д.м.н. Ларева Наталья Викторовна г. Чита, 25 мая 2012 г. ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия

различные по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острые инфекционные (преимущественно бактериальные) заболевания, характеризующиеся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутральвеолярной экссудацией, выявляемым при физическом и рентгенологическом исследовании, а также выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией Рекомендации РРО, 2010

Внебольничная пневмония Нозокомиальная пневмония Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи 1.Типичная (у лиц без ИД): бактериальная вирусная грибковая микобактериальная паразитарная 2. У лиц с дефектами иммунитета: СПИД прочие ИД 3. Аспирационная пневмония / абсцесс легкого 1.Собственно НП 2. Вентиляторассоци- ированная П 3. НП у лиц с нарушениями иммунитета: у реципиентов донорских органов у лиц, получающих цитостатики 1. П у обитателей домов престарелых 2. Прочие категории пациентов: АБТ в предш. 3 мес госпитализация более 2-х суток в течение предш. 90 дней пребывание в учр-ях длительного ухода хр. диализ в течение более 30 суток обработка ран в домашних условиях ИД состояния / заболевания

острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации) и сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы Рекомендации РРО, 2010

Ежегодная заболеваемость внебольничными инфекциями нижних дыхательных путей колеблется от 80 до 400, что зависит от исследуемой популяции Ежегодно в США диагностируется около 4 млн случаев внебольничной пневмонии (20% пациентов госпитализируются) По данным официальной статистики, в РФ в год заболеваемость внебольничной пневмонией составляет 3,9. Согласно расчетам экспертов РРО, заболеваемость достигает 14-15, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек В 2003 г. в РФ умерли человек (31:100 тыс); при этом анализ данных в отдельных регионах свидетельствует, что наиболее высокая смертность от ВП регистрируется у мужчин трудоспособного возраста Рекомендации РРО, 2010

аспирация секрета ротоглотки (Streptococcus pneumoniae) вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы (например, Legionella spp.) гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки Рекомендации РРО, 2010

аэродинамическая фильтрация разветвление бронхов кашель и чихание колебательные движения ресничек мерцательного эпителия слизистой бронхов антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов

КритерииДиагноз ОпределенныйНеточный/ Неопределенный Маловероятный Рентгенологи- ческие признаки +-- Острое лихорадка в дебюте (более 38 о С) Любые два критерия +- Кашель с мокротой ++ Физикальные признаки ++ Лейкоцитоз более 10х10 9 /л и/или палочкоядерный сдвиг более 10% +/- Рекомендации РРО, 2010

В настоящее время выделяют две степени тяжести: ×тяжелая пневмония ×нетяжелая пневмония

Особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии СЕПСИСОДН Проф. Синопальников А.И., устная презентация на Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, 2010

Клинические: ×ОДН – частота дыхания более 30 в минуту, насыщение крови кислородом менее 90% ×гипотензия – САД менее 90 мм рт ст, ДАД менее 60 мм рт ст ×Двух- или многодолевое поражение ×Нарушение сознания ×Внелегочный очаг инфекции (менингит, абсцесс головного мозга и др.) Лабораторные: ×лейкопения менее 4х10 9 /л ×гипоксемия (РаО 2 менее 60 мм рт ст или SaO 2 < 90%) ×гемоглобин < 100 г/л, гематокрит < 30% ×ОПН (анурия, креатинин крови более 176 мкмоль/л, мочевина 20 ммоль/л и более) ВП расценивается как тяжелая при наличии хотя бы одного критерия

выделение группы больных с неблагоприятным прогнозом помощь в выборе места лечения больного (необходимость госпитализации, в т.ч. в отделение реанимации) обоснование для проведения интенсивной гемодинамической и респираторной поддержки снижение затрат на лечение больных унификация подходов при проведении клинических исследований Презентация на Российском Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, 2010

Характеристика пациентовКоличество баллов Демографические данные ВозрастВозраст (в годах) Данные физикального обследования Нарушение сознания+20 ЧСС 125 в мин+10 Частота дыхания 30 в мин+20 Систолическое АД < 90 мм рт.ст.+20 Температура 10,7 ммоль/л+20 Натрий в сыворотке < Глюкоза в сыворотке > 13,9 ммоль/л+10 рО 2 < 60 мм рт.ст. или SaO 2 < 90%+10 Плевральный выпот+10 Fine et al., 1997

Fine et al., 1997 Стационар29.2> 130V Стационар IV Стационар III Амбулаторно0.6< 70II Амбулаторно0.1*I Место лечения Летальность (%) Баллы Классы риска

Основным ограничением PSI является непропорциональный «вклад» возраста пациента в итоговую балльную оценку прогноза ВП (исключает возможность использования у лиц молодого/ среднего возраста)

C – confusion нарушения сознания U – urea азот мочевины > 7 ммоль/л R – respiratory rate частота дыхания 30/мин B – blood pressure артериальное давление: систолическое < 90 мм рт ст и/или диастолическое 60 мм рт ст 0 баллов – амбулаторное лечение 1-2 балла – наблюдение в стационаре 3-4 балла – неотложная госпитализация в ОРИТ

Симптомы и признаки: Нарушение сознания (С) ЧД 30 в минуту (R) САД < 90 мм рт ст, ДАД < 60 мм рт ст (В) Возраст 65 лет (65) I группа (летальность 1,2%) II группа (летальность 8,2%) III группа (летальность 31%) Амбулаторное лечение Наблюдение и оценка в стационаре Неотложная госпитализация 0 баллов1-2 балла3-4 балла

«…определение места лечения пациента с ВП остается «искусством медицины», которое не способен подменить ни один из имеющихся алгоритмов оценки прогноза заболевания…» на дому в стационаре ATS, 2001

Особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии СЕПСИСОДН ПНЕВМОНИЯ + СЕПСИС ???

Сепсис Дыхательная недостаточность Гнойные осложнения (плеврит, эмпиема и пр.)

Неспецифический синдром, характеризующийся развитием тотальной воспалительной реактивности клеток крови, эндотелия и периваскулярных пространств

Лихорадка Выход нейтрофилов в циркуляцию из депо Усиление лейкоцитопоэза Гиперпродукция белков острой фазы Появление в системном кровотоке значительного количества провоспалительных, а затем и противовоспалительных медиаторов Морфо-функциональная перестройка в органах на дистанции от первичного очага

Лихорадка выше 38 о С или меньше 36оС ЧСС более 90 ударов в минуту Частота дыхания более 20 вдохов в минуту или РаСО 2 на уровне менее 32 мм рт ст Количество лейкоцитов в крови более в 1 мкл или менее 4000 в 1 мкл, или количество юных форм более 10% Наличие 2 и более показателей указывает на наличие SIRS Вone R.C., JAMA, 1992; 268 : Dellinger R.P. et al., Int Care Med 2008; 34(1):17-60

Сепсис: очаг инфекции 2 и более критерия SIRS Тяжелый сепсис: сепсис гипоперфузия органная дисфункция Септический шок: сепсис гипотензия, несмотря на адекватное восполнение ОЦК + гипоперфузия Вone R.C., JAMA, 1992; 268 :

Dellinger R.P. et al., Int Care Med 2008; 34(1):17-60

В результате анализа 780 пациентов с ВП установлено: ×частота ВП с SIRS – 13,7% ×частота пневмонии с SIRS+ОД – 9,0% ×частота ВП с SIRS+ОД+шок – 3,7% В структуре органной дисфункции преобладает дыхательная недостаточность, часто в сочетании с церебральной и почечной Руднов В.А. и соавт., Уральский МЖ, 2007, 7

Адекватный выбор места лечения Адекватная оценка прогноза осложнений Адекватная оценка тяжести пневмонии Успешное лечение, улучшение прогноза

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!