасыванию, в первую очередь, жирорастворимых витаминов.

Диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта Скрининговые (первичный объем) Функциональные пробы печени, панкреатические ферменты в крови и моче Ультрасонография (УЗИ), ЭГДС Уточняющие (последующий объем) УЗИ с оценкой функции ЖП и сфинктера Одди ЭРХПГ с манометрией сфинктера Одди Гепатобилисцинтиграфия с 99m Tc Медикаментозные тесты

УЗИ – первая диагностическая процедура Неинвазивность Отсутствие биологического воздействия Широкая доступность Диагностическая способность %

Для проведения дифференциальной диагностики между функциональным расстройством СФО и органическими изменениями в БС применяются: ЭУС, МРХГ и ЭРХПГ ЭРПХГ в ряде случаев технически невыполнима, связана с лучевой нагрузкой и побочными эффектами на введение контрастного вещества, с развитием о. панкреатита ЭУС Неинвазивность Высокая точность методики позволяет конкурировать с МРХГ В выявлении органической патологии билиарного тракта чувствительность - 100%, специфичность % ЭУС, в отличие от ЭРХПГ, позволяет выявить конкременты < 5 мм в нерасширенном общем желчном протоке, наличие сладжа, стриктуры внепеченочных желчных протоков

Динамическая сцинтиграфия гепато-билиарной системы оценка перфузии печени и определение функции гепатоцитов количественная оценка сократительной функции (фракции выброса) ЖП; визуализация внутрипеченочных желчных протоков; верификация ДСО оценка перистальтики тонкого кишечника (в т.ч. рефлюксов желчи)

МР холангиография Получаем изображения: желчных протоков, желчного пузыря, протока ПЖ (неинвазивная альтернатива диагностической ЭРХПГ) Проводится при следующих заболеваниях: ЖКБ Проявления желтухи Нарушение проходимости желчных протоков Образования Аномалии строения при различных за болеваниях

Цель лечения заболеваний внепеченочной билиарной системы 1.Восстановить проходимость сфинктеров билиарной системы и сфинктера Одди 2. Нормализовать процессы пищеварения 3.Нормализовать химический состав желчи 4.Восстановить нормальный состав кишечной микрофлоры

Решение задач лечения Восстановить проходимость сфинктеров билиарной системы и сфинктера Одди 1.Спазмолитики Блокаторы медленных кальциевых каналов (дицетел) Миотропные спазмолитики (но-шпа, галидор) Блокаторы натриевых каналов (дюспаталин) 2. Регуляторы моторики (тримедат)

ДЖП по гиперкинетическому типу Спазмолитические препараты: эпизодически для снятия боли - галидор, но-шпа, системно – дюспаталин, дицетел Холеретики со спазмолитическим действием: гепабене, одестон, галстена

ДЖП по гипокинетическому типу Препараты, стимулирующие моторику ЖП: тримедат Желчегонные класса холикинетиков с сокращением ЖП и расслаблением сфинктеров Одди и Люткенса: гепабене, галстена, хофитол, урсосан, холагогум

Дисфункция СО Спазмолитики, регуляторы моторики Ферментные препараты при синдроме мальдигестии Антациды При выраженном ДГР - прокинетики

Недостатки спазмолитиков, действующих на сфинктер Одди Нитраты выраженные кардиоваскулярные эффекты, развитие толерантности М-холинолитики (группа атропина, пирензепин) тахикардия, запоры, повышение внутриглазного давления, нарушение зрения, задержка мочеиспускания, сухость во рту, сонливость и др. Неселективные блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, дилтиазем) выраженные кардиоваскулярные эффекты Миотропные спазмолитики (дротаверин, бенциклан, альверина цитрат и др.) отсутствие селективности, возможность усугубления дуоденостаза, различия в эффективности лечения дисфункции сфинктера Одди у конкретных больных

Преимущества Дюспаталина Избирательное действие на кишечник, билиарный тракт Предсказуемый клинический эффект Отсутствие системных эффектовОтсутствие системных эффектов Пролонгированное действиеПролонгированное действие Не имеет атропиноподобных эффектовНе имеет атропиноподобных эффектов Двойной механизм действия устраняет спазм и не вызывает гипотониюДвойной механизм действия устраняет спазм и не вызывает гипотонию

Дюспаталин: особенности Эффект после приема Дюспаталина возникает через минут и продолжается в пределах 12 часов 2-кратный прием в сутки Пролонгированное действие обеспечивается микрогранулированной формой выпуска (равномерное распределение и всасывание в кишечнике в течение 16 часов) Однократный прием капсулы Дюспаталина снимает спазмы, не допуская гипотонию гладких мышц кишечника и СФО как минимум на 12 ч без эпизодов ослабления действия препарата, характерных для подавляющей части спазмолитических средств

Дюспаталин Дюспаталин препарат первого выбора для лечения больных с различными типами функциональных расстройств СФО и ЖП, сопровождающимися болевым синдромом Препарат может использоваться как в монотерапии, так и в сочетании с другими препаратами (антибиотиками и ферментными препаратами) Безопасность и удобство применения являются основанием для широкого назначения препарата в амбулаторных условиях (первое место по отсутствию побочных эффектов )

В заключении: Диагностика функциональных нарушений предусматривает исключение органических заболеваний Преимущество при выборе препаратов – доказательная медицина Выбор препарата в зависимости от конкретной клинической ситуации