IAEA International Atomic Energy Agency Moдуль 2.6: Неверная калибровка пучка (Коста Рика) Учебный курс МАГАТЭ

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии2 Обзор Ошибка в вычислениях Переоблучение Затронуло 115 пациентов Сотрудник, ответственный за дозиметрию был недостаточно квалифицирован Бездеятельность, несмотря на признаки ненормальности ситуации

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии3 Отделение лучевой терапии участвовало в почтовом аудите дозы МАГАТЭ / ВОЗ С 1977 года существовала существенная разница в дозе, указанной больницей и измеренной в лаборатории МАГАТЭ Поскольку никаких удовлетворительных обоснований этому предоставлено не было, была послана экспертная группа в июле 1996 года, незадолго до происшествия До происшествия: проблемы

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии4 До происшествия: миссия Цель миссии заключалась: В нахождении причин расхождения в данных Оценить физические аспекты Обеспечения Качества Проверить применение протокола МАГАТЭ по определению поглощённой дозы в воде Проверить соответствие с Основными Нормами Безопасности (BSS)

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии5 Проблемы Одинаковые значения использовались для глубинной процентной дозы и отношения воздух-ткань Были выявлены несоответствия между концепциями воздушной кермы и поглощённой дозы в воде Действия Эксперты сообщили об этом радиационному онкологу и человеку, ответственному за дозиметрию До происшествия: обнаружения

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии6 До происшествия: ответы Ответы Реакция персонала была скептичной, указывалось на то, что никаких побочных реакций не наблюдалось Эксперты указали на то, что ошибки были связаны с недооблучением. Это не будет выражаться в виде ранних лучевых осложнений, а проявится позднее в виде плохого контроля над опухолью

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии7 Временнáя шкала до происшествия Июль 1996 г. Расследования экспертной группы МАГАТЭ Август 1996 г. Была произведена перезарядка источника дистанционного аппарата Alcyon и продолжено лечение Аппарат Alcyon CGR II

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии8 Радиационный онколог из другой больницы (больница Кальдерон Гуардиа), чьи пациенты лечились в больнице Сан Хуан де Диоз (где произошло происшествие), заметил необычайно сильные реакции у некоторых пациентов, пролеченных на аппарате Alcyon Это были реакции кожи и кишечника (диарея, боль в животе) Происшествие и его обнаружение

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии9 Обнаружение Онколог сравнил карты пациентов и обнаружил, что указанная мощность дозы аппарата Alcyon была ниже, чем у аппарата Theratron, несмотря на то, что активность нового источника была выше Действия Он сообщил об этом человеку, ответственному за дозиметрию в больнице Сан Хуан де Диоз Происшествия и его обнаружение

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии10 Обнаружение ошибки 27 сентября 1996 г. спустя месяц после работы с новым источником человек, ответственный за дозиметрию, связался с физиком из другой больницы и попросил его измерить мощность дозы Полученное значение было 2.02 Гр/мин (в точке максимума дозы), в то время как значение, использованное для лечения было 1.22 Гр/мин

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии11 Согласно предоставленной информации... Вследствие дискуссии после контрольной проверки выяснилось, что во время калибровки пучка после замены источника … …показания времени (таймера) были перепутаны Значение 0.3 минуты (18 секунд) было принято за 30 секунд, вследствие чего время облучения было переоценено на 66% 30 / 18 = 1.66

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии12 Результат В результате мощность дозы была недооценена на ту же величину и доза, подведённая пациентам, была выше запланированной Вычисленные времена облучения были на 60% дольше, чем необходимо при меньшей мошности дозы Пострадало 115 пациентов и спустя два года по крайней мере 17 пациентов умерло от переоблучения

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии13 Незамедлительные действия Человек, ответственный за дозиметрию в больнице Сан Хуа де Диоз, связался с отделением контроля за ионизирующим излучением при Министерстве Здравоохранения Коста Рики Министерство потребовало незамедлительной остановки лечения и начало расследование

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии14 Использование линейно-квадратичной модели Доза за фракцию была выше, чем стандартная 2 Гр. Большая доза за фракцию могла повлиять на поздние лучевые осложнения Эффект был оценен для нескольких отобранных пациентов Линейно-квадратичная (LQ) модель использовалась для вычисления биологической эффективной дозы (BED) и дозы, дающей тот же эффект, как если бы она была подведена по 2 Гр за фракцию

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии15 Результаты для BED и эквивалента 2 Гр за фракцию Пациент Ткань Полная поглощённая доза Эквивалентное лечение по 2Гр за фракцию Торакальный отдел спинного мозга Головной мозг

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии16 Напоминание Значение 0.3 минуты (18 секунд) было принято за 30 секунд, вследствие чего время облучения было переоценено на 66% Вычисленные времена облучения были на 60% дольше, чем необходимо с использованием меньшой мошности дозы Суммарная доза и доза за фракцию были выше. Это увеличило число поздних осложнений

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии17 Потенциальные эффекты Кранио-спинальное переоблучение Серьёзные неврологические последствия, включая паралич конечностей Переоблучение тазовой области Сильная диарея с кровотечением Ограниченная продолжительность жизни Связанная с опухолью или с другими осложнениями Качество и продолжительность жизни существенно понизились

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии18 Оценка последствий Последствия оценили на 10-м и 25-м месяце июль 1997 г.август 1998 г. Число пациентов 73 (70 осмотрено)53 (51 осмотрено) Серьёзные/катастрофические эффекты 42 Ярко выраженные эффекты / высокий риск 1612 Несущественные / низкий риск 2622 ЛТ прекращена (недооблучение) / риск рецидива 32 Умерло / от радиации 713 Умерло / возможно от радиации 04 Умерло / не связано 2235 Умерло / недостаточно данных 139

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии19 Отсутствуют записи о дозе или времени облучения для каждой фракции Отсутствует запись о том, кто облучал пациента в каждый конкретный день Невозможно было понять какие фракции проводились на какой машине Отсутствует информация о контроле карт во время лечения Карты пациентов другой больницы (больница Кальдерон Гуардиа) были заполнены лучше Проблемы при ретроспективной оценке доз

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии20 Причины ошибки Арифметическая ошибка Значение 0.3 минуты (18 секунд) было принято за 30 секунд, вследствие чего время облучения было переоценено на 66% Вычисленные времена облучения были на 60% дольше, чем необходимо при меньшей мошности дозы Cопутствующие факторы и внутренние причины Недостатки в программе радиационной безопасности больницы Недостатки в штатном обеспечении и опыте Отсутствие Программы ОК Механизмов по предотвращению аварий Программы образования и обучения

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии21 Другие мелкие ошибки в совокупности с основной ошибкой … Основная ошибка была связана с мелкими ошибками, которые имели место уже до происшествия. Это: Ошибки в самодельной компьютерной программе по определению времени лечения (около 5%) Ошибка в 2 см по определению дистанции по дальномеру – облучали на 78 cм вместо 80 см (1.053) Недоразумение с воздушной кермой и поглощённой дозой в воде в максимуме дозы

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии22 Протоколы лучевой терапии Группа экспертов нашла разницу между протоколами лучевой терапии и лечением Некоторые протоколы для очень больших полей подразумевали использование каждого поля в отдельные дни Более половины всех курсов лечений имело меньшее число фракций, чем принято

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии23 Переоблучение головного и спинного мозга у ребёнка Потеря возможности ходить и разговаривать Клинические последствия

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии24 Молодая женщина, парализованная вследствие аварийного переоблучения спинного мозга Клинические последствия

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии25 Влияние на население Потеря доверия к системе здравохранения Бездействие несмотря на жалобы и проблемы пациентов Потеря доверия к некоторым врачам в результате игнорирования или несерьёзного отношения к пациентам (например, жалобы на сильные осложнения во время лечения) Министерство Здравоохранения быстро оповестило население об аварии, чем снискало уважение общественности

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии26 Рассмотр найденных фактов Не велись записи о калибровке пучков Отсутствовала информация об использованном оборудовании рабочих условиях использовании протокола для определения дозы полученных результатах вычислениях поглощённой дозы на компьютерной программе, написанной для вычисления времени облучения

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии27 Состояние карт Отсутствует документация о том, как были произведены расчёты времени облучения после замены источника Не производилась проверка вычислений времени облучения Нет текущих записей о Дозе на опухоль Времени для каждой фракции Кто облучал пациента Сделанные портальные снимки – когда и кем Проверка карт во время лечения

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии28 Не сделано … … независимой калибровки … замечено, что время лечения слишком длинное для нового источника с большей активностью

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии29 Факты В медицине происходят радиологические аварии с серьёзными последствиями и летальным исходом Человеческий фактор является главной причиной радиологических аварий До аварии (внешний аудит уже выявил) Плохое качество записей Отсутствие повторного контроля в процедурах Пробелы в образовании и обучении

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии30 Извлечённые уроки Провести расследования если результаты аудита выявляют расхождение Большое число и серьёзность ранних осложнении должна быть расследована

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии31 Обеспечить высокий уровень образования и опыта при работе с потенциально опасными источниками Специализированное обучение должно быть дополнением к основному образованию и не ограничиваться только отдельными короткими курсами Извлечённые уроки

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии32 Записи лечения лучевой терапии должны быть однородными чёткими последовательными полными Ранняя и достоверная информация, а также передача информации, являются важными факторами хорошего управления Извлечённые уроки

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии33 Рекомендации экспертной группы правительству Законодательство в области радиационной безопасности должно быть внедрено как можно быстрее и своевременно обновляться Необходимо разработать и внедрить программы ОК Нужно улучшить обучение и стажировку персонала отделения лучевой терапии

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии34 Обновить записи лечения в картах пациентов В случае сохранения проблем в отделении - следует рассмотреть возможность внешнего аудита или другие каналы передачи информации властям Должна быть создана база данных пациентов Рекомендации экспертной группы правительству

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии35 Повторные визиты пациентов должны быть организованы так, чтобы осуществлялось Оптимальное индивидуальное лечение Научные оценки Данные должны собираться в соответствие с общепринятыми международыми системами Эффекты в нормальных тканях RTOG/ESTRO дозы/ фракционирование ICRU Клинические рекомендации

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии36 Ссылка IAEA: Accidental Overexposure of Radiotherapy Patients in San José, Costa Rica (1998)