11 С.В.Шишкин Национальный исследовательский университет – Высшая школа экономики Юбилейная конференция, посвященная 20-летию начала экономических реформ и перспективам дальнейшего развития России Санкт-Петербург, 10 сентября 2011 Реформирование здравоохранения: достижения и неудачи двух десятилетий

2 Реформирование здравоохранения: основные вехи Введение обязательного медицинского страхования – Децентрализация управления и бюджетного финансирования – 1992 Программа дополнительного лекарственного обеспечения льготников – с 2005 Приоритетный национальный проект «Здоровье» - с 2006 Новая система оплаты труда Региональные программы модернизации здравоохранения Новая модель обязательного медицинского страхования 2011 Закон «Об основах охраны здоровья населения» ?

3 Основные достижения и неудачи введения системы ОМС Достижения: Более стабильное финансирование медицинских учреждений Переход от сметного финансирования к оплате за результаты Усиление контроля качества медицинской помощи и защиты прав пациентов Рост эффективности использования ресурсов в отдельных регионах Неудачи: ОМС не заместило, а дополнило бюджетную систему финансирования Провал конкурентной модели ОМС Региональная чересполосица моделей ОМС

44 Введение ОМС: не замена, а дополнение бюджетной системы финансирования здравоохранения Источник: расчеты по данным Росстата и Минздравсоцразвития России. Соотношение бюджетной и страховой систем финансирования здравоохранения в России, гг.

5 Провал конкурентной модели ОМС Число страховых компаний в системе ОМС Множественность страховщиков, но нет конкуренции в интересах застрахованных Страховщики – излишние посредники

66 Введение ОМС: многообразие региональных моделей Распространенность методов оплаты стационарной помощи в системе ОМС в субъектах РФ в гг., в %

77 Уровень централизации в государственном финансировании здравоохранения Источник: расчеты по данным Росстата и Минздравсоцразвития России.

88 Последствия децентрализации финансирования здравоохранения Соотношения размеров расходов бюджетов субъектов РФ на здравоохранение и физическую культуру в 1996 г. и 2009 г., в расчете на одного жителя*, Москва = 100% * с учетом коэффициентов удорожания условной единицы бюджетной услуги. Источник: рассчитано по данным Федерального казначейства и Министерства финансов России. Индекс Джини: 1996 г. - 0, г. - 0,252

99 Дифференциация государственного финансирования здравоохранения в субъектах РФ Источник: расчеты по данным Федерального казначейства и Министерства финансов России Уровень подушевого государственного финансирования здравоохранения по субъектам РФ (с учетом территориальных коэффициентов) в 2009 году, руб. на чел

10 Программа дополнительного лекарственного обеспечения льготников Достижения: Повышение доступности лекарственных средств для льготников Неудачи: Эскалация затрат Бегство льготников из программы

11 Приоритетный национальный проект «Здоровье» Достижения: Улучшение ресурсного обеспечения медицинских учреждений Повышение доступности высокотехнологичной медпомощи Временное решение проблемы нехватки участковых врачей Программа родовых сертификатов Неудачи: Неэффективный инвестиционный компонент Минимальные институциональные преобразования Минимум затрат на развитие здорового образа жизни Минимум вложений в человеческий капитал медработников

12 Условия реализации реформ в российском здравоохранении 1. Возможность получить дополнительные деньги 2. Возможность использовать новые каналы движения этих денег 3. Полная контролируемость процесса из центра Источник:

13 Новый закон об ОМС: движение к доминированию страховой системы Источник: расчеты по данным Росстата и Минздравсоцразвития России. Соотношение бюджетной и страховой систем финансирования здравоохранения в России, гг. и 2013 гг.

14 Новый закон об ОМС: централизация и унификация Полная централизация взносов на ОМС работающего и неработающего населения Выравнивание финансового обеспечения территориальных программ ОМС на уровне единого подушевого норматива затрат Унификация методов оплаты медицинской помощи Источник: расчеты по данным Росстата, Минздравсоцразвития России, финансово-экономического обоснования проекта закона «Об обязательном медицинском страховании»

15 Новый закон об ОМС: от неконкурентной модели ОМС к развитию конкуренции Сохранение частных страховых медицинских организаций Расширение права выбора пациентами страховой организации, врача, медицинской организации Усиление экономической заинтересованности страховых медицинских организаций в эффективном использовании ресурсов Распространенность ситуаций выбора врача или медицинской организации пациентами

16 Проект закона «Об основах охраны здоровья населения» Усиление централизации в управлении здравоохранением Конкретизация государственных гарантий Уточнение права на выбор врача и медорганизации

17 Результаты проведения реформ в здравоохранении Влияние на показатели здоровья Влияние на доступность медицинской помощи и уровень финансовой защиты пациентов Влияние на распределение бремени финансирования здравоохранения

18 Динамика показателей состояния здоровья населения Смертность населения России на 1000 чел. в гг. Источник: Росстат Заболеваемость населения России на 1000 чел. в гг. Смертность на 1000 населения Члены ЕС с 2004 или 2007 гг.

19 Результаты проведения реформ в здравоохранении Влияние на показатели здоровья Влияние на доступность медицинской помощи и уровень финансовой защиты пациентов Влияние на распределение бремени финансирования здравоохранения

20 Декларативность гарантий бесплатной медицинской помощи и низкий уровень финансовой защиты пациентов Источник: расчеты ГУ-ВШЭ по данным Росстата и Федерального фонда ОМС Динамика расходов государства на здравоохра- нение в реальном выражении (1991 г. = 100%) Динамика расходов населения на лекарства и медицинские услуги (млрд. руб., в ценах 1994 г.) Рост расходов государства на здравоохранение Улучшение доступности лекарств в стационарах Рост распространенности практик оплаты медицинских услуг Источник: расчеты ГУ-ВШЭ по данным РМЭЗ, гг. Но: Доля пациентов, плативших за различные виды медицинских услуг (деньгами или подарками), среди обращавшихся за данным видом услуг, %

21 Платежи за стационарную помощь перемещаются в тень, за амбулаторную – выходят из тени Доля пациентов, оплачивающих необходимую медицинскую помощь неофициально, в общем числе плативших Источник: расчеты ГУ-ВШЭ по данным РМЭЗ, гг.

22 Обеспеченные постепенно выходят из общественной системы здравоохранения Обращаемость в частные медучреждения среди обращавшихся за амбулаторно-поликлинической помощью по доходным группам Источник: расчеты Е.В.Селезневой по данным РМЭЗ, гг.

23 Результаты проведения реформ в здравоохранении Влияние на показатели здоровья Влияние на доступность медицинской помощи и уровень финансовой защиты пациентов Влияние на распределение бремени финансирования здравоохранения

24 Распределение бремени расходов на лечение среди разных доходных групп населения Средние доли расходов на лечение* в доходах домохозяйств за вычетом расходов на питание, в месяц, по группам домохозяйств с разным уровнем подушевых доходов в 1994 г. и 2004 г., в % * - расходы домохозяйств на амбулаторную и стационарную медицинскую помощь и на лекарства, выписываемые врачом. Источник: расчеты по данным РЭМЗ 1994 и 2004 гг.

25 Стратегии решения задачи улучшения здоровья населения 1. Стратегия догоняющего развития Государственные подушевые расходы на здравоохранение в 2008 г. в России и странах ОЭСР (долларов ППС) Источники: базы данных ОЭСР и ВОЗ Сокращение разрыва с западноевропейскими странами в качестве и доступности медицинской помощи главным образом за счет наращивания финансирования здравоохранения Но: для достижения в 2020 г. сегодняшнего уровня финансирования здравоохранения в странах Запада потребуется, как минимум, пятнадцатипроцентный ежегодный прирост государственных расходов на здравоохранение 2. Стратегия асимметричного ответа: приоритет обеспечению комплексности и росту эффективности Формирование здорового образа жизни и профилактика заболеваний Повышение эффективности использования ресурсов системы здравоохранения

26 Сценарии реализации предлагаемой стратегии Сценарий 1: инерционный (продолжение роста расходов с относительно низкой отдачей ) Сценарий 2: структурные преобразования в условиях резкой ограниченности средств (дополнительные расходы бюджета - 0,94% ВВП) качественное изменение функций участковой службы кардинальное расширение комплекса мер регулирующего, экономического и информационного характера, используемых для развития здорового образа жизни; развитие медицинского образования переход к эффективному контракту с медицинскими работниками ясное разделение ответственности за финансирование здравоохранения между государством, населением и работодателями реорганизация оказания амбулаторно-поликлинической помощи реструктуризация стационарной помощи формирование системы управления качеством медицинской помощи развитие институтов медицинского страхования развитие рынка медицинских услуг повышение эффективности процесса внедрения новых медицинских технологий Сценарий 3: формирование широкого комплекса охраны здоровья (дополнительные расходы бюджета - 2,86% ВВП) Мероприятия сценария 2 + : увеличение объемов строительства спортивных объектов расширение их доступности для занятий массовым спортом посредством субсидирования их деятельности, увеличение числа плоскостных спортивных сооружений применение мер налогового характера для стимулирования ведения здорового образа жизни ускорение перехода к эффективному контракту с медицинскими работниками, обеспечение эффективного соотношения врачей и среднего медицинского персонала, содействие развитию экологических технологий (эко-инноваций), в т.ч. посредством координации разработки и внедрения экологически эффективных технологий на базе единой технологической платформы «Технологии экологического развития».