Михайлов А.А., Воевода М.И. Новые возможности ранней диагностики острого инфаркта миокарда V Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ, г.Ставрополь, 15 марта 2011 г.

Заболеваемость и смертность от острого инфаркта миокарда стабильно занимают лидирующие позиции в Российской Федерации. Объем и адекватность неотложной помощи в первые часы ОКС, в том числе на догоспитальном этапе, в значительной мере определяют прогноз заболевания. Поэтому особую актуальность приобретают вопросы ранней диагностики некроза миокарда у пациентов ОКС. Стандартные обследования часто недостаточны для постановки диагноза инфаркт миокарда: Диагностика острого инфаркта миокарда Постоянно ведется поиск новых, более эффективных методов диагностики % пациентов имеют безболевое или нетипичное начало заболевания - 20% не имеют четких, однозначно интерпретируемых изменений ЭКГ - Миоглобин, АЛТ, АСТ, ЛДГ высокочувствительны, но неспецифичны - МВ-КФК и сердечные тропонины Т и I являются поздними маркерами и имеют длительное «диагностическое окно», что не позволяет их использовать для ранней диагностики, и при рецидивах инфаркта миокарда

КардиоБСЖК Это иммунохроматографическая одностадийная тест- система для выявления in vitro нового кардиомаркера сердечного белка, связывающего жирные кислоты (сБСЖК) в цельной венозной крови КардиоБСЖК экспресс-тест для ранней диагностики инфаркта миокарда Инновационная разработка ООО НПО «БиоТест», (г.Новосибирск)

Кардиомаркер сБСЖК Кардиомаркер сБСЖК – это кардиоспецифический цитоплазматический низкомолекулярный белок (15 кДа). сБСЖК в большом количестве содержится в кардиомиоцитах и осуществляет связывание и транспортировку жирных кислот внутри клетки. При некрозе миокарда быстро попадает в кровоток. ** Впервые предложение использовать сБСЖК в качестве маркера некроза миокарда было высказано немецким ученым J. Glatz и соавт. в 1988г. Достоинством сБСЖК является высокая кардиоспецифичность**. В скелетных мышцах сБСЖК представлен в незначительном количестве. Единственная мышца, в которой имеется относительно большое количество сБСЖК, это диафрагма (примерно 25% от содержания в ткани миокарда).

График 1. Динамика уровня сБСЖК, миоглобина, тропонина и МВ-КФК при ОКС. Определение содержания сБСЖК в крови больных с подозрением на ОКС с целью раннего выявления некроза миокарда рекомендовано решением ежегодного конгресса Европейского Общества Кардиологов в 2000г. сБСЖК является ранним маркером некроза миокарда, он обладает сходной с миоглобином кинетикой, однако имеет значительно большую специфичность. Кардиомаркер сБСЖК

Диагностически значимое повышение уровня сБСЖК наблюдается уже через 1-2 часа от начала болевого синдрома. Количество сБСЖК в крови увеличивается пропорционально обширности и глубине зоны инфаркта и достигает уровня более нг/мл при верхней границе нормы 15 нг/мл. Уровень сБСЖК в крови достигает максимальных значений через 6 часов после повреждения миокарда и возвращается к нормальному значению через часов Время от начала симптомов, час кБСЖК, нг/мл Кардиомаркер сБСЖК

Тест «КардиоБСЖК» это: 1. иммунологическая планшета - подушки конъюгата, содержащей антитела к сБСЖК, конъюгированные с коллоидным золотом; - нитроцеллюлозной мембраны с тестовой линией и контрольной линиями с - подушки для внесения образца; иммобилизованными антителами; - абсорбирующей подушки. Используемая в экспресс-тесте комбинация специфичных моноклональных антител к сБСЖК, позволяет определять сБСЖК в тестируемых пробах с высокой степенью чувствительности и специфичности. Конструкция теста 2. иммунохроматографический экспресс-тест, состоящий из комбинации пористых материалов и биологических компонентов:

Образец крови впитывается фильтрационной подушкой. При прохождении подушки конъюгата сБСЖК образца взаимодействует с конъюгатом первого антитела, образуя окрашенный иммунный комплекс антиген-антитело. Образовавшийся комплекс движется под действием капиллярных сил вдоль нитроцеллюлозной мембраны и взаимодействует с иммобилизованными на тестовой линии вторыми антителами. Конструкция теста При наличии сБСЖК в крови выше порогового уровня на тестовой линии формируется окрашенная пурпурная полоса. Если концентрация сБСЖК ниже пороговой тестовая линия не окрашивается. Не связавшийся на тестовой линии конъюгат движется далее и неизбежно взаимодействует с иммобилизованными на контрольной линии антителами, образуя вторую пурпурную полосу. Контрольная линия является внутренним контролем теста и если анализ выполнен правильно появляется всегда, независимо от присутствия сБСЖК в образце крови.

Тест прост в использовании: 2. Результат оценивается визуально в прямоугольном окне планшеты. Постановка экспресс-теста занимает 5-25 минут, в зависимости от количества сБСЖК в образце крови (размеров некроза миокарда). 1. Образец венозной крови вносится в овальное окно иммунологической планшеты. Постановка теста

- при положительном результате тестирования (концентрация сБСЖК в образце выше порогового значения) появляются две окрашенные линии: тестовая и контрольная; - при отрицательном результате (концентрация сБСЖК в образце ниже порогового значения) появляется одна контрольная линия; Оценка результатов

Индивидуальность Анализ индивидуальный Портативность Портативен, компактные размеры Оперативность результата 5-30 минут Показания анализа Качественные («да-нет») Аппаратурное обеспечение Не требуется Высококвалифицированный персонал Не требуется, набор прост в использовании Специализированные помещения Не требуются, достаточно соблюдений условий работы теста Оптимальные условия работы теста С, при нормальной влажности Температура хранения С, широкий диапазон температур Чувствительность 15 нг/мл Экспресс-тест «Кардио БСЖК» максимально адаптирован к требованиям экстренной кардиологии. Функциональные характеристики теста представлены в сводной таблице: Функциональные характеристики

Экспресс-тест выявляет повышенный уровень сБСЖК в крови пациента уже через 1-2 часа от начала болевого синдрома, позволяет проводить селекцию пациентов с синдромом «боль в груди» уже на догоспитальном этапе и оказывает существенную помощь в диагностике ОКС особенно при: Функциональные характеристики нетипичной клинической картине; отсутствии четких электрокардиографических критериев (при отсутствии подъема сегмента SТ, на фоне ПБЛНПГ и ПИКС) ранних рецидивах инфаркта миокарда

Исследование пациентов Состояния, влияющие на результаты теста: Выраженная почечная недостаточность III-IV ст. Острое нарушение мозгового кровообращения Выраженная печеночно-клеточная недостаточность Массивные ранения и травмы Обширные ожоги Анемия с Нb менее 80г/л Выраженная гиперлипидемия (триглицериды более 400 мг/мл) Тяжелые физические нагрузки, спортивные тренировки Концентрации антикоагулянтов в крови превышающие терапевтические По результатам обследования здоровых доноров, а также пациентов в различной соматической патологией были выявлены состояния и заболевания, которые могут оказать влияние или исказить результаты теста.

Экспресс тест «КардиоБСЖК» применяется в России с декабря 2008г. Получено разрешение Росздравнадзора на применение новой медицинской технологии: «Способ ранней диагностики инфаркта миокарда на основе обнаружения в образце цельной крови сердечного белка, связывающего жирные кислоты при помощи тест-системы КардиоБСЖК». Получен патент на полезную модель «Тест- система «КардиоБСЖК» для иммунохроматографического определения сердечного белка, связывающие жирные кислоты в образце цельной крови для экспресс-диагностики инфаркта миокарда». Регистрационное удостоверение ФСР 2008/03696 от 05 декабря 2008г.

Цель исследования – выяснить чувствительность и специфичность экспресс-теста «КардиоБСЖК» при выявлении некроза миокарда у пациентов ОКС Апробация диагностического экспресс-теста «КардиоБСЖК» Клинические базы: - отделение реанимации и интенсивной терапии городского кардиоцентра, II кардиологическое отделение (МУЗ «ГКБ 20 им. И.С.Берзона») - БРИТ кардиологического отделения (МУЗ «ГКБ 6 им. Н.С.Карповича») - II кардиологическое отделение (КГБУЗ «Краевая клиническая больница»)

ОКС с ST 83 пациента ОКС без ST 115 пациентов Стенокардия напряжения 22 пациента Инфаркт миокарда 83 пациента Инфаркт миокарда 49 пациентов Нестабильная стенокардия 66 пациентов В исследование включено 220 пациентов При выставлении диагноза у всех пациентов оценивались: 1.Клинические проявления 2. ЭКГ-динамика 3. Тропониновый тест / МВ-КФК Всем пациентам проведен экспресс-тест «КардиоБСЖК» (пациентам с ОКС в течение первых 12 часов от начала ангинозных болей)

Острое нарушение мозгового кровообращения Выраженная хр. почечная недостаточность III-IV ст. Выраженная печеночно-клеточная недостаточность Анемия с Нb менее 80г/л Триглицеридемия (триглицериды более 400 мг/мл) Концентрации антикоагулянтов в крови превышающие терапевтические Тяжелые физические нагрузки, спортивные тренировки Массивные ранения и травмы Обширные ожоги Критерии исключения

Характеристика включенных больных ОКС с STОКС без ST Стаб. стенок. Возраст, лет (m±SD)64,6 ± 10,365,9 ± 11,560,0 ± 8,9 Мужской пол54,7%66,7%54,2% Время от начала ангинозных болей до выполнения теста «КардиоБСЖК» 6,7 ± 2,36,9 ± 3,6- В анамнезе артериальная гипертензия77,4%86,7%100% сердечная недостаточность37,7%55,6%33,3% инфаркт миокарда30,2%26,7 %20,8% сахарный диабет13,2%11,1%4,2%

Результаты апробации экспресс-теста «КардиоБСЖК» оценивались с использованием: Чувствительности*- доля пациентов с заболеванием, которые верно идентифицированы тестом, выраженная в процентах, Специфичности*- доля пациентов без заболевания, которые верно идентифицированы тестом, выраженная в процентах. * А.Петри, К.Сэбин Наглядная статистика в медицине, М., 2003г.

Острый Коронарный Синдром с ST 83 пациента Инфаркт миокарда 83 пациента Тест БСЖК (+) – 81 пациент Тест БСЖК (-) – 2 пациента Чувствительность теста в этой группе больных – 97,6%

Острый Коронарный Синдром без ST 115 пациентов Инфаркт миокарда 49 пациентов Нестабильная стенокардия 66 пациентов Тест БСЖК (+) – 43 пациента Тест БСЖК (-) – 6 пациентов Тест БСЖК (+) – 6 пациентов Тест БСЖК (-) – 60 пациентов Чувствительность теста в этой группе больных – 87,8% Специфичность теста в этой группе больных – 90,9%

Стабильная стенокардия 22 пациента Тест БСЖК (+) – 2 пациента Тест БСЖК (-) – 20 пациентов Специфичность теста в этой группе больных – 90,9%

Острый коронарный синдром с ST и без ST 198 пациентов Чувствительность теста «КардиоБСЖК» – 93,9% Специфичность теста «КардиоБСЖК» – 90,9%

Чувствительность теста «КардиоБСЖК» в зависимости от времени его выполнения от начала ангинозных болей

ЧувствительностьСпецифичность 1-3 часа3-6 часов6-12 часов Тропонин Т * Тропонин I * МВ-КФК * Миоглобин * «КардиоБСЖК» ** Сравнительная оценка чувствительности и специфичности маркеров некроза миокарда (в%) * M.Plebani et all. Eur.J.Cardiol. 1998; 19 (Suppl. N): N12-N15 ** Собственные данные

Заключение Экспресс-тест «КардиоБСЖК» показал высокую чувствительность и специфичность в первые часы острого инфаркта миокарда. Удобство и простота метода могут позволить широко использовать тест, в том числе и на догоспитальном этапе, с целью установления точного диагноза и раннего назначения адекватной терапии.

Практическое применение экспресс теста «КардиоБСЖК» Около половины ЛПУ Красноярского края, оказывающих помощь больным ОКС, и около 30% станций скорой медицинской помощи применяют в своей работе экспресс тест «КардиоБСЖК». На уровне Красноярского края утверждены рекомендации по «Ведению больных ОКС…», рекомендующие использовать тест «КардиоБСЖК» для ранней диагностики некроза миокарда. Услуга по определению уровня БСЖК вошла в региональные стандарты Красноярского края по оказанию медицинской помощи при ОКС как на госпитальном, так и на догоспитальном этапах. * О.А.Штегман, Врач скорой помощи, 2010/11, стр * * *

Совершенствование экспресс теста «КардиоБСЖК» В 2010г. при производстве экспресс-теста «КардиоБСЖК» изготовитель усилил цвет тестовой полосы (за счет вдвое большего количества коньюгата золота, содержащегося в ней). Это способствует лучшей визуализации слабополо- жительных результатов тестирования. В набор поставки теперь входит не только планшет с тестом, но и специальная пипетка, помогающая набрать точное количество крови при проведении исследования и самоклеющийся стикер.

Заключение Таким образом, в распоряжении практического врача появился экспресс- тест «КардиоБСЖК», позволяющий уже в первые часы острого коронарного синдрома выявить некроз миокарда и своевременно назначить адекватную терапию.

Всероссийское сравнительное ИСследование ПО изучению кЛИНической эффективности ранней диагностики инфаркта миокарда с помощью белка, связывающего жирные кислоты - ИСПОЛИН Под эгидой Российского Научного Медицинского общества терапевтов в 2011 году Мощность включения – 1000 пациентов (ОКС) Количество центров – (Центральный Федеральный округ, Южный Федеральный округ, Сибирский Федеральный округ).

Спасибо за внимание