Пренатальный скрининг II триместра беременности Клинический случай Гузов Игорь Иванович, группа компаний ЦИР

Пациентка К., 1969 г.р. Менструации с 14 лет, регулярные, безболезненные, по 7 дней, цикл 28 дней. Начало половой жизни в 18 лет. Состоит в первом браке, муж 1968 г.р. (37 лет) здоров, проф.вредности исключает. Диагноз первичное бесплодие с 1999 г. Беременность первая

Течение беременности Дата последней менструации: г., течение первой половины беременности без осложнений.

УЗИ Срок беременности 12 недель. Вид исследования: трансабдоминальный. В полости матки визуализируется одно плодное яйцо. В плодном яйце определяется один плод. Копчико-теменной размер плода 60мм, соответствует менструальному сроку беременности. Бипариетальный размер плода 24мм, соответствует менструальному сроку беременности. Частота сердечных сокращений плода 167 ударов в 1 мин. Желточный мешок: не визуализируется. Толщина воротникового пространства – 1,6мм. Длина носовых костей – 2,1мм.

УЗИ Кости свода черепа – N. Срединные структуры головного мозга – N. Позвоночник плода – N. Конечности плода – N. Передняя брюшная стенка плода – N. Желудок – N. Мочевой пузырь – N. Преимущественное расположение хориона по задней стенке матки. Структура хориона: не изменена. Особенности придатков матки - без особенностей. Особенности строения стенок матки - без особенностей. Визуализация: удовлетворительная. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Беременность 12 – 13 недель.

Двойной тест I триместра Св.В-ХГЧ 40,2 МОМ 1,24 РАРР-А: 3,5 МОМ 1,38 Риск двойного теста ниже порога

Проводимая терапия Пациенка получала метипред в дозе 1 таблетка в сутки. На момент проведения тройного теста срок беременности 17 недель 3 дня.

Тройной тест II триместра АФП 59,83 МОМ 1,88 ХГЧ 25171,68 МОМ 1,34 Св.эстр. 0,79 МОМ 0,27 Расчетный риск синдрома Дауна 1:185

Можно ли выдавать такой результат?

Двойной тест у пациентки Расчетный риск: 1:998 Средневозра стной риск (38 лет): 1:207

Течение беременности В 21 неделю и в 30 недель беременности были проведены плановые ультразвуковые исследования экспертного уровня, не выявившие никаких маркеров синдрома Дауна.

Роды у пациентки В 39 недель беременности произошли роды через естественные родовые пути. Родился живой доношенный плод мужского пола весом 3050 г. Пороков развития выявлено не было. Относительно низкая масса тела плода могла быть связана с назначением глюкокортикоидов в низких дозах - эффект, хорошо известный по данным литературы.

Три функциональных отдела стероидогенеза Мать ПлацентаПлод Прогестерон Эстриол

Прегненолон- сульфат Прегненолон ДЭА Мать ПлодПлацента Холестерин (ЛНП) Холестерин Эстрон Эстрадиол ДЭА-С 16α OH ДЭА 16α OH ДЭА-С 16α OH Андростендион Эстриол

ДЭА-С и эстрогены 90% эстриола после 20 недель беременности образуются из ДЭА-С плода Большой выход ДЭА-С из надпочечника плода связан с низкой активностью 3β- гидроксистероид-дегидрогеназы Протективным механизмом, защищающим плод от избытка андрогенной активности является быстрая конъюгация стероидов с сульфатом В сутки плод вырабатывает более 200 мг ДЭА-С в день, в 10 раз больше матери

Надпочечники плода Дифференцировка к 7 неделям беременности Широкая фетальная зона и узкая дефинитивная зона К концу первого триместра размеры надпочечников больше размеров почек В течение последних недель беременности размеры увеличиваются в 4 раза После 20 недель беременности надпочечники нуждаются в стимуляции АКТГ

Надпочечники плода Фетальная зона ДЭА-С Дефинитивная зона Кортизол Альдостерон

Надпочечники плода Кортизол плода регулируется отдельно от кортизола матери Плацента не пропускает к плоду материнский кортизол за счет высокой активности 11β-гидроксистероид- дегидрогеназы (кортизолкортизон) Активность 11β-гидроксистероид-дегидрогеназы стимулируют эстрогены плаценты Синтетические стероиды (метипред) легко проходят через плаценту и подавляют секрецию АКТГ у плода, снижая секрецию ДЭА-С и синтез эстрогенов Уровень свободного эстриола в крови матери остается сниженным в течение 2 недель после прекращения приема дексаметазона

Эстриол Конъюгация Экскреция Печень матери Обратное всасывание конъюгатов ЖКТ матери 90% конъюгировано 10% свободный

Свободный эстриол Уровень зависит от синтеза предшественников у плода, трансформации в плаценте, метаболизма в организме матери

Свободный эстриол Снижение Аномалии плода (анэнцефалия, трисомия 18) Наследственная недостаточность сульфатазы плаценты (сцепленное с полом рецессивное наследование) Хроническая гипоксия плода Прием глюкокортикоидов и антибиотиков

Свободный эстриол Повышение Острая гипоксия плода Врожденная гиперплазия коры надпочесников Почечная недостаточность у матери

Вывод При проведении тройного теста недооценка значимости клинической информации, в частности, приема лекарств и особенностей медицинской практики в регионе может приводить к грубым ошибкам скрининга