БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА: СОВРЕМЕННЫЕ СТРАТЕГИИ ДОСТИЖЕНИЯ КОНТРОЛЯ Заведующая кафедрой терапии ФПК и ППС ЧГМА д.м.н. Ларёва Наталья Викторовна г. Чита, 24 мая 2012 г.

Частота БА в популяции (%) Частота смертельных исходов на 100 тыс больных БА GINA 2011; Updated 2011

Астма – определение Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения GINA 2011; Updated 2011

Цель лечения бронхиальной астмы – достижение и поддержание контроля GINA 2011; Updated 2011

Из каких параметров складывается хороший контроль над течением бронхиальной астмы? Качественная клиническая диагностика Клиническая и функциональная оценка Программа обучения больных Современная эффективная терапия согласно клиническим рекомендациям

Обучение больных и контроль БА ACQ Al-Showair et al. Eur Resp J 2005:26

Для каждого пациента должен быть разработан план действий в различных ситуациях GINA 2011; Updated 2011

Причины, которые мешают достижению контроля над течением БА Курение Сочетание БА и ХОБЛ Постоянная экспозиция бытовых аллергенов и поллютантов окружающей среды Вирусные инфекции Ожирение Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Лор-заболевания Гормональные изменения: пубертат, менопазуа Низкий комплайнс и психологические проблемы Humbert M, Allergy 2007;62:95-101, с дополнениями

Факторы, снижающие приверженность к лечению Связанные в препаратамиНе связанные с препаратами Трудности использования ингаляционного устройства Неудобный режим дозирования (например, 4 раза в день) Побочные эффекты Стоимость препарата «Неприязнь» к препарату Удаленность аптек Непонимание и отсутствие инструкций Боязнь побочных эффектов Неудовлетворенность работниками здравоохранения Не обсужденные беспокойства Не оправдавшиеся ожидания Некачественное наблюдение Недооценка тяжести Гнев в связи с заболеванием Социальные и религиозные проблемы Особенности отношения к болезни GINA 2011; Updated 2011

Неэффективность лечения в связи с ошибками в технике ингаляций Доля больных, % В.В. Архипов, устная презентация на Российском национальном конгрессе по болезням органов дыхания, 2010

Основные характеристики ингаляторов (мнение докторов) Доставка одинаковых и четко отмеренных доз препарата с каждой ингаляцией Простота инструкции Гарантированное проникновение в нижние и периферические дыхательные пути Возможность использовать пациентам с двигательными проблемами в области рук Минимальные усилия для проведения ингаляции лекарственного вещества В.В. Архипов, устная презентация на Российском национальном конгрессе по болезням органов дыхания, 2010

Основные характеристики ингаляторов (мнение пациентов) Ингалятор должен быть прост в использовании и в уходе – 55% Ингалятор должен содержать простую и понятную инструкцию по применению – 45% Ингалятор должен содержать готовое к применению лекарственное вещество, чтобы пациенты сами не занимались подготовкой к ингаляции (например, вложение капсул) – 38% В.В. Архипов, устная презентация на Российском национальном конгрессе по болезням органов дыхания, 2010

Из каких параметров складывается хороший контроль над течением бронхиальной астмы? Качественная клиническая диагностика Клиническая и функциональная оценка Программа обучения больных Современная эффективная терапия согласно клиническим рекомендациям

Препараты для лечения БА КонтролирующиеВспомогательные Необходим ежедневный длительный прием для достижения контроля над заболеванием (преимущественно противо- воспалительные агенты) Применяются в режиме «по требованию» для купирования симптомов бронхообструкции ИГКС антилейкотриеновые препараты иДДБА теофиллины анти IgE системные ГКС кромоны (редко) ДДБА per os (редко) АСИТ (показания ограничены) КДБА системные ГКС антихолинергические средства теофиллины КДБА per os (редко) GINA 2011; Updated 2011

Предотвратить прогрессирование БА может только раннее начало терапии ГКС Утренняя ПСВ Selroos et al., 1994

Эквивалентные дозы ИГКС ПрепаратНизкие, мкгСредние, мкгВысокие, мкг Беклометазон дипропионат CFC – Беклометазон дипропионат HFA 100 – – Будесонид200 – – – 1600 Циклесонид80 – Флунизолид500 – – 2000> 2000 Флутиказона пропионат 100 – – Мометазона фуроат Триамцинолона ацетонид – 2000> 2000 GINA 2011; Updated 2011

Курение и ГКС терапия утр. ПСВ (л/мин) p=0,016 p=0,001 Chalmers G.W. et al., Thorax 2002; 57:

β 2 -агонисты β 2 -агонисты Мембраностабилизирующий эффект Стимуляция мукоцилиарного транспорта Вазодилатация посткапиллярного русла Стимуляция β 2 -адренорецепторов Улучшение соотношения пре- и посткапиллярного русла Экссудации плазмы в просвет ДП (противоотечное действие) Активация кальциевых каналов Активация аденилатциклазы Увеличение внутриклеточного цАМФ Увеличение внутриклеточного цАМФ Активация протеинкиназ А и G Активация протеинкиназ А и G Фосфорилирование некоторых внутриклеточных белков Фосфорилирование некоторых внутриклеточных белков Расслабление гладкой мускулатуры бронхов Бронходилатация

β 2 -Агонисты: классификация сальбутамол фенотерол тербуталин формотерол сальбутамол SR (внутрь) тербуталин (внутрь) формотерол (внутрь) сальметерол бамбутерол «по требованию» «поддерживающая терапия» длительно действующие коротко действующие медленно- действующие быстро- действующие

Комбинированная терапия позволяет достичь контроля чаще, чем терапия только ИГКС Доля больных с полным или частичным контролем (%) n=7026 из 18 стран Gene R.G. et al. ERS 2009

Комбинированные препараты позволяют добиться более высокого уровня контроля, чем свободные комбинации p

Комбинированные препараты

SMART-терапия Симбикортом® Симбикорт для поддерживающей терапии и для купирования симптомов - Symbicort Maintenance And Reliever Therapy (SMART)

СИМБИКОРТ – БУДЕСОНИД и ФОРМОТЕРОЛ в ОДНОМ ДПИ Симбикорт Турбухалер ® 160/4.5 мкг 60 доз 80/4.5 мкг 60 доз Режим дозирования: 1-2 ингаляции 2 раза в день Возможно снижение дозы до наименьшей эффективной вплоть до приёма один раз в день и увеличение дозы до 8 ингаляций в сутки при ухудшении состояния

Поддерживающая терапия и купирование симптомов одним ингалятором SMART-терапия Симбикортом обеспечивает поддерживающую терапию и купирование симптомов с помощью ОДНОГО ингалятора ~Ежедневная поддерживающая доза и ~Применение для купирование симптомов по потребности Отдельный ингалятор для купирования симптомов не требуется Будесонид (противовоспалительное лечение, действие которого развивается в течение нескольких часов) Формотерол (быстрое купирование симптомов и длительная бронходилатация)

SMILE 12 месяцев; по сравнению с Симбикортом + ДДБА или Симбикортом + КДБА n=3394 COMPASS 6 месяцев; по сравнению с Симбикортом и Серетидом n=3335 COSMOS 12 месяцев по сравнению с Серетидом n=2143 STEAM 6 месяцев по сравнению с ИГКС n=697 STEP 12 месяцев по сравнению с ИГКС n=1890 STAY 12 месяцев по сравнению с ИГКС и Симбикортом n=2760 SMART-терапия Симбикортом: программа клинических исследований (n=14 219) STAY: OByrne PM, et al. 2005;171:129–136; STEP: Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004;20:1403–1418; STEAM: Rabe KF, et al. Chest 2006;129:246–256; SMILE: Rabe KF, et al. Lancet 2006;368:744–753; COMPASS: Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007-In Press; COSMOS: Vogelmeier C, et al. Eur Respir J 2005;26:819–828.

2–4 x Будесонид + КДБА Симбикорт + КДБА SMART-терапия Симбикортом SMART-терапия Симбикортом снижает число тяжелых обострений, требующих медицинского вмешательства Случаев/пациента/год ***P < по сравнению с Симбикортом + КДБА и 2–4 x Будесонидом + КДБА STEAM 1 легкая – среднетяжелая STEP 3 средней тяжести – тяжелая STAY 2 средней тяжести *** 1 Rabe KF, et al. Chest 2006;129:246–256; 2 OByrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:129–136; 3 Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004;20:1403–1418.

SMART-терапия Симбикортом снижает кортикостероидную нагрузку по сравнению с терапией комбинированными препаратами в фиксированных дозах + КДБА Уровень использования 1 Серетид 50/250 мкг 2р/д (n=1119) Симбикорт 320/9 мкг 2р/д (n=1099) SMART-терапия Симбикортом 160/4.5 мкг 2р/д + по потребности (n=1103) Средняя доза ингаляционных кортикостероидов (мкг/день) Нескорректированная (ФП по сравнению с БУД) В БДП-эквивалентах* Применение пероральных кортикостероидов/группа Общее число случаев Общее число дней применения ФП = флутиказон пропионат; БУД = будесонид; *БДП-эквивалент (эквивалентные дозы беклометазона дипропионата) – адаптировано по GINA Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007;In Press;. Данные наблюдений из исследования COMPASS

« Если выбран комбинированный ингалятор, содержащий формотерол и будесонид, он может применяться как для поддерживающей терапии, так и для купирования симптомов. Было показано, что такой подход к лечению приводит к уменьшению обострений и улучшению контроля астмы у взрослых и подростков при относительно низких дозах препаратов (Уровень доказательности A) » Высоко эффективный метод увеличения объема противовоспалительной терапии в соответствии с активностью заболевания Симбикорт SMART GINA 2011, p.66; Updated 2011

Антилейкотриеновые препараты Зафирлукаст (аколат) – таблетки по 20 мг; суточная доза 1 таблетка 1 раз в день Монтелукаст (сингуляр) – таблетки по 10 мг; суточная доза 1 таблетка 1 раз в день

Возможности: ~ уменьшение выраженности симптомов и снижение потребности в КДБА ~ улучшение качества жизни ~ отличный профиль переносимости Показания к применению: ~ лечение аспириночувствительных пациентов ~ предупреждение бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой ~ у курящих ~ при сочетании БА и аллергического ринита ~ у пациентов, которые не могут использовать ингаляционные препараты Может использоваться в качестве монотерапии на ступени 2, либо в комбинации с ИГКС Антилейкториеновые препараты

Антитела к IgE Омализумаб (КСОЛАР) Доза составляет от 75 до 375 мг 1 раз в 2 или 4 недели п/к и определяется исходя из уровня IgE до начала лечения и массы тела

В клинических исследованиях продемонстрировал: ~снижение выраженности симптомов ~снижение частоты обострений ~возможность значительного снижения доз системных ГКС и ИГКС ~снижение потребности в КДБА ~улучшение качества жизни Показания для назначения КСОЛАРа (GINA, 2007): ~в случае доказанной IgE-опосредованной БА (повышение уровня IgE в крови более 75 МЕ/мл) ~дополнительно к лечению средними или высокими дозами ИГКС и ДДБА, а также другими препаратами для контроля симптомов (на 5 ступени терапии) Доза составляет от 75 до 375 мг 1 раз в 2 или 4 недели п/к и определяется исходя из уровня IgE до начала лечения и массы тела КСОЛАР – новый препарат, содержащий рекомбинантные антитела к IgE

Теофиллины: роль в лечении БА в малых дозах обладают небольшим противовоспалительным действием используются только препараты с модифицированным высвобождением могут применяться в дополнение к ИГКС, однако их эффект меньше, чем у ДДБА применение ограничено побочными эффектами результаты применения коротко- действующих форм при обострении остаются противоречивыми GINA 2011; Updated 2011

Кромоны: роль в лечении БА Эффективны при легком персистирующем течении БА и при постнагрузочном бронхоспазме Противовоспалительный эффект менее выражен, чем у ИГКС в низких дозах Применяются редко, в основном у подростков GINA 2011; Updated 2011

Антихолинергические препараты: роль в лечении БА используются ипратропиум бромид и окситропиум бромид для купирования симптомов, связанных с бронхоконстрикцией показаны в качестве альтернативных препаратов при наличии побочных эффектов КДБА GINA 2011; Updated 2011 появляются исследования по использованию тиотропиума бромида для базисной терапии БА P. Barnes, ERS Congress, 2011, Amsterdam, oral presentation

Подход к терапии, ориентированный на контроль заболевания Уровень контроляТерапевтическое действие Контролируемая БАВыбрать минимальный объем поддерживающей терапии, обеспечивающий контроль Частично контролируемая БАРассмотреть целесообразность увеличения объема терапии («ступень вверх») для достижения контроля Неконтролируемая БАУвеличивать объем терапии до тех пор, пока контроль над БА не будет достигнут ОбострениеЛечить как обострение Уменьшить Увеличить GINA, 2011 GINA 2011; Updated 2011

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Ступень 1Ступень 2Ступень 3Ступень 4Ступень 5 Обучение пациентов. Контроль окружающей среды КДБА по потребности Варианты препаратов, контролиру- ющих течение заболевания Выберите один Добавьте один или более Низкие дозы ИГКСНизкие дозы ИГКС+ДДБА Средние или высокие дозы ИГКС+ДДБА Минимально возможная доза перорального ГКС Антилейкотриеновый препарат Средние или высокие дозы ИГКС Антилейкотриено вый препарат Антитела к IgE Низкие дозы ИГКС+антилейко триеновый препарат Теофиллин МВ Низкие дозы ИГКС+ +теофиллин МВ Увеличить объемУменьшить объем

«Когда мне дышится свободно, мне хочется летать от радости…»