«Группа риска послеоперационных коагуляционных осложнений среди больных с коксартрозами». А.П. Цибулькин, Н.Ю. Добровольская. Кафедра клинической лабораторной диагностики КГМА ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздравсоцразвития России (г.Чебоксары)

ФГБУ «ФЦТОЭ Минздравсоцразвития России г.Чебоксары» Увеличение средней продолжительности жизни людей в развитых странах приводит к увеличению числа лиц с «возрастной патологией», к которой относятся и изменения в крупных суставах, в том числе тазобедренных. Коксартро́з - деформирующий артроз тазобедренного сустава, занимает одно из первых мест среди дегенеративно- дистрофических заболеваний опорно- двигательного аппарата. Больные коксартрозом стремятся к избавлению от постоянных болей, восстановлению двигательной активности и трудоспособности. В связи с этим эндопротезирование крупных суставов, в том числе, тазобедренных, находит все более широкое применение в травматолого- ортопедических клиниках.

ФГБУ «ФЦТОЭ Минздравсоцразвития России г.Чебоксары» Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава стало рутинной операцией, широко применяемой как в России, так и в мире, значительно улучшающей качество жизни больных. Ежегодно в мире выполняется более 1,5 млн таких операций. Это вмешательство сопряжено с опасностью развития серьезных послеоперационных осложнений. Наибольшую угрозу представляют тромбоэмболические осложнения (ТЭО). - тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) -тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) Эндопротезиров ание ТГВ Проксимальный ТГВ ТЭЛА Смертельная ТЭЛА Тазобедренный сустав 42-57%18-36%4-10%0,2-5 % Коленный сустав41-85 %5-22%1,5-10%0,1-1,7% Даже при использовании всех возможных профилактических мер частота ТГВ составляет 5-15 %. ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ ТЭО БЕЗ МЕР ПРОФИЛАКТИКИ

ФГБУ «ФЦТОЭ Минздравсоцразвития России г.Чебоксары» Факторы риска, обусловленные особенностями операции (эндопротезироваия) -высокая травматичность операции, которая приводит к выделению огромного количества тканевого фактора, запускающего механизм свертывания -инициация процесса тромбообразования в бедренной вене продуктами распада клеток травмированной кости -длительная иммобилизация и постельный режим -использование цемента (метилметакрилат мономер)

ФГБУ «ФЦТОЭ Минздравсоцразвития России г.Чебоксары» Степень рискаФакторы риска Умеренная Возраст > 40 лет Варикозное расширение вен Прием эстрогенов и ЗГТ Пероральные контрацептивы Сердечная недостаточность (без застоя) Постельный режим инфекции Ожирение Дегидротация (полицитемия) Сахарный диабет Хронические неспецифические заболевания легких Высокая Возраст>70 лет Онкологические заболевания ТВГ и ТЭЛА в анамнезе Паралич нижних конечностей тромбофилии Инсульт, инфаркт миокарда Застойная сердечная недостаточность Факторы риска, обусловленные состоянием пациента

ФГБУ «ФЦТОЭ Минздравсоцразвития России г.Чебоксары» Рекомендуемые методы исследования гемостаза у пациентов с коксартрозами в дооперационном периоде. (согласно стандартам оказания высокотехнологичной медицинской помощи больным с коксартрозами Минздравсоцразвития России, 2005 г и литературным данным) -количество тромбоцитов -фибриноген по Клауссу -активированное частично тромбопластиновое время (АЧТВ) -протромбиновое время с расчетом МНО -тромбиновое время -растворимые фибринмономерные комплексы (РФМК) -Д-димеры

ФГБУ «ФЦТОЭ Минздравсоцразвития России г.Чебоксары» Цель исследования: - оценка исходного состояния гемостаза у пациентов с коксартрозами, поступающих на плановое тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. - определение среди пациентов группы высокого риска развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений Материал и методы исследования Исследование проводилось на базе ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздравсоцразвития России (г. Чебоксары). Обследовано 80 пациентов с коксартрозами различной этиологии в возрасте от 26 до 83 лет. В целях более полного и глубокого обследования был расширен диапазон методов исследования параметров гемостаза. Всем пациентам с коксартрозами при поступлении определялись следующие параметры гемостаза.

ФБГУ «ФЦТОЭ Минздравсоцразвития России г.Чебоксары» Тромбоцитарный гемостаз -Количество тромбоцитов (автоматический гематологический анализатор Sysmex XT-2000i) - Агрегация тромбоцитов индуцированная с АДФ, коллагеном, ристомицином, адреналином - Агрегация спонтанная - Фактор фон Виллебранда (лазерный анализатор агрегации тромбоцитов Биола)

ФБГУ «ФЦТОЭ Минздравсоцразвития России г.Чебоксары» Коагуляционный гемостаз (клоттинговый метод) - фибриноген по Клауссу - Активированное частично тромбопластиновое время (АЧТВ) -протромбиновое время (ПВ) с расчетом МНО - тромбиновое время - VIII, IX факторы свертывания крови (автоматический анализатор гемостаза ACL 9000 Instrumentation Laboratory)

ФГБУ «ФЦТОЭ Минздравсоцразвития России г.Чебоксары» Противосвертывающая система (амидолитический метод) -антитромбин III -протеин С Фибринолитическая система (амидолитический метод) -плазминоген -ингибитор плазмина (α-2 антиплазмин) -Д-димер (иммунотурбодиметрический метод) -РФМК (ортофенантролиновый метод) (автоматический анализатор гемостаза ACL 9000 Instrumentation Laboratory)

ФГБУ «ФЦТОЭ Минздравсоцразвития России г.Чебоксары» I группа Д-димер 255 нг/мл II группа Д-димер >255 нг/мл число пациентов (n)n=57n=23 среднее значение Д-димера, нг/мл 110±92434±78 Результаты и обсуждение Скрининг группы высокого риска развития тромбоэмболии проводили по определению уровня Д-димера при поступлении пациента в стационар (А.П. Момот, 2006 г) В ходе исследования были выделены две группы пациентов: 1.с нормальным исходным уровнем Д-димера (не более 255 нг/мл) 2.с повышенным исходным уровнем Д-димера (более 255 нг/мл). Вторая группа пациентов составила 28,7 %от числа обследованных.

ФГБУ «ФЦТОЭ Минздравсоцразвития России г.Чебоксары» I группа Д-димер 255 нг/мл II группа Д-димер >255 нг/мл Количество тромбоцитов255±79,8253±78,1 Агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ (светопропускание, %) 55,6±14,147,2±15,7 Агрегация тромбоцитов, индуцированная коллагеном (светопропускание, %) 54,2±17,943,1±21,2 Агрегация тромбоцитов, индуцированная адреналином (светопропускание, %) 47,4±18,245,5±19 Агрегация тромбоцитов, индуцированная Ристомицином (светопропускание, %) 65,1±1861,5±17,8 Агрегация тромбоцитов спонтанная (радиус агрегатов, отн. ед.) 1,9±1,11,8±0,98 Фактор фон Виллебранда, %99,4±26,2106,6±29,6 Вывод: Количество тромбоцитов, показатели спонтанной и индуцированной агрегации в обеих группах не имеют достоверных отличий. Среднее значение фактора фон Виллебранда во второй группе превышает соответствующий показатель в первой группе (р=0,26) Показатели тромбоцитарного гемостаза у исследуемых групп пациентов

ФГБУ «ФЦТОЭ Минздравсоцразвития России г.Чебоксары» Показатель I группа Д-димер 255 нг/мл II группа Д-димер >255 нг/мл Фибриноген, г/л 3,27±0,74,1±0,9 АЧТВ, сек 29,5±3,8529,0±4,6 Протромбиновое время, сек 11,3±0,7811,4±1 МНО 1,04±0,081,02±0,08 Тромбиновое время, сек 14,3±1,414,3±1,3 VIII фактор, % 66,5±21,491,8±25,7 IX фактор, %93±22,3102,3±25,7 Показатели АЧТВ, тромбинового и протромбинового времени в обеих группах не различаются. Фибриноген, VIII фактор достоверно выше в группе с исходно повышенным Д-димером (р

ФГБУ «ФЦТОЭ Минздравсоцразвития России г.Чебоксары» Показатель I группа Д-димер 255 нг/мл II группа Д-димер >255 нг/мл Антитромбин III, % 94,7±16,9106±11,8 Протеин С, % 97,1±19,5113,6±21,8 Плазминоген, % 92,2±14,592,9±13,8 α-2 антиплазмин, % 100,8±11,6103,8±14,7 РФМК, мг%10,3±5,714,2±5,4 Показатели противосвертывающей системы в группе риска находятся в пределах нормы, средние значения даже превышают соответствующие значения в первой группе. В группе риска имеется умеренная степень активации α-2 антиплазмина при отсутствии потребления плазминогена. Уровень РФМК достоверно выше в группе с исходно повышенным Д-димером (р=0,005) Показатели противосвертывающей и фибринолитической систем у исследуемых групп пациентов р

ФГБУ «ФЦТОЭ Минздравсоцразвития России г.Чебоксары» Выводы -целесообразно определять исходный уровень Д-димера у пациентов с коксартрозами для выявления группы риска развития послеоперационных коагуляционных осложнений. -пациенты с повышенным уровнем Д- димера имеют состояние исходной гиперкоагуляции с умеренной депрессией фибринолиза, без признаков потребления факторов противосвертывающей системы. - исходно повышенный уровень Д-димеров имеет 28,7 % поступающих пациентов. -в группе высокого риска целесообразно проводить расширенное исследование гемостаза, с определением факторов противосвертывающей и фибринолитических систем. На основании результатов проведенных исследований в ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздравсоцразвития России (г.Чебоксары) принято дополнение к стандарту проведения медикаментозной профилактики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) при хирургических вмешательствах. Согласно этому дополнению принято определять уровни Д-димера и антитромбина III всем пациентам с коксартрозами при поступлении в стационар и переводе из реанимационного отделения в профильное (протокол 5 заседания формулярной комиссии от )

Благодарю за внимание!