Пневмония: тест по определению антигена в моче John Wisson June 2011

Пневмония Мировой ущерб в 4 млн смертей ежегодно Внутрибольничная пневмония ведущая причина смертей у госпитализированных пациентов Более 4 млн случаев регистрируются ежегодно (США) ~10 млн обращений к врачам ~ 500,000 + госпитализаций

Ущерб от внебольничной пневмонии в Европе Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe Экономические потери от пневмонии ~10.1 млрд Риск смертности при пневмонии был почти в три раза больше при пневмококковой пневмонии Потери от Внебольничной пневмонии (ВП) могут быть недооцененным и будут увеличиваться ВП связана с высоким уровнем госпитализаций и продолжительностью пребывания в больнице Необходимы меры по экономии затрат

Пневмония Все заболевания легких и респираторной системы, при которых альвеолы воспаляются и заполняются жидкостью Может быть следствием различных причин Распространенные бактериальные причины Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Legionella pneumophila Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Может возникать при химических/физических травмах легких, раке легких, злоупотреблении алкоголем Различают внебольничную и внутрибольничную

Внутрибольничная пневмония Проявляется как минимум через часа после поступления в больницу Является лидирующей причиной смертей госпитализированных больных Смертность 25-50% Возбудителя внутрибольничной пневмонии более легко идентифицировать, чем возбудителя ВП Раннее начало – развивается через 2-5 дней Обычно вызывается S. pnuemoniae, H. influenzae Позднее начало – развивается через 5 дней и более Обычно вызывается Legionella

Внебольничная пневмония (ВП)

Ущерб от пневмококковой пневмонии Наиболее частая причина ВП Случаи со S. pneumoniae составляют ~30-50% от бактериальных пневмоний Считается основной причиной пневмонии неизвестной этиологии Более 1/3 часть смертей в год происходит из-за ОРИ(острая респираторная инфекция) WHO Report: Acute Respiratory Infections (Update September 2009)

Ущерб от пневмококковой пневмонии Во время пандемии испанки почти 50% пациентов были дополнительно заражены S. Pneumoniae Ведущая причина бактериальной пневмонии и сопутствующей бактериемии во время ВИЧ инфекции Пневмококковая пневмония провоцирует пневмококковую бактериемию(сепсис) в 20-30% случаях WHO Report: Acute Respiratory Infections (Update September 2009)

Диагностика пневмонии Необходима быстрая диагностика Возбудитель должен быть идентифицирован, чтобы позволить врачам Лечить немедленно Выписать наиболее подходящие а/б Снизить смертность Сократить пребывание в больнице Сократить риск осложнений Помочь в борьбе с резистентностью к а/б

Главные подтверждающие доказательства MEEHAN – 1997 ВП является единственной из ОРИ при которой задержка антибиотикотерапии связана с увеличением риска смерти 1 HOUCK – 2004 Риск смертности снижается на 15% при проведении антибиотикотерапии в течение 4 часов после поступления 2 ZISS – 2003 Пациенты, которые лечились в течение 4 часов после прибытия в больницу имели значительно меньшее стационарное пребывание, по сравнению с теми, кто получил антибиотикотерапию после 4-х часов пребывания 3 1.Quality of Care, Process and Outcomes in Elderly Patients with Pneumonia - Meehan et al, JAMA (23) Antibiotic administration in community-acquired pneumonia – Houck et al, Chest (1) CAP: compliance with centers for Medicare and Medicaid services, national guidelines, and factors associated with outcomes – Ziss et al, SouthMedJ. 2003: 96 (10)

Резистентность к антибиотикам Во многих странах >90% выписанных а/б употребляется вне больницы ВП ведущая причина выписки а/б Это привело к чрезмерной выписке а/б, в результате появление антибиотикорезистентных штаммов 77,000 смертей ежегодно только в США может быть связанно с этими штаммами Затраты в США более 1,5 б. $ в год

Направленное лечение внебольничной пневмонии Лекарством выбора при пневмококковой пневмонии является Пенициллин Пенициллино-резистентные штаммы Дешевле, более эффективно и лучше для пациента Макролиды для легионеллезной пневмонии

Обычные методы диагностики Для диагностирования пневмонии дополнительно к ренгену грудной клетки могут быть сделаны следующие тесты Окраска мокроты по Граму Культивирование мокроты Культивирование крови Прямая и непрямая реакция имуннофлуоресценции (DFA/IFA) Серологические методы Тесты по обнаруждению антигена в моче (UAT)

Ограничения традиционных методов Культивирование мокроты + окраска по Граму У 40% или более пациентов не вырабатывается мокрота Трудно получить качественный образец Переменная чувствительность Медленно, нельзя начинать антибиотикотерапию более 24 часов Культивирование крови Принятые уже а/б могут влиять на результат Требуют специального технического времени?Requires dedicated technical time / опытный персонал Для результатов требуется от 24 часов до >1недели Многие бактериальные инфекции не прогрессируют в бактериемию

BinaxNOW S.pneumoniae Catalogue no. B (12 теста); B (22 теста) МетодLateral Flow Время анализа15 минут Хранение °C Срок годности24 месяца ЧувствительностьМоча 86% СМЖ 97% СпецифичностьМоча 94% СМЖ 99% Исследуемый образец Моча или СМЖ Размер набора12 или 22 теста Состав набора12/22 тестов Реагент А Тампоны (не используйте другие наборы) Тампон с позитивным контролем (инактивированные S.pneumoniae) Тампон с негативным контролем (инактивированные бактерии) Инструкция

BinaxNOW S. pneumoniae: Подтверждающие доказательства KANAVAKI Диагностическое исследование 66 тяжелых случаев ВП неизвестной этиологии ОбразецNo testedДопустимое Микроскоп ия Культивиро вание BinaxNOW Мокрота64/6645 (70%)7 (10.9%)3 (6.7%) Кровь36/661 (2.7%) Моча66/6614 (21.2%) BinaxNOW -это существенная альтернатива микробиологической диагностике пневмококковой пневмонии BinaxNOW должен быть включен в алгоритмы тестирования Alternative microbiological methods for the diagnosis of pneumococcal Alternative microbiological methods for the diagnosis of pneumococcal pneumonia - Kanavaki et al, PNEUMON (15)

BinaxNOW S. pneumoniae: Подтверждающие доказательства KOBASHI – случаев внебольничной пневмонии Культурирование крови – 3 + результата Культурирование мокроты 20 + результата Суммарно традиционными методами 23 + результата BinaxNOW 44 + результата BinaxNOW увеличивает выявляемость пневмококковой пневмонии Приводит к более короткому пребыванию в больнице Сокращает расходы на медицинское облуживание При положительном определении выписываются соответствующие а/б для пациентов с внебольничной пневмонией Evaluating the Use of a Streptococcus pneumoniae Urinary Antigen Detection Kit for the Management of community acquired pneumonia in Japan - Kobashi et al Respir 2007; 74 (4)

BinaxNOW S. pneumoniae: Подтверждающие доказательства Matta, пациента, 233 пациента с пневмонией BinaxNOW 58/233 + результата 25% выход пневмококковой пневмонии Культурирование мокроты/крови 17 + результата 8% выход пневмококковой пневмонии Увеличение амоксициллинового лечения после положительного теста Binax Binax обнаруживает дополнительно 17% пневмококка Чувствительность и специфичность Binax позволют менять антибиотикотерапию Рекомендуется использовать Binax для диагностики и реализации руководящих принципов лечения Do Clinicians Consider the Results of Binax NOW Streptococcus pneumoniae Urinary Antigen to Adapt Antibiotic Regimen in Pneumonia Patients? Clinical Microbiology and Infection. Accepted Article 2009 Oct

BinaxNOW S. pneumoniae: Подтверждающие доказательства Sorde´ случая внебольничной пневмонии (S. pneumoniae 171 (36%) Культивирование крови 53/171 (30.9%) Культивирование мокроты/окраска по Граму 38/171 (22.2%), По плевральной жидкости 5/171 (2.9%) BinaxNOW 130/153 (85%) BinaxNOW диагностировал дополнительно 75 случаев пневмококковой пневмонии Результы BinaxNOW позволяют менять антибиотикотерапию Высокие показатели специфичности, чувствительности и ППЗ (PPV) Тест на определение антигена в моче полезен при лечении взрослых с внебольничной пневмонией и должен быть включен в клинические протоколы Current and Potential Usefulness of Pneumococcal Urinary Antigen Detection in Hospitalized Patients With Community-Acquired Pneumonia to Guide Antimicrobial Therapy

BinaxNOW S. pneumoniae: Подтверждающие доказательства Weatherall 2008 Оценивалось тестирование BinaxNOW медсестрами в отделении неотложной помощи(ОНП) 98% соответствий Результаты доступны в течение 4х часов Быстрый результат позволяет назначить направленное лечение с самого начала Сокращает антибиотикорезистентность и расходы Point-of-care urinary pneumococcal antigen test in the emergency department for community acquired pneumonia

Вывод BinaxNOW S. pneumoniae UAT Прост в использовании (ED testing) Легко забирать образцы Результаты позволяют раннее соответстующее лечение Увеличивает выявляемость пневмококковой пневмонии Результаты не зависят от предыдущей антибиотикотерапии Поддерживается многими всемирными руководствами по внебольничной пиневмони

Руководства по использованию тестов на определение антигена в моче при ВП Общество инфекционных болезней Америки/Руководства американского торакального общества по управлению внебольничной пневмонией у взослых Руководства британского торакального общества по управлению внебольничной пневмонией у взрослых: обнавление 2009 года Бразильские руководства по внебольничной пневмонии у имуннокомпетентных взрослых-2009 (Французские руководства) Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de ladulte immunocompétent (Европейские) Руководства по управлению инфекциями нижних дыхательных путей у взрослых Шведкие руководства по управлению внебольничной пневмонией у имуннокомпетентных взрослых Руководства по Диагностике и Лечению Внебольничной Пневмонии. Испанское общество пульмонологии и торакальной хирургии (SEPAR) Канадские руководства по начальному управлению внебольничной пневмонии:научно обоснованное обнавление от канадского общества инфекционных заболеваний и канадского торакального общества Infectious Disease Society of America/American Thoracic Society CAP Guidelines 2007

IDSA(Американское общество по инфекционным заболеваниям)/ATS CAP Guidelines 2007 Огромный энтузиазм по разработке руководств Избежание несоответствующей антибиотикотерапии обеспечивает более низкий уровнь смертности Все взрослые пациенты с серьезными случаями ВП, должны пройти культурирование крови, мокроты, тесты Legionella UAT и S. pneumoniae UAT Первоначально назначаемое лечение большинства пациентов будет эмпирическим, тогда как Тесты на определение антигена в моче (UAT) позволят назначить конкретное лечение антибиотиками Infectious Disease Society of America/American Thoracic Society CAP Infectious Disease Society of America/American Thoracic Society CAP Guidelines 2007

Диагностическое тестирование для определения этиологии внебольничной пневмонии оправдано следующим: Лечение а/б может быть сужено, расширено или полностью изменено При несоответствующей антибиотикортерапии увеличивается смертность Управление начальной антибиотикотерапией в значительной мере облегчается диагностикой этиологии при поступлении Общая рекомендация Комитета решительно поощряет диагностическое тестирование, если результат скорее всего изменит назначение а/б. Разнообразие методов показано в табл. 5, но только тесты по моче могут давать результаты в окошке, для принять клиническое решение. Infectious Disease Society of America/American Thoracic Society CAP Guidelines 2007 IDSA/ATS CAP Guidelines 2007

Infectious Disease Society of America/American Thoracic Society CAP Guidelines 2007

Быстрый тест на определение антигена в моче Тест на определение пневмококка по образцу мочи Особенно эффективен, если невозможно забрать мокроту или при уже начатой антибиотикотерапии Только 50% из положительных результатов Binax могут быть определены традиционными методами Тест на определение антигена Legionella в моче Plouffe исследование показало, что терапия только макролидами достаточна для госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией, у которых тест на Legionella показал положительный результат Infectious Disease Society of America/American Thoracic Society CAP Guidelines 2007 IDSA/ATS CAP Guidelines 2007

Ущерб от легионеллеза Легионеллез-это серьезная пневмонийная инфекция вызванная вдыханием бактерий Legionella (через аэрозоли) Вода-главный природный резервуар, например градирни, вода в отелях, SPA, кондиционеры, души 20% случаев легионеллеза обнаруженных в Европе, связаны с поездками Впервые обнаружен в 1976 году у людей посещаемых конференцию в отеле США (American Legion Convention)

Ущерб от Легионеллеза Преимущественно вызнан Legionella pneumophila serogroup 1 (составляет 70-90%) Legionella pneumophila может объяснить 2-15% вне-и внутрибольничной пневмоний Легионеллез является причиной более 30% случаев внебольничной пневмонии требующих приема в отделение интенсивной терапии Высокий уровень смертности (25-40%) Известные факторы риска

Water Masterclass – Warsaw 2009 *extrapolated data Ущерб от Легионеллеза По оценкам ежегодно в США 25, ,000 случаев Легионеллеза. Сообщено о менее 10% случаев В Германии, ежегодно Подтверждено только случая легионеллеза: Насчитывается около 1 млн случая ВП Уровень легионеллеза ~2,5% от ВП Уровень смертности при внебольничном легионеллезе 8-10% ~25,000 случая легионеллеза; ~2,500 смертей ~3,000 случая ВИЧ, ~650 смертей связанных со СПИДом Отсутствие осведомленности и знаний

BinaxNOW Legionella Catalogue no. B (12 tests); B (22 tests) МетодLateral Flow Время анализа15 минут Хранение °C Срок годности18 месяцев Чувствительно сть 95% Специфичност ь 95% ОбразецМоча Количество тестов 12 тестов или 22 теста Состав набора 12/22 тест-кассет в упаковке Реагент А Тампоны (не использовать другие) Тампон с положительным контролем Тампон с отрицательным контролем Инструкция

BinaxNOW Legionella: Подтверждающие доказательства LEPINE – 1998 Внедрение быстрого теста по моче улучшает определение 1 Если бы тест по моче был бы доступен в предыдущие годы, могло быть подтверждено больше случаев легионеллеза 1 KOOL – 1999 Внедрение UAT привело к идентификации внутрибольничных случаев 2 Доказано временем связь между внедрением этого теста в больницы Сан-Антонио и ростом зафиксированных случаев 2 A recurrent Outbreak of Nosocomial Legionnairess Disease Detected by Urinary Antigen Testing: Evidence for Long term Colonization of a Hospital Plumbing System Lepine L et al. Infection Control and Hospital Epidemiology December 1998 (12) Hospital Characteristics Associated with Colonization of Water Systems by Legionella and Risk of Nosocomial Legionnaires Disease; A cohort study of 15 Hospitals, Kool J et al Infection Control and Hospital Epidemiology December 1999 (20)

BinaxNOW Legionella Подтверждающие доказательства KANAVAKI – пациентов страдающих тяжелыми случаями CAP Последствия Легионеллеза зависят от своевременного диагноза Традиционные микробиологические методы имеют ограничения UAT является важным инструментом при диагностике Легионеллеза Вычокочувствительные результаты Достоверность не зависит от предыдущих а/б Тест выполняется на легко получаемых образцах Laboratory Diagnosis of Legionnaires' Disease in Patients with Community Acquired Pneumonia (CAP)

BinaxNOW Legionella Подтверждающие доказательства ALVAREZ – 2010 Не зафиксировано увеличение вспышек при использовании Legionella UAT? Бысторое обнаружение и лечение снижает смертность на 68% Обнаружение вспышек зависит от диагноза первого случая Не всегда есть данные о присутствии факторов риска Тесты по моче должны быть доступны во всех больницах и все случаи болезни должны быть записаны Impact of the Legionella urinary antigen test on epidemiological trends in community outbreaks of legionellosis in Catalonia, Spain,

Тест Legionella Подтверждающие доказательства CAPNETZ 2010 Все случаи были единичными Legionella pneumonia была обнаружена с одинаковой встречаемостью у амбулаторных и стационарных больных Проблемы текущего представления в том что Legionella, как правило, связана с более тяжелыми пневмониями Адекватная защита остается обязательной для всех пациентов с Легионеллезом Высокий уровень случаев назначения некорректной терапии можно избежать при регулярном тестировании на тесте по моче всех госпитализированных больных Community-Acquired Legionella Pneumonia: New Insights from the German Competence Network for Community Acquired Pneumonia

Тест Legionella Подтверждающие доказательства Yu and Stout 2010 L. pneumophila является одной из наиболее распространенной причиной ВП Заболеваемость среди амбулаторных рациентов(3,7%) было идентично заболеваемости среди госпитализированных больных(3,8%) Клинические проявления не надежны при диагностике Легионеллеза Из-за ограничений лабораторных тестов для пациентов с высоким уровнем риском будет упущено заметное число случаев Legionella and S. pneumoniae UAT должны применяться для всех пациентов с пневмонией Community-Acquired Legionnaires Disease: Implications for Underdiagnosis and Laboratory Testing

Тест Legionella Подтверждающие доказательства Yu and Stout 2009 Legionella UAT является одним из наиболее успешных диагностирующих средств при инфекционных заболеваниях Наиболее важно, что результаты влияют на управление у постели больного? Тест по моче является наиболее распространенным методом диагностики Легионеллеза Положительный тест по моче позволяет назначать антилегионельную терапию Результаты этого теста доступны в течение 3-х часов вместо 3х дней Простота использования теста делает его идеальным для использования в неотложной помощи, в лечебных учреждения для хронических больных и во врачебных кабинетах Rapid Diagnostic Testing for Community-Acquired Pneumonia Can Innovative Technology for Clinical Microbiology be exploited

Вывод BinaxNOW Legionella UAT Прост в использовании (тестирование в ОНП) Легко забирать образцы Самый чувствительный тест на рынке Результаты позволяют раннюю диагностику и лечение Результаты не зависят от принятых уже а/б Поддерживается многими всемирными руководствами по внебольничной пневмонии

Выводы Многие пневмонии могут быть безопасно вылечены антибиотиками узкого спектра Уменьшение ненужного использования антибиотиков может Снизить затраты и побочные эффекты Предотвратить появление устойчивых к антибиотикам организмов Тесты у постели больного могут быть использованы при диагностике пневмококковой пневмонии и легионеллеза Позволяют своевременно назначить корректную схему лечения Point-of-care tests for lower respiratory tract infections – Charles et al MJA 2007; 187(1):36-39

BinaxNOW UAT: Подтверждающие доказательства Victor Yu 2011 Мы должны прекратить распространенную практику эмпирического выписывания а/б Тесты у постели больного (POC) позволяют использование а/б узкого спектра Положительный тест на S. pneumoniae позволит лечение Пенициллином Legionella UAT совершил революцию при диагностике Легионеллеза Необходимо обучение врачей для поощрения использования а/б узкого спектра Тесты по моче должны быть приняты как можно скорее Тестирование должно выполняться в клиниках, неотложной помощи и больницах A clinical Solution to Antimicrobial Resistance in Community-Acquired-Pneumonia Narrowing the Spectrum of Antimicrobial Therapy

Снижение антибиотико резистентности Снижению экономических затрат Улучшению лечения пациентов Уличшению результатов лечения пациентов Быстрая диагностика Пневмонии может привести к