НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИКО- ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР имени Н.И. ПИРОГОВА

«СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ СИНДРОМЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ». И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ СИНДРОМЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ». Ю.Л. Шевченко, О.Э. Карпов, П.С. Ветшев, Ю.М. Стойко, А.Л. Левчук, В.М. Китаев, И.В. Степанюк Москва 2008 НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИКО- ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР им. Н.И. ПИРОГОВА

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ 10 – 42% (Гальперин Э.И. и соавт., 2006г.; Archer S.D. et al., 2001) ТЯЖЕЛЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 54% 54% желудочно-кишечные кровотечения, гнойный холангит, абсцессы печени, билиарный сепсис, энцефалопатия (Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 2003; Wang F.G., 2004) ЛЕТАЛЬНОСТЬ 14 – 27% (Савельев В.С., 2008; Podnos Y.D., et al., 2003) АКТУАЛЬНОСТЬ

ОБСЛЕДОВАННЫЕ БОЛЬНЫЕ Проанализирован опыт диагностики и лечения 247 пациентов с механической желтухой в НМХЦ им. Н.И. Пирогова с 2006 г гг. возраст от 17 до 81 года – 114 – 114 – 133 – 133

5 По клинической симптоматике пациенты были разделены на две группы: I группа (n =164 ) – с синдромом болевой механической желтухи механической желтухи II группа (n= 83 ) – с синдромом безболевой механической желтухи механической желтухи 66,40% 33,60% ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ

6 ЖКБ, холедохолитиаз 106 (42,91%) ПРИЧИНЫ ОБТУРАЦИОННОЙ ЖЕЛТУХИ: Заболевания ЖВП (опухолевые и неопухолевые) 66 (26,73%) Другие заболевания панкреатобилиарной зоны 75 (30,36%) 75 (30,36%)

7 43% 30% 27% РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИЧИНЫ ОБСТРУКТИВНОЙ ЖЕЛТУХИ. Холелитиаз Прочие болезни панкреатобилиарной зоны Заболевания желчевыводящих протоков (опухолевые и неопухолевые) (опухолевые и неопухолевые)

8 Причины механической желтухи Число больных абс.% Холелитиаз10642,91 Камни желчного пузыря и протоков 6526,31 Камни внутрипеченочных желчных протоков 124,86 Холедохолитиаз2911,74 Заболевания (опухолевые и неопухолевые) желчевыводящих протоков 6626,73 Холангиокарцинома72,83 Склерозирующий холангит 31,22 Гнойный холангит 2610,53 Стриктуры2710,93 Киста общего желчного протока 31,22 Прочие болезни панкреатобилиарной зоны 7530,36 Острый панкреатит 208,10 Хронический индуративный панкреатит 114,45 Кисты поджелудочной железы 156,07 Опухоли головки поджелудочной железы 166,48 Опухоли большого дуоденального сосочка (БДС) 72,83 Рак желчного пузыря 20,81 Дивертикулы 12-перстной кишки 41,62 Всего Распределение больных в зависимости от причины обструктивной желтухи.

9 ОСЛОЖНЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ Число больных Характер осложнения абс.% Гнойный холангит 2610,53 Холангиогенные абсцессы печени 72,83 Печеночно-почечная недостаточность 3915,79 Билиарный панкреатит 3112,55 Всего10341,7

10 ЭРХПГЧЧХГЛАПАРОСКОПИЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ УЗИЭГДС МРТ и МРХПГ КТМСКТ ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ

11 МРТ93% МСКТ46% УЗИ100% МРХПГ86% ЭРХПГ78% ВИД ЛУЧЕВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ КОЛИЧЕСТВО И ИХ КОЛИЧЕСТВО

12 УЗ - картина холедохолитиаза. В проекции расширенного общего желчного протока выявляется овоидное формы эхопозитивное образование, дающее слабую акустическую тень. УЗИ

13 ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ – 98,3% ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ УЗИ в выявлении причин механической желтухи ОБЩАЯ - 87,7% ОПУХОЛЯХ – 63,9% ОБЩАЯ СПЕЦИФИЧНОСТЬ – 85,4% Трудностями интерпретации УЗИ в 12,3% наблюдениях явились небольшие патологические образования (камни, опухоли), расположенные в терминальном отделе ОЖП. Трудностями интерпретации УЗИ в 12,3% наблюдениях явились небольшие патологические образования (камни, опухоли), расположенные в терминальном отделе ОЖП.

14 Выполнена 113 пациентам. У 13 (5,26%) пациентов с индуративным и острым панкреатитом были получены ложноположительные результаты. Чувствительность МСКТ с болюсным контрастированием в группе больных с эктраорганным сдавлением желчных протоков (опухоли головки поджелудочной железы, печени, желчных протоков и желчного пузыря) составила - 97,7%. МСКТ У 19 (7,69%) не диагностирован холангиолитиаз, обусловленный холестериновыми камнями.

15 Выполнены 229 больным. МРТ и МРХПГ Обычные аксиальные изображения служили исходными для выполнения у 211 пациентов МРХПГ. Общее время получения МР изображений составило приблизительно 30 минут. Метод позволил у 201 (81,38%) пациента определить уровень, протяженность и причину обтурации протоковой системы. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ МРХПГ - 93,1%

16 Выполнена 192 больным. ЭРХПГ 157 пациентам проводили миниинвазивные хирургические пособия - ННД, ПСТ, билиарное стентирование. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ЭРХПГ - 89,3%

17 ОСЛОЖНЕНИЯ При ЭРХПГ в 3,9% наблюдений развились осложнения (панкреатит, панкреонекроз, холангит, холангиогенные абсцессы печени).

18 АЛГОРИТМ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ПРИЧИН МЖ УЗИМСКТМРХПГЭХПГЭХПГ+ПСТ Холедохолитиаз Рак головки ПЖ Рак желчного протока Стриктура желчного протока и другие причины сдавления Рак БСДК

19 ТРИ ОСНОВНЫХ ЭТАПА ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ I ЭТАП – УЗИ. При выявлении холедохолитиаза производили извлечение камня эндоскопическим методом. II ЭТАП- ЭРХПГ ( в зависимости от полученных при УЗИ результатах и конкретных задач), как лечебную процедуру. На втором этапе также определяли резектабельность опухоли методом МСКТ, уточняли причины сужения ОЖП. II ЭТАП - ЭРХПГ ( в зависимости от полученных при УЗИ результатах и конкретных задач), как лечебную процедуру. На втором этапе также определяли резектабельность опухоли методом МСКТ, уточняли причины сужения ОЖП. III ЭТАП- МРХПГ или МСКТ. На этом этапе методом МРХПГ обнаруживали не выявленный ранее холедохолитиаз, методом МСКТ определяли резектабельность опухоли протока и уточняли причину сдавления протока извне. III ЭТАП - МРХПГ или МСКТ. На этом этапе методом МРХПГ обнаруживали не выявленный ранее холедохолитиаз, методом МСКТ определяли резектабельность опухоли протока и уточняли причину сдавления протока извне. В 5% возникала необходимость проведения третьего этапа диагностики, при котором выбор метода определялся конкретной задачей.

20 Послеоперационная летальность пациентов с неопухолевой желтухой составила 10,4 %, с опухолевой этиологией желтухи 38%. I ЭТАП – декомпрессия желчевыводящих путей с применением миниинвазивных технологий (эндоскопических, чрескожных,). II ЭТАП – окончательный, выполнение радикальных и паллиативных традиционных хирургических вмешательств. ЛЕЧЕНИЕ Ретроспективный анализ (за 10 лет):

21 МЕТОДЫ ДЕКОМПРЕССИИ I ЭТАП

22 РАДИКАЛЬНЫЕ И ПАЛЛИАТИВНЫЕ ТРАДИЦИОННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ II этап

23 68% ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕМЕТОДЫ ПУНКЦИОННЫЕМЕТОДЫ 24% 8% ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕМЕТОДЫ I ЭТАП – ДЕКОМПРЕССИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКОВ

24 Вид операции абс.% I.Эндоскопические методы РХПГ с временным ретроградным назобилиарным дренированием РХПГ с временным ретроградным назобилиарным дренированием6623,4 РХПГ с эндоскопической дозированной папиллосфинктеротомией 4716,67 РХПГ со стентированием 217,45 РХПГ с механической литэкстракцией 5820,57 Число больных I ЭТАП – ДЕКОМПРЕССИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКОВ

25 II. Пункционные методы Наружная холецистостомия под контролем УЗИ Наружная холецистостомия под контролем УЗИ4114,54 Чрескожная чреспеченочная антероградная холангиостомия (ЧЧХС) под контролем УЗИ и рентгено-ЭОП (электронно-оптического преобразователя на рентгеноэндоваскулярном комплексе "Integris V-3000") со стентовым эндопротезированием 2910,28 III. Лапароскопические методы Лапароскопическая холецистостомия с дренированием брюшной полости и сальниковой сумки Лапароскопическая холецистостомия с дренированием брюшной полости и сальниковой сумки144,96 Лапароскопическая холецистэктомия с наружным дренированием общего желчного протока Лапароскопическая холецистэктомия с наружным дренированием общего желчного протока62,13 Всего I ЭТАП – ДЕКОМПРЕССИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКОВ

26 РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПАЛЛИАТИВНЫЕОПЕРАЦИИ 24% 66 % II ЭТАП – РАДИКАЛЬНЫЕ И ПАЛЛИАТИВНЫЕ ТРАДИЦИОННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

27 Характер операции Число больных абс.% I. Радикальные оперативные вмешательства при холелитиазе Лапароскопическая холецистэтомия после ПСТ, холелитоэкстракции 6328,64 Традиционная холецистэктомия, холедохолитотомия, наружняя холедохостомия (по Керу, Вишневскому, Холстеду) 177,72 Традиционная холецистэктомия, супрадуоденальная холедоходуоденостомия (по Юрашу) 2712,27 II. Радикальные оперативные вмешательства при опухолевых и неопухолевых заболеваниях желчевыводящих протоков Резекция общего желчного протока с формирорванием гепатикоэнтероанастамоза 31,36 Панкреатодуоденальная резекция Панкреатодуоденальная резекция41,82 Рассечение стриктуры общего желчного протока с формированием холедохоеюноанастомоза 2310,45 II этап – радикальные и паллиативные традиционные хирургические операции

28 III. Радикальные оперативные вмешательства при прочих болезнях панкреатобилиарной зоны III. Радикальные оперативные вмешательства при прочих болезнях панкреатобилиарной зоны Панкреатодуоденальная резекция 146,36 Продольная панкреатоеюностомия с холедоходуоденостомией (по Юрашу) 20,91 Цистодуодено-, цистоеюностомия на выключенной петле (по Ру) 135,91 Расширенная холецистэктомия с резекцией IV сегмента печени 20,91 IY. Паллиативные операции Холецистоеюностомия с энтеро-энтероанастомозом (по Монастырскому-Шалимову) Холецистоеюностомия с энтеро-энтероанастомозом (по Монастырскому-Шалимову)177,73 Холедохоеюностомия с энтеро-энтероанастомозом (по Герцену-Ру) 125,46 Холецистоеюно-, гастроеюностомия с энтеро-энтероанастомозом Холецистоеюно-, гастроеюностомия с энтеро-энтероанастомозом146,36 Диагностические лапароскопии (удаление асцита, биопсия тканей) Диагностические лапароскопии (удаление асцита, биопсия тканей)94,1 Всего II этап – радикальные и паллиативные традиционные хирургические операции

29 Характер послеоперационных осложнений Число осложнений Число летальных исходов абс.%абс.% Несостоятельность панкреатоеюно-, билиодигистивных анастамозов, желчеистечение, панкреатические свищи 72,8310,4 Ранний острый послеоперационный панкреатит Ранний острый послеоперационный панкреатит208,110,4 Внутрибрюшное кровотечение (аррозивное) 31,2110,4 Острые язвы ЖКТ, осложненные кровотечением 249,72 Послеоперационные осложнения и причины летальных исходов больных с механической желтухой.

30 Характер послеоперационных осложнений Число осложнений Число летальных исходов абс.%абс.% Прогрессирование печеночно- почечной недостаточности и геморрагических расстройств 135,2620,81 Билиарный сепсис 62,4320,81 Гемобилия10,4 Нагноение послеоперационной раны 2811,34 Пневмония72,83 Острый инфаркт миокарда 20,81 Всего11144,9372,82 Послеоперационные осложнения и причины летальных исходов больных с механической желтухой.

31 Используемый алгоритм является системой поэтапных мероприятий лечебно-диагностической помощи больным с механической желтухой, позволяющий установить диагноз в кратчайшие сроки и вместе с тем провести вмешательства, направленные на декомпрессию желчевыводящих путей в первые дни от начала госпитализации. ВЫВОДЫ I

32 Двухэтапный метод лечения синдрома механической желтухи, осложняющей течение доброкачественных и злокачественных заболеваний билиарнопанкреатодуоденальной зоны (первый этап – декомпрессия желчных протоков, второй этап – выполнение радикальных и паллиативных традиционных хирургических вмешательств), позволил уменьшить количество послеоперационных осложнений на 17%, а летальность снизить до 2,8%. ВЫВОДЫ II

33 И В ЗАКЛЮЧЕНИЕ… МЫ ДАЛЕКИ ОТ МЫСЛИ …. МЫ ДАЛЕКИ ОТ МЫСЛИ …. НЕ ПРЕТЕНДУЕМ НА …. НЕ ПРЕТЕНДУЕМ НА …. НО НАДЕЕМСЯ …. НО НАДЕЕМСЯ ….

34 БЛАГОДАРИМ ВАС ЗА ВНИМАНИЕ И ТЕРПЕНИЕ!