Выявление туберкулеза у детей Е. Ю. Зоркальцева ГОУ ДПО «Иркутский институт усовершенствования врачей»

Туберкулинодиагностика – метод раннего выявления туберкулеза у детей На основании результатов туберкулиновых проб формируются группы риска, нуждающиеся в дообследовании у фтизиатра Своевременное направление к фтизиатру позволяет провести своевременно химиопрофилактику и предотвратить заболевание туберкулезом либо выявить туберкулез на ранних стадиях

Туберкулинодиагностика Проводится 1 раз в год, начиная с 12 мес., оптимально – в осеннее время (чувствительность к туберкулину ниже) Детям, не вакцинированным БЦЖ в родильном доме, 1 раз в 6 месяцев с 6-месячного возраста Детям из группы риска – контакт с больными активным туберкулезом – 1 раз в 6 месяцев Детям, родившимся от ВИЧ-инфицированных матерей – 1 раз в 6 месяцев до окончательной постановки диагноза ВИЧ-инфицированным – 1 раз в 6 месяцев

«Если ребенок выявлен методом туберкулинодиагностики – это раннее выявление туберкулеза» В настоящее время в Иркутской области большинство детей выявляются не по «виражу» туберкулиновых проб, а при обследовании по поводу тубинфицирования, нарастания туберкулиновых роб, гиперергических реакций на туберкулин В результате около 30% детей выявляются с туберкулезным процессом в фазе уплотнения или кальцинации Среди детей с осложненными формами туберкулеза 30% детей выявлено по обращению за медицинской помощью

Противопоказания к туберкулинодиагностике: 1. Кожные заболевания; 2. Острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения; 3. Аллергические состояния; 4. Ревматизм в острой и подострой фазах; 5. Бронхиальная астма (период обострения, затихания обострения).

ОЦЕНКА ТУБЕРКУЛИНОВЫХ ПРОБ через 72 часа Отрицательная - 0 – 1 мм Сомнительная – 2 – 4 мм папула или гиперемия любых размеров Положительная – 5 мм и более папула Гиперергическая – 17 мм и более или наличие везикул, корочек, лимфангита, лимфаденита Критерий инфицирования – 12 мм

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ДООБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ У ФТИЗИАТРА «Вираж» туберкулиновой чувствительности; Гиперергическая реакция на туберкулин; Нарастание чувствительности к туберкулину за 1 год на 6 мм и более; Положительные реакции на туберкулин без тенденции к угасанию в течение 5 лет и более Постепенное нарастание реакций на туберкулин (на 2-3 мм в год)

Дети, направляемые к фтизиатру, должны иметь при себе сведения: - о вакцинации (ревакцинации БЦЖ); - о результатах туберкулиновых проб по годам; - о контакте с больным туберкулезом; - о флюорографическом обследовании окружения ребенка; - о перенесенных хронических и аллергических заболеваниях; - о предыдущих обследованиях у фтизиатра; - данные клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи); - заключение соответствующих специалистов при наличии сопутствующей патологии

Группы риска заболевания туберкулезом, требующие первоочередного внимания педиатров и фтизиатров Низкий доход семьи Социальное неблагополучие семьи Плохие жилищно-бытовые условия Контакт с больным туберкулезом (члены семьи, родственники, соседи)

Сложность работы по интерпретации туберкулиновых проб связана с дифференциальной диагностикой инфекционной (при заражении МБТ) и поствакцинальной (после прививки БЦЖ) аллергии

Дифференциальная диагностика инфекционной и поствакцинальной аллергии ПризнакПоствакцинальная аллергия Инфекционная аллергия Связь с прививкой БЦЖВ первые 3-4 года после БЦЖ Более, чем через 4 года Размер папулыМенее 12 мм12 мм и более ДинамикаТенденция к угасаниюТенденция к нарастанию Внешний вид папулыПлоская, бледная«Пышная», яркая Наличие пигментации через 2 недели и более НетДа ГиперергияНетЧасто

ПризнакПоствакциналь- ная аллергия Инфекционная аллергия Заболеваемость туберкулезом взрослых в районе Ниже или на уровне среднеобластных показателей Выше среднеобластного уровня: Заларинский, Зиминский, Куйтунский Наличие факторов рисканетИмеется контакт. Социальное неблагополучие семьи, Низкий доход в семье, Плохие жилищно-бытовые условия

Поствакцинальная аллергия имеется у 20-40% детей после прививки БЦЖ 1 год – папула 10 мм 2 год – папула 8 мм 3 год – папула 5 мм 4 год – гиперемия 5 год - отрицательная 1 год – папула 11 мм 2 год – папула 10 мм 3 год – папула 8 мм 4 год – гиперемия 5 год – гиперемия 6 год - отрицательная

Инфекционная аллергия 1 год – папула 10 мм 2 год – папула 8 мм 3 год – папула 5 мм 4 год – папула 10 мм 5 год – папула 12 мм 1 год – отрицательная 2 год – папула 8 мм или 1 год – папула 5 мм 2 год – папула 6 мм 3 год – папула 12 мм

Факторы, усиливающие чувствительность к туберкулину Наличие хронической ЛОР-патологии Наличие аллергических заболеваний Глистные инвазии Частые ОРВИ Множественный кариес

Мероприятия для уточнения характера чувствительности к туберкулину: Наблюдение у фтизиатра по «0» группе ДУ, рентгенологическое обследование Санация очагов хронической инфекции Назначение антигистаминных препаратов за 3-5 дней до пробы и до чтения результатов Дегельминтизация Оздоровление ЧБД (т.е. мероприятия в зависимости от сопутствующей патологии) Повторное проведение реакции Манту через 3 месяца на фоне здоровья, повторный осмотр фтизиатра, определение дальнейшей тактики

Проблемы раннего выявления туберкулеза у детей: Необходимость повышения результативности туберкулинодиагностики: правильная интерпретация результатов туберкулиновых проб средними медработниками и педиатрами. Координация работы общей педиатрической и фтизиатрической сети для обеспечения 100% дохода до фтизиатра детей и подростков, нуждающихся в дообследовании (прием фтизиатров в детских поликлиниках) Отдаленность ряда населенных пунктов – эффективен бригадный метод работы (выезды в районы области, кураторство).

Проблемы раннего выявления туберкулеза у детей: ВИЧ-инфицированные дети и дети из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции – группа высочайшего риска! Туберкулинодиагностика 2 раза в год, осмотр фтизиатра 2 раза в год. Туберкулиновые пробы могут быть отрицательными у детей с ВИЧ-инфекцией Правильная трактовка результатов туберкулиновых проб у подростков и детей препубертатного возраста, необходимость дообследования по поводу тубинфицирования у фтизиатра, химиопрофилактика

Выявление туберкулеза у подростков Постановление правительства РФ 892 от 25 декабря 2001 г. кратность ФЛГ-осмотров населения: Не реже, чем 1 раз в 2 года Группы риска и представители определенных профессий (декретированные контингенты) обследуются 1 раз в год или 2 раза в год В Иркутской области с 2010 года планируется переход на обязательное ежегодное обследование населения