АОРТАЛЬНЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА (135. 0) НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АОРТАЛЬНЫХ КЛАПАНОВ (НАК – ; 135.1)

Недостаточность аортальных клапанов - это один из наиболее тяжелых пороков сердца. Недостаточность аортальных клапанов - это один из наиболее тяжелых пороков сердца. Этиология. Основными этиологическими факторами являются: ревматизм, атеросклероз, сифилис, затяжной септический эндокардит. Чрезвычайно редко наблюдается порок врожденного характера. Этиология. Основными этиологическими факторами являются: ревматизм, атеросклероз, сифилис, затяжной септический эндокардит. Чрезвычайно редко наблюдается порок врожденного характера. Примерно 70 % больных - это мужчины (нелинейная (фенотипическая ? сцепленность с полом). Примерно 70 % больных - это мужчины (нелинейная (фенотипическая ? сцепленность с полом). Ревматизм ведет к склерозу клапанов и их укорочению; атеросклероз, сифилис, септический эндокардит также могут обусловливать недостаточность вследствие рубцовой деформации, образования бородавок или бляшек. Ревматизм ведет к склерозу клапанов и их укорочению; атеросклероз, сифилис, септический эндокардит также могут обусловливать недостаточность вследствие рубцовой деформации, образования бородавок или бляшек.

Патологическая физиология Патологическая физиология При недостаточности аортальных клапанов в диастоле кровь поступает в левый желудочек не только из левого предсердия, но и из аорты. Это приводит к увеличению диастолического и, соответственно, систолического (ударного) объема желудочка (в норме мл). При выраженной аортальной недостаточности количество крови, излившейся из аорты, может равняться или даже быть больше нормального ударного объема. При недостаточности аортальных клапанов в диастоле кровь поступает в левый желудочек не только из левого предсердия, но и из аорты. Это приводит к увеличению диастолического и, соответственно, систолического (ударного) объема желудочка (в норме мл). При выраженной аортальной недостаточности количество крови, излившейся из аорты, может равняться или даже быть больше нормального ударного объема. Происходит перерастяжение мышцы левого желудочка,что включает механизм физиологического закона Франка-Старлинга. Происходит перерастяжение мышцы левого желудочка,что включает механизм физиологического закона Франка-Старлинга.

По истечении какого-то времени нарастает дилатация левого желудочка и происходит его гипертрофия. По истечении какого-то времени нарастает дилатация левого желудочка и происходит его гипертрофия. Из-за значительного увеличения диастолического объема левого желудочка и сильного его сокращения в аорту выбрасывается большой объем крови, что приводит к резкому повышению давления в ней (иногда до 160 и больше мм рт. ст.). Из-за значительного увеличения диастолического объема левого желудочка и сильного его сокращения в аорту выбрасывается большой объем крови, что приводит к резкому повышению давления в ней (иногда до 160 и больше мм рт. ст.). В связи с тем, что в диастолу происходит быстрый спад давления в аорте, коронарный кровоток, который обеспечивается в основном именно в диастолу, уменьшается. Он становится неадекватным гипертрофированной массе миокарда, особенно при нагрузках или даже в ночное время, в покое, из-за еще большего снижения диастолического давления. В связи с тем, что в диастолу происходит быстрый спад давления в аорте, коронарный кровоток, который обеспечивается в основном именно в диастолу, уменьшается. Он становится неадекватным гипертрофированной массе миокарда, особенно при нагрузках или даже в ночное время, в покое, из-за еще большего снижения диастолического давления.

Постепенно, из-за больших перегрузок и гипоксии миокарда возникает его повреждение, снижается сократимость, что приводит к еще большему нарастанию остаточного объема. Постепенно, из-за больших перегрузок и гипоксии миокарда возникает его повреждение, снижается сократимость, что приводит к еще большему нарастанию остаточного объема. Мышца не справляется с нагрузкой, уменьшается сердечный выброс, поднимается давление в левом предсердии, которое передается на систему легочной артерии. Мышца не справляется с нагрузкой, уменьшается сердечный выброс, поднимается давление в левом предсердии, которое передается на систему легочной артерии. Могут возникать приступы сердечной астмы, отека легкого и развивается сердечная декомпенсация. Могут возникать приступы сердечной астмы, отека легкого и развивается сердечная декомпенсация. Следствием этого становятся приступы стенокардии при чистых, нормальных коронарных сосудах. Следствием этого становятся приступы стенокардии при чистых, нормальных коронарных сосудах.

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Данные расспроса Данные расспроса Жалобы. Если сердце справляется с работой (стадия компенсации), то жалоб может и не быть. Жалобы. Если сердце справляется с работой (стадия компенсации), то жалоб может и не быть. С наступлением декомпенсации появляются жалобы, характерные для недостаточности сердца, - одышка, сердцебиения, боли в области печени и т. д. С наступлением декомпенсации появляются жалобы, характерные для недостаточности сердца, - одышка, сердцебиения, боли в области печени и т. д. Anamnesis morbi. Если в анамнезе имеются признаки ревматической болезни, то опрос по истории настоящей болезни облегчается. При отсутствии того необходимо выяснить перенесение в прошлом ангин, гриппа, частых простуд, детских инфекций (скарлатины, кори), сифилиса. Если больной в прошлом обследовался и лечился, выяснить, какой выставлялся диагноз, как лечили, результаты лечения. Anamnesis morbi. Если в анамнезе имеются признаки ревматической болезни, то опрос по истории настоящей болезни облегчается. При отсутствии того необходимо выяснить перенесение в прошлом ангин, гриппа, частых простуд, детских инфекций (скарлатины, кори), сифилиса. Если больной в прошлом обследовался и лечился, выяснить, какой выставлялся диагноз, как лечили, результаты лечения.

Anamnesis vitae. Уточнить возможные факторы риска - профессию (профессии, связанные с частыми и длительными командировками, - фактор риска ревматизма, венерических болезней); характер работы (тяжелая физическая работа - причина развития декомпенсации); характер питания (избыточное - фактор риска атеросклероза; плохое – ревматизма). Anamnesis vitae. Уточнить возможные факторы риска - профессию (профессии, связанные с частыми и длительными командировками, - фактор риска ревматизма, венерических болезней); характер работы (тяжелая физическая работа - причина развития декомпенсации); характер питания (избыточное - фактор риска атеросклероза; плохое – ревматизма). Большая семья и плохие материально-бытовые условия - фактор риска ревматизма. Возраст в определенной степени может служить целям дифференциации этиологии аортального порока: молодой возраст - больше данных за ревматизм; Большая семья и плохие материально-бытовые условия - фактор риска ревматизма. Возраст в определенной степени может служить целям дифференциации этиологии аортального порока: молодой возраст - больше данных за ревматизм; Пожилой или старческий - за атеросклероз или сифилис. Пожилой или старческий - за атеросклероз или сифилис. Алкоголь, курение, переедание, малоподвижный образ жизни, некоторые заболевания (диабет, гипертония) - факторы риска атеросклероза. Алкоголь, курение, переедание, малоподвижный образ жизни, некоторые заболевания (диабет, гипертония) - факторы риска атеросклероза.

Данные объективного исследования Осмотр Недостаточность аортальных клапанов относится к богатому симптоматикой заболеванию. Недостаточность аортальных клапанов относится к богатому симптоматикой заболеванию. Уже при внешнем осмотре можно видеть усиленную пульсацию сонных и височных артерий и даже сосудов верхних конечностей. Эта пульсация обусловлена быстрым и избыточным наполнением артерий в систоле и столь же быстрым спадом наполнения в диастоле. В связи с этим явлением находятся видимые на глаз симптомы Мюссе (синхронное с пульсом покачивание головы больного) и Квинке (ритмическое, синхронное с пульсом покраснение и побледнение склеры глаз). Уже при внешнем осмотре можно видеть усиленную пульсацию сонных и височных артерий и даже сосудов верхних конечностей. Эта пульсация обусловлена быстрым и избыточным наполнением артерий в систоле и столь же быстрым спадом наполнения в диастоле. В связи с этим явлением находятся видимые на глаз симптомы Мюссе (синхронное с пульсом покачивание головы больного) и Квинке (ритмическое, синхронное с пульсом покраснение и побледнение склеры глаз). При осмотре области сердца можно заметить усиленный, смещенный влево и вниз верхушечный толчок. При осмотре области сердца можно заметить усиленный, смещенный влево и вниз верхушечный толчок.

У ряда больных может быть виден феномен барабанных пальцев У ряда больных может быть виден феномен барабанных пальцев

ПЕРКУССИЯ При перкуссии сердца левая граница оказывается смещенной влево, нередко на 3-4 см по сравнению с нормой. Возникает так называемая аортальная конфигурация сердца При перкуссии сердца левая граница оказывается смещенной влево, нередко на 3-4 см по сравнению с нормой. Возникает так называемая аортальная конфигурация сердца

Наиболее важные данные получают при аускультации Это длительный, дующий диастолический шум, эпицентр которого находится во втором межреберье справа, в точке выслушивания аортального клапана. Отсюда шум распространяется вниз по направлению к верхушке, причем в точке Боткина-Эрба он слышен очень ясно, ослабевая по направлению к верхушке. Это длительный, дующий диастолический шум, эпицентр которого находится во втором межреберье справа, в точке выслушивания аортального клапана. Отсюда шум распространяется вниз по направлению к верхушке, причем в точке Боткина-Эрба он слышен очень ясно, ослабевая по направлению к верхушке.

На верхушке 1 тон ослаблен, 2 тон на аорте также ослаблен. При резкой недостаточности клапана на верхушке может выслушиваться диастолический шум Флинта. На верхушке 1 тон ослаблен, 2 тон на аорте также ослаблен. При резкой недостаточности клапана на верхушке может выслушиваться диастолический шум Флинта. При аускультации крупных сосудов При аускультации крупных сосудов 2 феномена: 2 феномена: 1.Двойной тон Траубе два коротких, быстро следующих друг за другом удара-тона. Они возникают из-за колебаний сосудистой стенки при быстром притоке и оттоке крови в сосуды. 2. Двойной шум Дюрозье обусловлены прохождением крови через сдавленный фонендоскопом участок артерии в антероретроградном направлениях.

Пальпаторно: быстрый и высокий пульс. Пальпаторно: быстрый и высокий пульс. Артериальное давление: систолическое давление, как правило, повышено, а диастолическое понижено (к примеру, 150/40 или 170/20 мм рт. ст.). Артериальное давление: систолическое давление, как правило, повышено, а диастолическое понижено (к примеру, 150/40 или 170/20 мм рт. ст.). В ряде случаев диастолическое давление падает до нуля. В ряде случаев диастолическое давление падает до нуля.

Данные дополнительного обследования. экг Данные дополнительного обследования. экг Отклонение электрической оси сердца влево, увеличение амплитуды R в 4-5 и заострение Т в 4-6 грудных отведениях, иногда - признаки коронарной недостаточности.

Рентгенологически - смещение границы влево и закругление верхушки сердца при сохраненной талии - аортальная конфигурация (форма сапога или плавающей утки) Рентгенологически - смещение границы влево и закругление верхушки сердца при сохраненной талии - аортальная конфигурация (форма сапога или плавающей утки) ЭХОКГ - расширение левого желудочка и гиперкинезии его створок. ЭХОКГ - расширение левого желудочка и гиперкинезии его створок. Таким образом, недостаточность аортальных клапанов имеет ряд более или менее патогномоничных признаков, вследствие чего диагностика выраженных случаев не представляет трудностей. Таким образом, недостаточность аортальных клапанов имеет ряд более или менее патогномоничных признаков, вследствие чего диагностика выраженных случаев не представляет трудностей.

Я шел по клавишам ступеней. Органно старый парк звучал. И в музыке его волнений Я вздох ступеней различал. Нога невольно замирала Нога невольно замирала И наступала тишина, И наступала тишина, Но даже тишина звучала, Но даже тишина звучала, Как напряженная струна Как напряженная струна И звук, затерянный когда-то, Тревожно слух мой находил: Любимой каблуков стакатто, И конский храп, и звон удил.

СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ (АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ) СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ (АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ) (АС – 106; 135.0) Этиология. Более чем у 50 % взрослых больных изолированный аортальный стеноз - врожденны, у 50% остальных - ре вматизм. Этиология. Более чем у 50 % взрослых больных изолированный аортальный стеноз - врожденны, у 50% остальных - ре вматизм. По этой причине - типичная картина стеноза может развиться даже на шестом десятке лет жизни. По этой причине - типичная картина стеноза может развиться даже на шестом десятке лет жизни. 3/4 больных аортальным стенозом - мужчины. 3/4 больных аортальным стенозом - мужчины.

Патологическая физиология 1.Увеличение диастолическиго объема левого желудочка и давления в нем. 2.Компенсаторное включение механизма Франка- Старлинга. 3. Усилению систолического сокращения левого желудочка, увеличение градиента давления между желудочком и аортой. 4. Ускорение кровотока через аортальное отверстие. 5. В конечном итоге - развитие гипертрофии левого желудочка без существенного увеличения полости.

При выраженном аортальном стенозе снижается систолическое давление и возникает тенденция к снижению диастолического. При выраженном аортальном стенозе снижается систолическое давление и возникает тенденция к снижению диастолического. Из-за этого может снизится кровоток в коронарных артериях и, соответственно, возникает гипоксия гипертрофированного миокарда левого желудочка, что ведет к стенокардии. Из-за этого может снизится кровоток в коронарных артериях и, соответственно, возникает гипоксия гипертрофированного миокарда левого желудочка, что ведет к стенокардии. Длительная перегрузка левого желудочка ведет к поражению миокарда, миокардиофиброзу и развитию сердечной недостаточности. Длительная перегрузка левого желудочка ведет к поражению миокарда, миокардиофиброзу и развитию сердечной недостаточности.

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Данные расспроса Жалобы. При аортальном стенозе в стадии компенсации жалоб может не быть. Жалобы. При аортальном стенозе в стадии компенсации жалоб может не быть. Anamnesis morbi и vitae у больных стенозом имеют те же особенности, что и при недостаточности митрального клапана. Anamnesis morbi и vitae у больных стенозом имеют те же особенности, что и при недостаточности митрального клапана.

Данные объективного исследования Осмотр. Осмотр. 1.Нередко обращает на себя внимание бледность кожных покровов («бледный порок»), которая обусловлена малым поступлением крови в аорту и снижением артериального давления. 2.Видно смещение верхушечного толчка влево и вниз. 3.При пальпации может быть систолическое «кошачье мурлыкание». 4. Может выявляться малый и медленный пульс.

Аускультативно: на основании сердца дующий, громкий, протяжный систолический шум. Эпицентр - во втором межреберье у правого края грудины. Аускультативно: на основании сердца дующий, громкий, протяжный систолический шум. Эпицентр - во втором межреберье у правого края грудины. Шум иррадиирует на сонные и подключичные артерии, а иногда - и в межлопаточную область на уровне 3-4 грудных позвонков. Шум иррадиирует на сонные и подключичные артерии, а иногда - и в межлопаточную область на уровне 3-4 грудных позвонков.

2 тон на аорте ослаблен как в связи с пониженным давлением в аорте (часто), так и с ограничением подвижности клапанов при сращении их краев (редко). 2 тон на аорте ослаблен как в связи с пониженным давлением в аорте (часто), так и с ограничением подвижности клапанов при сращении их краев (редко). Ослаблен также 1 тон на верхушке в связи с резким переполнением левого желудочка и, как следствие этого, ранним полным закрытием митрального клапана. Ослаблен также 1 тон на верхушке в связи с резким переполнением левого желудочка и, как следствие этого, ранним полным закрытием митрального клапана.

Данные дополнительного обследования ЭКГ: отклонение электрической оси сердца влево, гипертрофию левого желудочка, увеличение амплитуды R в 5-6 грудных отведениях, смещение ST и отрицательный Т в 1 стандартном, AVL и 4-6 грудных отведениях – ЭКГ: отклонение электрической оси сердца влево, гипертрофию левого желудочка, увеличение амплитуды R в 5-6 грудных отведениях, смещение ST и отрицательный Т в 1 стандартном, AVL и 4-6 грудных отведениях –

Эхокардиография – малоинформативна – некоторое уменьшение раскрытия створок клапана. Эхокардиография – малоинформативна – некоторое уменьшение раскрытия створок клапана.

Лекция окончена. Благодарю за внимание На снимке вдали город Йершалаим На снимке вдали город Йершалаим