Монорелаксация - новый этап в миоплегии ГЛАВНЫЙ АНЕСТЕЗИОЛОГ МО УКРАИНЫ МЕЛЬНИК В М

Клиническая продолжительность действия (мин) Ультракороткого действия < 8 Короткого действия < 20 Средней продолжительности < 50 Длительного действия > 50 Классификация миорелаксантов по продолжительности действия

Классификация по механизму действия Деполяризующие (сукцинилхолин ) Недеполяризующие А. Аминостероидные (панкуроний, пипекуроний, векуроний, рокуроний) В. Бензилизохинолины (атракурий, мивакурий, цисатракурий)

Внутренняя активность 25% занятых: эффект Нейромышечный блок Деполяризующие релаксанты

Преимущества сукцинилхолина Быстрое начало действия (30-60 сек) Быстрое начало действия (30-60 сек) Быстрое окончание действия (5-7 мин) Быстрое окончание действия (5-7 мин) Более 90% интубаций выполняется с использованием сукцинилхолина

Побочные эффекты сукцинилхолинa (дитилин) Фасцикуляции (мышечные подергивания) Фасцикуляции (мышечные подергивания) Послеоперационные мышечные боли Послеоперационные мышечные боли Риск регургитации Риск регургитации Повышение внутричерепного давления Повышение внутричерепного давления Повышение внутриглазного давления Повышение внутриглазного давления Гиперкалиемия Гиперкалиемия Выброс гистамина Выброс гистамина Кардиоваскулярные эффекты (тахикардия, повышение АД) Кардиоваскулярные эффекты (тахикардия, повышение АД) Миоглобинемия Миоглобинемия Возможность длительного блока при недостатке псевдохолинестеразы Возможность длительного блока при недостатке псевдохолинестеразы Злокачественна гипертермия Злокачественна гипертермия Невозможность проведения обширных и длительных оперативных вмешательств Невозможность проведения обширных и длительных оперативных вмешательств

Предпосылки комбинированной миоплегии (сукцинилхолин + НДМР) Традиции школы Традиции школы Отсутствие «идеального» миорелаксанта Отсутствие «идеального» миорелаксанта Быстрая индукция Быстрая индукция Короткая процедура Короткая процедура Трудная интубация Трудная интубация Акушерство (быстрая последовательная индукция) Акушерство (быстрая последовательная индукция)

ПРОГНОЗ ТРУДНОЙ ИНТУБАЦИИ Клиническая оценка Класс 1Класс 2Класс 3Класс 4Mallampati

ПРОГНОЗ ТРУДНОЙ ИНТУБАЦИИ Степени Cormack and Lehane Степень 1Степень 2Степень 3Степень 4

Характеристика идеального миорелаксанта Недеполяризующий механизм действия Недеполяризующий механизм действия Быстрое наступление блока Быстрое наступление блока Короткая продолжительность действия Короткая продолжительность действия Быстрое разрешение нервно-мышечного блока Быстрое разрешение нервно-мышечного блока Отсутствие кумуляции Отсутствие кумуляции Отсутствие нежелательного действия на сердечно- сосудистую систему Отсутствие нежелательного действия на сердечно- сосудистую систему Отсутствие способности к высвобождению гистамина Отсутствие способности к высвобождению гистамина Возможность декураризации с помощью ингибиторов холинэстеразы Возможность декураризации с помощью ингибиторов холинэстеразы Высокая сила действия Высокая сила действия Образование фармакологически неактивных метаболитов Образование фармакологически неактивных метаболитов

Определение идеального миорелаксанта по Фолдеру (1957) «Короткодействующий недеполяризующий сукцинилхолин, метаболизм которого не приводит к нежелательным эффектам»

Нейромышечный блок Недеполяризующие релаксанты Нет внутренней активности 75% занято: эффект

использование одного миорелаксанта для интубации и поддержания миоплегии на всем протяжении анестезии Концепция монорелаксации

Преимущества монорелаксации Меньше медикаментозная нагрузка Меньше риск взаимодействия с другими препаратами и перекрестной аллергии Проще режим назначения Более управляемая миоплегия Экономичность Меньше медикаментозная нагрузка Меньше риск взаимодействия с другими препаратами и перекрестной аллергии Проще режим назначения Более управляемая миоплегия Экономичность

Чем определяется безопасность использования миорелаксантов в анестезиологии? Наличием современных миорелаксантов Возможностью мониторинга нейромышечной передачи Управляемость Предсказуемое восстановление НМП

Мониторинг нейромышечной проводимости Время интубации трахеи Глубина миоплегии Время введения поддерживающей дозы релаксанта Время для декураризации Время экстубации Остаточная миоплегия Монитор «TOF-Watch ® »

При создании современных миорелаксантов Увеличивается скорость наступления миоплегии Увеличивается скорость наступления миоплегии уменьшается время от введения до интубации Уменьшается длительность действия Уменьшается длительность действия большая управляемость большая управляемость Уменьшается количество побочных эффектов большая безопасность большая безопасность

Недеполяризующие миорелаксанты Аминостероидные релаксанты, синтезированные Organon Pancuronium Pavulon ® 1968 Vecuronium Norcuron ® 1983 Rocuronium Esmeron ® 1994

Применяется в мире Применяется в мире с 1995 года с 1995 года Более анестезиологических Более анестезиологических пособий с применением пособий с применением ЭСМЕРОНА ЭСМЕРОНА ЭСМЕРОН (Rocuronium bromide) Первый недеполяризующий миорелаксант с быстрым началом действия

Наш опыт Применяем с 2006 года Применяем с 2006 года Количество анестезий Количество анестезий Лапароскопические – 120 Лапароскопические – 120 Монорелаксация Монорелаксация - 190

Преимущества и недостатки эсмерона Преимущества Преимущества быстрое развитие эффекта быстрое развитие эффекта (возможность интубации) (возможность интубации) гемодинамическая стабильность гемодинамическая стабильность отсутствие гистамино-либерации отсутствие гистамино-либерации отсутствие кумулятивного эффекта отсутствие кумулятивного эффекта предсказуемость предсказуемость стабильность стабильность (хранение 12 недель при комнатной t 0 C, хранение 3 года при t C) (хранение 12 недель при комнатной t 0 C, хранение 3 года при t C) Недостатки (?) мягкий ваголитический эффект Недостатки (?) мягкий ваголитический эффект (при быстром введении высоких доз 3-4ED 95 ) (при быстром введении высоких доз 3-4ED 95 )

ЭСМЕРОН – это препарат выбора для монорелаксации... Быстрая интубация Контролируемая продолжительность действия Предсказуемое восстановление сократительной способности мышц Высокая безопасность Миоплегия при вмешательствах любой длительности

Доза Эсмерона (мг/кг) Время для интубации (сек) Клиническая продолжительность действия (мин) 0, , , Контролируемая продолжительность действия Pollard BJ at al. Eur J Anesth. 1995; 12 Magorian T at al. Anesthesiology. 1993; 79;

Доза Эсмерона (мг/кг) Время для интубац ии (сек) Клиническая продолжител ьность действия (мин) Поддерж ивающая доза (мг/кг) Клиническая продолжител ьность действия (мин) 0, ,15 13( ± 2) 0, ,15 Применяемые дозы ГВКГ – 2006г.

Фармакологические характеристики и фармакокинетика эсмерона ED 95 0,3 мг/кг ED 95 0,3 мг/кг Интубационная доза: 0,6 – 0,9 мг/кг Интубационная доза: 0,6 – 0,9 мг/кг Время начала действия: 60 сек Время начала действия: 60 сек Клиническая продолжительность действия: мин Клиническая продолжительность действия: мин Индекс восстановления %: мин Индекс восстановления %: мин Связывание с белками – 25 % Связывание с белками – 25 % Элиминация Элиминация желчь (в неизмененном виде) – 65% желчь (в неизмененном виде) – 65% почки – 30-35% почки – 30-35% Метаболизм Метаболизм Биотрансформация в печени Биотрансформация в печени 17-дезацетил-рокурониума (не активен) 17-дезацетил-рокурониума (не активен)

Предсказуемое восстановление сократительной способности мышц (25% - 75%) Спонтанное Спонтанное – 14,2 мин Индуцированное Индуцированное – 4,1 мин Van den Rroek L et al. Eur J Anaesthesiol 1994 Время (мин) Контроль амплитуды мышечного сокращения (%)

Время (мин) 0 Глубина нейромышечного блока (%) Начальная доза 0,6 мг/кг Однократное введение Болюсное введение Инфузионное введение 0,3-0,6мг/кг/ч (0,5) Начало инфузии Поддерживающая доза 0,15 мг/кг Конец инфузии Способы введения эсмерона

Фармакодинамика Быстрое развитие эффекта Установление нейромышечного блока гортани и мышцы, приводящей большой палец, после введения 0.5мг/кг рокурония бромида

Отличные условия для интубации уже через 1 минуту % % Alvares-Gomes JA et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 1994; 41

Коныентрация рокурония в плазме (нг/мл) Time (min) здоровыйцирроз (Адаптировано из Van Miert et al Br.J.Clin.Pharm) Фармакодинамика Эсмерон и заболевания печени

Применяется в мире Применяется в мире с 1995 года с 1995 года Более анестезиологических Более анестезиологических пособий с применением пособий с применением ЭСМЕРОНА ЭСМЕРОНА ЭСМЕРОН (Rocuronium bromide) Первый недеполяризующий миорелаксант с быстрым началом действия

Распределение основных продуктов на мировом рынке миорелаксантов IMS 2000 G – 10 (Великобритания, США, Япония, Германия, Франция, Нидерланды, Канада, Испания, Бразилия, Италия)

Сфера применения эсмерона в анестезиологической практике Эндоскопическая,абдоминальная, торакальная хирургия Эндоскопическая,абдоминальная, торакальная хирургия Акушерство и гинекология Акушерство и гинекология Кардиоанестезиология (вмешательства с искусственным кровообращением в условиях гипотермии), нейрохирургия, травматология Кардиоанестезиология (вмешательства с искусственным кровообращением в условиях гипотермии), нейрохирургия, травматология Офтальмология, ЛОР, ЧЛХ Офтальмология, ЛОР, ЧЛХ Палаты реанимации и интенсивной терапии Палаты реанимации и интенсивной терапии Пожилые пациенты Пожилые пациенты Высокая степень анестезиологического риска Высокая степень анестезиологического риска Сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы Сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы Дисфункция печени, почечная недостаточность Дисфункция печени, почечная недостаточность