Комплексная оценка удовлетворенности застрахованных граждан доступностью и качеством медицинской помощи Новикова Н.М. СМО ЗАО «МАКС-М»

2 ОДНОЙ ИЗ ОСНОВНХ ЗАДАЧ (ФУНКЦИИ) СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ (СМО) ЯВЛЯЕТСЯ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ЗАЩИТА ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ОМС). ОТДЕЛЬНЫЕ ЭТАПЫ (МЕХАНИЗМЫ) ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН: ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ПОЛИСАМИ ОМС; ИНФОРМИРОВАНИЕ ГРАЖДАН ОБ ИХ ПРАВАХ И ОБЯЗАННОСТЯХ В СИСТЕМЕ ОМС; КОНТРОЛЬ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ; ИЗУЧЕНИЕ И УЧЕТ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН ДОСТУПНОСТЬЮ И КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ; ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МАТЕРИАЛОВ, ПОЛУЧЕННЫХ НА ЭТАПАХ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЭТИХ МЕРОПРИЯТИЙ В ЦЕЛЯХ ПОВЫШЕНИЯ ДОСТУПНОСТИ И УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН. ПРАВО РЕАЛИЗАЦИИ НАЗВАННЫХ ФУНКЦИЙ СМО ЗАКРЕПЛЕНО НЫНЕ ДЕЙСТВУЮЩИМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ, НОРМАТИВНОЙ БАЗОЙ, А ТАКЖЕ ПРЕДУСМОТРЕНО ПРОЕКТОМ ОБСУЖДАЕМОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА «ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ»

3 Основная задача СМО Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» от Постановление СМ РФ от г «Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС» Проведение ОМС путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с тер. программой ОМС и договорами ОМС, осуществление контроля за объемом и качеством медицинских услуг Проект Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» Осуществление деятельности в системе ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание медицинской помощи по ОМС

4 Права и обязанности СМО ФЗ от г., статья 15 с момента заключения договора выдавать страховые полисы; свободно выбирать медицинское учреждение для оказания медицинской помощи по договорам медицинского страхования; заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи по ОМС; контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи; защищать интересы застрахованных; предъявлять в судебном порядке иск к медицинскому учреждению или работнику за причиненный вред застрахованному; принимать участие в определении тарифов; осуществлять деятельность на некоммерческой основе; Проект закона, статья 15(1) Осуществлять полномочия страховщика: принимать заявления о выборе СМО; регистрировать граждан в качестве застрахованных; выдавать полис ОМС; предоставлять застрахованным информацию о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи, о правах граждан на выбор СМО, медицинской организации, получение полиса, а также обязанностях застрахованных лиц; заключать договор с ТФОМС о финансовом обеспечении ОМС; заключать с мед. организациями договоры на оказание медицинской помощи и не в праве отказать в заключении договора медицинской организации, выбранной застрахованным; собирать и обрабатывать сведения персонифицированного учета;

5 Права и обязанности СМО ФЗ от г., статья 15 Проект закона, статья 15(2) получать от медицинской организаций сведения для контроля медицинской помощи; осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; оплачивать медицинскую помощь в соответствии с договором; изучать удовлетворенность застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи; осуществлять работу с обращениями граждан; возмещать ущерб, причиненный застрахованному лицу в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением СМО обязанностей по организации медицинской помощи по ОМС;

6 Права и обязанности СМО Проект закона, статья 15(2) участвовать в согласовании тарифов; принимать участие в формировании территориальных программ; предъявлять застрахованному иск о возмещении расходов в случае нарушения предписанного ему медицинского режима ФЗ от г., статья 15

7 Источники права СМО по оценке деятельности медицинских организаций до 2011 г. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от Закон РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» от Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (раздел 6) Постановление СМ РФ от г «Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС» Договоры обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан после 2011 г. Проект Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» (ст.15) Закон РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» от Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (раздел 6) Постановление СМ РФ от г «Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС» Договоры о финансовом обеспечении ОМС и на оказание медицинской помощи по ОМС

8 Этапы вневедомственного контроля (управления) качеством медицинской помощи и защита прав застрахованных граждан Контроль (управление) СМО качеством мед.помощи Мониторинг: выполнения объемов мед. помощи результатов МЭК, МЭЭ, ЭКМП данных опроса населения обращений в СМО, КДЦ Анализ результатов мониторинга в разрезе ЛПУ и муниципальных образований Информирование субъектов ОМС, администрации м.о., общественные организации по результатам мониторинга, проведение «круглых столов» Планирование и принятие управленческих решений по обеспечению прав граждан на доступную и качественную мед.помощь Контроль запланированных мероприятий, мониторинг результатов Реализация решений: дооснащение ЛПУ (РФПМ) методическая помощь врачам ЛПУ совершенствование методов оплаты и контроля с учетом мотивации мед.работников в повышении качества мед.услуг активизация деятельности СМО Информирование застрахованных граждан 4

9 Критерии доступности и качества медицинской помощи (программа госгарантий) удовлетворенность населения медицинской помощью; число лиц, страдающих социально значимыми болезнями, с установленным впервые в жизни диагнозом; число лиц, в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами; смертность населения; смертность населения в трудоспособном возрасте; смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний; смертность населения от онкологических заболеваний; смертность населения от внешних причин; смертность населения в результате дорожно-транспортных происшествий; материнская смертность; младенческая смертность; доступность медицинской помощи на основе оценки реализации нормативов объема медицинской помощи по видам в соответствии с Программой, а также установленных территориальной программой сроков ожидания гражданами медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке; эффективность использования ресурсов здравоохранения (кадровых, материально-технических, финансовых и других).

10 Оценочные показатели деятельности медицинских организаций (по данным СМО) Показатели медико-экономической эффективности – по результатам анализа: - выполнения муниципального заказа; - результатов вневедомственного контроля объемов и качества лечения Показатели медико-социальной эффективности – по результатам анализа: - письменных и устных обращений граждан; - данных анкетирования застрахованных

11 Индикаторы медико-экономической эффективности Объем медицинской помощи в расчете на одного застрахованного: - стационарная медицинская помощь, койко-дни в % к плану; - амбулаторно-поликлиническая помощь, посещения в % к плану; - дневные стационары всех типов, койко-дни в % к плану. Средняя продолжительность пребывания пациента на койке в % от плана. Процент от суммы счетов, не принятых к оплате по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП от представленных

12 Мониторинг показателей медико- экономической эффективности

13 Мониторинг выполнения плановых объемов по стационарной помощи за 2009 год

14 Индикаторы медико-социальной эффективности Наличие обоснованных жалоб на 1000 застрахованного населения на территории муниципального образования Доля граждан неудовлетворенных оказанием стационарной помощи в % от числа опрошенных Доля граждан неудовлетворенных оказанием амбулаторно-поликлинической помощью в % Доля граждан, оплачивающих медицинскую помощь в ЛПУ по месту жительства Доля услуг, оплаченных через кассу ЛПУ Сроки ожидания госпитализации Сроки ожидания амбулаторного приема Сроки ожидания оказания консультативно- диагностических услуг Информированность застрахованных граждан

15 Для анкетирования используется анонимная анкета, состоящая из следующих разделов: – Сведения о респонденте (пол, возраст, социальный статус, частота посещения ЛПУ) – Общая оценка КМП по месту жительства (1 вопрос) – Оценка амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (5 вопросов) – Оценка стационарной медицинской помощи (5 вопросов) – Платные медицинские услуги (4 вопроса) – Информированность населения о программе ОМС (2 вопроса) Анкетирование проводится в Территориальном отделе ЗАО «МАКС-М» или на предприятиях при выдаче или обмене полиса ОМС. Анкетирование проводится на постоянной основе. Обработка результатов осуществляется не реже 1 раза в квартал. Статистическая обработка результатов анкетирования осуществляется с использованием программы MS Office Excel. Результаты статистической обработки группируются по муниципальным образованиям и в целом по Московской области и готовятся для презентации в программе MS Office PowerPoint. Технология анкетирования населения

16

17 Люберецкий район Московская область

18 Консультативно-диспетчерский центр В 2008 году в ЗАО «МАКС-М» создан Консультативно-диспетчерский центр (КДЦ), на базе которого действует бесплатный телефон «горячей линии». Основными задачами КДЦ являются: – проведение информационно-консультативной работы среди населения и медицинских работников ЛПУ на страховых территориях ЗАО «МАКС-М» с целью разъяснения им прав застрахованных граждан на получение бесплатной качественной медицинской помощи, в соответствии с Территориальной программой ОМС; – защита прав застрахованных граждан; – повышение информированности населения о программе ОМС. Все обращения граждан по телефону «горячей линии» рассматриваются безотлагательно в режиме «on line» и заносятся в базу данных (БД) для последующей статистической обработки. В БД формируется Карта учета на каждое обращение. После статистической обработки информации накопленной в БД ежемесячно готовится Информационная справка по каждому Муниципальному образованию, которая включает результаты статистической обработки обращений, поступивших в КДЦ, и наиболее показательные Карты учета обращений.

19

20

21 Весовой коэффициент и диапазон показателей деятельности учреждений здравоохранения муниципальных образований Стационарная медицинская помощь, койко- дни в % к плану Кол-во начисляемы х баллов Амбулаторно- поликлиническая помощь, посещения в % к плану Кол-во начисляемых баллов Дневные стационары всех типов, койко-дни в % к плану Кол-во начисляемых баллов Средняя продолжител ьность пребывания пациента на койке в % от плана Кол-во начисляемых баллов и >125 и 125 и 125 и

22 Весовой коэффициент и диапазон показателей деятельности учреждений здравоохранения муниципальных образований * % счетов- реестров не принятых к оплате по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП от представленны х Кол-во начисляемы х баллов Наличие обоснованных жалоб на застрахованных в муниципальном образовании Кол-во начисляемых баллов Доля граждан неудовлетво ренных оказанием стационарно й помощи Кол-во начисляемы х баллов Доля граждан неудовлетво ренных оказанием амбулаторно й помощи Кол-во начисляемы х баллов 0-0,551,31-1,20минус 5> ,6-1,040,97 – 0,46минус ,1-1,630,33-0,26минус ,7-2,320,25-0,22минус ,4-3,010,20-0,11минус ,1-4,00 > 4,0минус1

23 Методика индикативной оценки показателей Все показатели распределяются на 5 групп оценки: высокая – 5, выше среднего – 4, средняя- 3, ниже средней – 2, низкая – 1 с учетом среднего стандартного отклонения от показателя в своей подгруппе или с учетом планового норматива объема медицинской помощи, предусмотренного Планом-заданием или квартальным протоколом стоимости. За значительное отставание от среднерасчетных показателей введены показатели (0), (-1). Полученные показатели суммируются, в итоге получается интегральный показатель качества для всего лечебного учреждения или муниципального образования Расчет показателей производится ежеквартально и представляется руководителям органов управления здравоохранением муниципальных образований, медицинских организаций для принятия управленческих решений. Ранжирование индикаторов позволяет оценить тенденцию в качестве работы медицинской организации или системы здравоохранения муниципального образования