Возможные пути улучшения качества лечения острого коронарного синдрома в Москве ЭРЛИХ Алексей Дмитриевич Лаборатория клинической кардиологии НИИ Физико-химической медицины, Москва

Лечение ОКС в Москве. Где и как? * * Данные из доклада Главного кардиолога, г. Москвы. Май учреждения «городского» подчинения + из них 12 имеют возможность проведения КАГ и ЧКВ («инвазивные» стационары) ещё ~ 10 ведомственные, специализированные и проч. (федерального подчинения)

Лечение ОКС в Москве. Где и как? * * Данные из доклада Главного кардиолога, г. Москвы. Май 2012 Число ИМ, тысяч 23,1 23,922,021,3 Число любых стентирований Число ТЛТ 3750

Проблемы лечения ОКС в г. Москве Самому сказать о своём недостатке – значит закрыть рот злопыхателю Таджикская пословица

Догоспитальтальный этап («03») Большая задержка до обращения за помощью? ПРОБЛЕМА 1 Позднее поступление в стационар Долгая доставка в стационар? ИЛИ В ЧЁМ ПРИЧИНА? Проблемы лечения ОКС в г. Москве

Догоспитальтальный этап («03») Большая задержка до обращения за помощью ПРОБЛЕМА 1 Позднее поступление в стационар Долгая доставка в стационар ИЛИ Данные из ГКБ 29 ( ) Время «боль – обращение» Время «боль – поступление» Медиана 2,0 ч (1-3й квартили 1,0-6,1) Медиана 3,8 ч (1-3й квартили 2,5-8,2) ОКС с подъёмом ST, (n=95) Медиана 2,1 ч (1-3й квартили 0,8-5,0) Медиана 3,8 ч (1-3й квартили 2,3-6,8) ОКС без подъёма ST, (n=507) В ЧЁМ ПРИЧИНА? Проблемы лечения ОКС в г. Москве

Догоспитальтальный этап («03») Большая задержка до обращения за помощью ПРОБЛЕМА 1 Позднее поступление в стационар В ЧЁМ ПРИЧИНА? Долгая доставка в стационар ИЛИ Время «боль – обращение» Время «боль – поступление» Медиана 2,0 ч (1-3й квартили 1,0-6,1) Медиана 3,8 ч (1-3й квартили 2,5-8,2) ОКС с подъёмом ST, (n=95) Медиана 2,1 ч (1-3й квартили 0,8-5,0) Медиана 3,8 ч (1-3й квартили 2,3-6,8) ОКС без подъёма ST, (n=507) Существенная причина позднего поступления больных в стационар – долгая доставка по «Скорой». Причины: московский траффик, вызов бригады «на себя» Проблемы лечения ОКС в г. Москве

Догоспитальтальный этап («03») ПРОБЛЕМА 2 Лечение по «Скорой» Приказ 266 департамента здравоохранения г. Москвы Об утверждении алгоритмов оказания … медицинской помощи … бригадами Станции скорой и неотложной помощи. Ацетилсалициловая кислота (Аспирин 125 мг) разжевать Аспирин должен быть дан всем больным без противопоказаний в начальной нагрузочной дозе мг, и продолжен в дозе мг/сут … IА Рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению ОКС без подъёмов ST (2011) и лечению ОКС с подъёмами ST (2008) Проблемы лечения ОКС в г. Москве

Догоспитальтальный этап («03») ПРОБЛЕМА 2 Лечение по «Скорой» Ацетилсалициловая кислота (Аспирин 125 мг) разжевать Клопидогрель 300 внутрь, больным старше 75 лет – 75мг (при нестабильной стенокардии) IА Клопидогрель 300мг нагрузочно… рекомендован всем больным (которые не могут получать тикагрелор или прасугрель)* Аспирин должен быть дан всем больным без противопоказаний в начальной нагрузочной дозе мг, и продолжен в дозе мг/сут … IА ( )* - относится к рекомендациям 2011г Проблемы лечения ОКС в г. Москве Рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению ОКС без подъёмов ST (2011) и лечению ОКС с подъёмами ST (2008) Приказ 266 департамента здравоохранения г. Москвы Об утверждении алгоритмов оказания … медицинской помощи … бригадами Станции скорой и неотложной помощи.

Догоспитальтальный этап («03») ПРОБЛЕМА 2 Лечение по «Скорой» Ацетилсалициловая кислота (Аспирин 125 мг) разжевать Клопидогрель 300 внутрь, больным старше 75 лет – 75мг (при нестабильной стенокардии) IА Клопидогрель 300мг нагрузочно… рекомендован всем больным (которые не могут получать тикагрелор или прасугрель)* Аспирин должен быть дан всем больным без противопоказаний в начальной нагрузочной дозе мг, и продолжен в дозе мг/сут … IА ()* - относится к рекомендациям 2011г Гепарин натрия 60 ЕД/кг в/венно… или Эноксапарин 1 мг/кг п/кожно (НЕ ИЗВЕСТНО, КАКОЙ АНТИКОАГУЛЯНТСОБИРАЮТСЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ В СТАЦИОНАРЕ) Не рекомендуется переход с одного гепарина на другой (НФГ и НМГ) IIIB Проблемы лечения ОКС в г. Москве Рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению ОКС без подъёмов ST (2011) и лечению ОКС с подъёмами ST (2008) Приказ 266 департамента здравоохранения г. Москвы Об утверждении алгоритмов оказания … медицинской помощи … бригадами Станции скорой и неотложной помощи.

Догоспитальтальный этап («03») ПРОБЛЕМА 3 Госпитализация в «инвазивные» стационары Данные российских регистров ОКС РЕКОРД и РЕКОРД-2 (n=2452) В «инвазивные» достоверно РЕЖЕ попадают больные ВЫСОКОГО РИСКА - 65 лет, - ХСН в анамнезе, - сахарный диабет, - класс Killip II, - высокий риск смерти по шкале GRACE Проблемы лечения ОКС в г. Москве

Догоспитальтальный этап («03») ПРОБЛЕМА 3 Госпитализация в «инвазивные» стационары р=0.005 р=0.75 Смерть в стационаре при ОКС с подъёмами ST Смерть в стационаре, % Проблемы лечения ОКС в г. Москве Данные российских регистров ОКС РЕКОРД и РЕКОРД-2 (n=2452)

Стационарный этап ПРОБЛЕМА 1 Редкое проведение инвазивных процедур Число ИМ, (тысячи) 22,0 21,3 Число любых стентирований Москва 2010 г. Москва 2011 г. 21.4%25.8% Европейский регистр 2009 г. 52% Проблемы лечения ОКС в г. Москве

Стационарный этап ПРОБЛЕМА 1 Редкое проведение инвазивных процедур Мало «инвазивных» стационаров В «инвазивных» стационарах редко проводятся КАГ и ЧКВ ИЛИ В ЧЁМ ПРИЧИНА? Проблемы лечения ОКС в г. Москве

«Инвазивные» стационары в г. Москве Больница Боткина Ин-т Склифосовского Центр интервенционной кардиологии ГКБ 23 ГКБ 81 РКНПК ГКБ 57 ГКБ 15 ГКБ 1 ГКБ 7 ГКБ 12 ГВВ 3 Центр Бакулева В рамках «Сосудистой программы» Минздрава планируется организовать рентгеноперационные в больницах Москвы. А СКОЛЬКО НЕОБХОДИМО ?

«Инвазивные» стационары в г. Москве Больница Боткина Ин-т Склифосовского Центр интервенционной кардиологии ГКБ 23 ГКБ 81 РКНПК ГКБ 57 ГКБ 15 ГКБ 1 ГКБ 7 ГКБ 12 ГВВ 3 Центр Бакулева КАЖЕТСЯ, ЧТО ДОСТАТОЧНО 2-3

Стационарный этап ПРОБЛЕМА 1 Редкое проведение инвазивных процедур Мало «инвазивных» стационаров В «инвазивных» стационарах редко проводятся КАГ и ЧКВ ИЛИ Если в одной больнице е/дн. будет выполняться ПЯТЬ процедур ЧКВ… ? В ЧЁМ ПРИЧИНА? Проблемы лечения ОКС в г. Москве

Стационарный этап ПРОБЛЕМА 1 Редкое проведение инвазивных процедур Мало «инвазивных» стационаров В «инвазивных» стационарах редко проводятся КАГ и ЧКВ ИЛИ Если в одной больнице е/дн. будет выполняться ПЯТЬ процедур ЧКВ… ? …это 1825 в год,… В ЧЁМ ПРИЧИНА? Проблемы лечения ОКС в г. Москве

Стационарный этап ПРОБЛЕМА 1 Редкое проведение инвазивных процедур Мало «инвазивных» стационаров В «инвазивных» стационарах редко проводятся КАГ и ЧКВ ИЛИ Если в одной больнице е/дн. будет выполняться ПЯТЬ процедур ЧКВ… ? …это 1825 в год,… …а во всех 12 «инвазивных» больницах – В ЧЁМ ПРИЧИНА? Проблемы лечения ОКС в г. Москве

Стационарный этап ПРОБЛЕМА 1 Редкое проведение инвазивных процедур Мало «инвазивных» стационаров В «инвазивных» стационарах редко проводятся КАГ и ЧКВ ИЛИ Если в одной больнице е/дн. будет выполняться ПЯТЬ процедур ЧКВ… ? …это 1825 в год,… Число ИМ, (тысячи) Москва 2011 г. В ЧЁМ ПРИЧИНА? …а во всех 12 «инвазивных» больницах – Проблемы лечения ОКС в г. Москве

Стационарный этап ПРОБЛЕМА 1 Редкое проведение инвазивных процедур Мало «инвазивных» стационаров В «инвазивных» стационарах редко проводятся КАГ и ЧКВ ИЛИ Не все работают по принципу 24/7/365 Много «материальных» проблем – например, отсутствие специалистов, расходных материалов В ЧЁМ ПРИЧИНА? Проблемы лечения ОКС в г. Москве

Стационарный этап ПРОБЛЕМА 2 ЧКВ реже выполняется тем больным, которые в них особенно нуждаются – больным ВЫСОКОГО РИСКА Частота выполнения ЧКВ % Частота выполнения ЧКВ в «инвазивных» стационарах (регистры РЕКОРД и РЕКОРД-2) р

ЧКВ особенно эффективно у больных высокого риска Больные 65 лет р=0.01 * р=0.77 ДАНЕТ Первичное ЧКВ ДАНЕТ Первичное ЧКВ Смерть в стационаре, % Больные < 65 лет ОКС с подъёмами ST («инвазивные») стационары Шкала GRACE >= 140 р=0.12 р=0.65 ДА НЕТ ЧКВ в первые 72 ч ДА НЕТ ЧКВ в первые 72 ч Смерть в стационаре, % Шкала GRACE < 140 ОКС без подъёмов ST («инвазивные») стационары

Стационарный этап ПРОБЛЕМА 3 Трудности с переводом больных из «неинвазивных» стационаров в «инвазивные» «Не хотят брать». Особенно тяжёлых больных ИЛИ Отсутствует техническая возможность взять всех больных В ЧЁМ ПРИЧИНА? Проблемы лечения ОКС в г. Москве

Признаки высокого риска ПЕРВИЧНЫЕ Относительное повышение или снижение уровня тропонина Динамические изменения ST или зубца Т ВТОРИЧНЫЕ Сахарный диабет, почечная дисфункция, ФВ < 40%, недавнее ЧКВ, КШ в прошлом, ранняя постинфарктная стенокардия, высокое или промежуточное значение GRACE Инвазивная стратегия (в течение первых 72ч после первого поступления) показана больным, у которых есть - как минимум один критерий высокого риска - повторяющиеся симптомы IА Возможно ли перевести всех больных в «инвазивные» стационары? Рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению ОКС без подъёмов ST (2011)

Признаки высокого риска ПЕРВИЧНЫЕ Относительное повышение или снижение уровня тропонина Динамические изменения ST или зубца Т ВТОРИЧНЫЕ Сахарный диабет, почечная дисфункция, ФВ < 40%, недавнее ЧКВ, КШ в прошлом, ранняя постинфарктная стенокардия, высокое или промежуточное значение GRACE Инвазивная стратегия (в течение первых 72ч после первого поступления) показана больным, у которых есть - как минимум один критерий высокого риска - повторяющиеся симптомы IА Возможно ли перевести всех больных в «инвазивные» стационары? Рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению ОКС без подъёмов ST (2011) Первичные критерии высокого риска есть у 73% больных с ОКСбпST (данные ГКБ 29) ~ чел/год только в одной больнице а это значит, что: -среди больных высокого риска всегда приходится выбирать, кого переводить, а кого – оставить; -«инвазивные» больницы не смогут принять такое количество больных

Стационарный этап ПРОБЛЕМА 3 Трудности с переводом больных из «неинвазивных» стационаров в «инвазивные» «Не хотят брать». Особенно тяжёлых больных Отсутствует техническая возможность взять всех больных ИЛИ ДА Что поможет? Работа в режиме 24/7/365 Постоянно пополняемая материальная база Обратные переводы в «неинвазивные» больницы В ЧЁМ ПРИЧИНА? Проблемы лечения ОКС в г. Москве

Стационарный этап ПРОБЛЕМА 3 Трудности с переводом больных из «неинвазивных» стационаров в «инвазивные» «Не хотят брать». Особенно тяжёлых больных Отсутствует техническая возможность взять всех больных ИЛИ ДА * Что поможет? * IMHO (по моему скромному мнению) Реально использовать международные руководства по лечению ОКС НОРМАЛЬНЫЙ механизм перевода, а не «по договорённости», «по связям» Независимая комиссия по анализу случаев перевода или неперевода В ЧЁМ ПРИЧИНА? Проблемы лечения ОКС в г. Москве ДА Что поможет? Работа в режиме 24/7/365 Постоянно пополняемая материальная база Обратные переводы в «неинвазивные» больницы

После выписки ПРОБЛЕМА 1 Низкая преемственность в отношении подобранного лечения В списках «льготных» препаратов часто отсутствуют те лекарства, которые подбираются в стационарах Проверка обоснованности каждой смены препаратов и их доз в ранний период после выписки (м.б. при тесном контакте с врачами стационара) «Льготный» клопидогрель почти невозможно выписать на 12 месяцев «Перенос нагрузки лечении на поликлиники» при активном участии врачей стационаров Проблемы лечения ОКС в г. Москве Что поможет?

Как же исправлять существующие недостатки?

Организаторам здравоохранения Привести правила лечения ОКС в соответствие с международными требованиями Запретить вызов спец. бригад «на себя». Врачам Догоспитальный этап Поощрять работу по принципу «бери и вези». ОКС – скорее в стационар!!! Особенно – ОКС с подъёмами ST При ОКС с подъёмами ST начать тромболизис… …если не уверен, что в ближайшие 90 мин больному проведут ЧКВ

Как же исправлять существующие недостатки? Догоспитальный этап САМОЕ ГЛАВНОЕ – Проводить оценку риска на догоспитальном этапе, и направлять больных высокого риска в «инвазивные» стационары. Организаторам здравоохранения Привести правила лечения ОКС в соответствие с международными требованиями Запретить вызов спец. бригад «на себя». Врачам Поощрять работу по принципу «бери и вези». ОКС – скорее в стационар!!! Особенно – ОКС с подъёмами ST При ОКС с подъёмами ST начать тромболизис… …если не уверен, что в ближайшие 90 мин больному проведут ЧКВ

Как же исправлять существующие недостатки? Организаторам здравоохранения Полнее использовать имеющиеся ресурсы. ЧТО ЛУЧШЕ? 10 «инвазивных» стационаров, работающих на полную мощность? ИЛИ 20 «инвазивных» стационаров, в которых, то нет рентгенхирургов, то нет расходных материалов? Врачам Лечение в стационаре Знать и выполнять требования международных руководств по лечению ОКС Создать НОРМАЛЬНУЮ систему перевода больных из «неинвазивных» стационаров в «инвазивные» И ОБРАТНО Поощрять активное инвазивное лечение больных высокого риска! Инвазивные процедуры для больных высокого риска! В «неинвазивных» стационарах – стремиться выбирать больных высокого риска для скорейшего перевода их на инвазивное лечение В «инвазивных» стационарах – «зелёный коридор» в рентгеноперационную больным высокого риска

Как же исправлять существующие недостатки? Организаторам здравоохранения Пересмотреть правила выписки лекарств «льготникам» Врачам После выписки Для большей преемственности организовать совместное лечение силами врачей стационаров и поликлиник Знать и выполнять требования международных руководств по лечению ОКС Врачам поликлиник и стационаров координировать подходы к лечению, контактировать, друг с другом

Как же исправлять существующие недостатки? Мудрец стыдится своих недостатков, но не стыдится исправить их Лао Цзы Любой наш недостаток более простителен, чем уловки, на которые мы идём, чтобы его скрыть Франсуа де Ларошфуко

Московский регистр ОКС Проспективная наблюдательная исследовательская программа, куда включаются ВСЕ больные с изучаемой патологией Цель Оценить качество лечения ОКС в Москве, найти правильные пути для исправления недостатков Организация По принципам регистров РЕКОРД и РЕКОРД-2 Поддержка Главного кардиолога и руководителей стационаров Проведение Предположительно – октябрь-ноябрь 2012 г. Короткий период включения – около 7-10 дней (не отнимет у врачей много времени) Участие максимального числа стационаров (в идеале - всех) Информация (приглашение к сотрудничеству) Эрлих Алексей Дмитриевич